關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理問題的探討

● 申龍池

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)部管控方面存在的問題

近年來，隨著國(guó)民生活水平的不斷提升，人們對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的要求也越來越高。我們也發(fā)現(xiàn)如公立醫(yī)院這種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和醫(yī)療水平也在不斷提升。然而相對(duì)而言，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管控水平和醫(yī)療條件的發(fā)展還較為滯后，造成人們?cè)诳床∽稍兊倪^程中出現(xiàn)了各種各樣的問題。綜合來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制存在的問題主要分為以下幾個(gè)方面：

一是財(cái)務(wù)控制方面。采用會(huì)計(jì)集中核算的方式導(dǎo)致無(wú)法確保會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性和有效性。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般采用會(huì)計(jì)集中核算的方式，會(huì)計(jì)集中核算的方式雖然能夠確保會(huì)計(jì)核算過程的統(tǒng)一性和規(guī)范性，但是卻將會(huì)計(jì)人員和衛(wèi)生院的管理中心分割了開來，使會(huì)計(jì)人員無(wú)法參與到衛(wèi)生院的管理中去，這樣就會(huì)使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)控制流于形式。特別需要指出的是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的會(huì)計(jì)人員承擔(dān)了傳遞財(cái)務(wù)信息的作用，但是由于大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)計(jì)都是余戶人員兼職，無(wú)專業(yè)的財(cái)務(wù)知識(shí)，導(dǎo)致財(cái)務(wù)信息在傳遞的過程中失去了真實(shí)性和有效性，不能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決策者提供真實(shí)可靠的信息。

二是資產(chǎn)管理方面?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管控的一個(gè)重要方面就是對(duì)實(shí)物的管控，如何管理好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的存貨和固定資產(chǎn)是整個(gè)管控體系的重中之重。在實(shí)際操作過程中，我們發(fā)現(xiàn)，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)資產(chǎn)的實(shí)際領(lǐng)用情況和耗損情況的監(jiān)控的十分薄弱，沒有專門的人員對(duì)領(lǐng)用進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，會(huì)計(jì)人員只按照原始單據(jù)做賬，沒有建立嚴(yán)格的領(lǐng)用審批制度。此外，諸如衛(wèi)生材料等用品也沒有明確的出入庫(kù)登記，沒有按月將購(gòu)入金額結(jié)轉(zhuǎn)成本，從而使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決策者無(wú)法真實(shí)了解自身需要購(gòu)入哪些醫(yī)療用品，哪些東西是多余的，哪些東西是短缺的。

三是風(fēng)險(xiǎn)控制方面?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)是公共衛(wèi)生和基層醫(yī)療的最基本單元，國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療近年來投入了大量的財(cái)力支撐，然而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身卻沒有一套完整的資金使用計(jì)劃，沒有在嚴(yán)格的論證和有效的預(yù)算的前提下對(duì)資金的使用進(jìn)行全流程的管控。例如，在購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備、進(jìn)行場(chǎng)地建設(shè)和大額采購(gòu)的過程中就存在著相當(dāng)程度的隨意性，缺少什么就去買什么，什么急用就去買什么成為了基層醫(yī)療采購(gòu)過程中的一個(gè)比較普遍的現(xiàn)象。這樣就會(huì)造成很多醫(yī)療用品在急用的時(shí)候由于市場(chǎng)短缺買不到，并且也會(huì)造成嚴(yán)重的浪費(fèi)現(xiàn)象。

四是有效監(jiān)督方面。通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金使用的有效監(jiān)督可以大大降低資金使用存在的風(fēng)險(xiǎn)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)要想建立完善的內(nèi)部控制系統(tǒng)就必須要完善對(duì)資金的使用的監(jiān)督控制，這就需要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)招待費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、職工福利費(fèi)等指出的規(guī)范。目前，大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購(gòu)、工程建設(shè)、日常招待中都存在著一些費(fèi)用處理不合規(guī)的現(xiàn)象，給醫(yī)院的合規(guī)運(yùn)營(yíng)以及管理者的廉潔從埋下了極大隱患。

綜上所述，筆者認(rèn)為，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管控是其有效運(yùn)營(yíng)的一個(gè)非常重要的方面，其所存在的問題當(dāng)然不止于以上幾個(gè)方面，還有白條抵庫(kù)、往來款項(xiàng)長(zhǎng)期掛賬、坐收坐支現(xiàn)象嚴(yán)重等很多問題急需我們重視和解決。

二、問題成因分析

要想解決好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)部管控上存在的問題，就必須分析這些問題產(chǎn)生的原因，在多年從業(yè)的基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為主要有以下幾點(diǎn)原因?qū)е铝嘶鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)管控出現(xiàn)了以上問題。

一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事內(nèi)部管控人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)不高。筆者在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，大量基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的財(cái)務(wù)人員都并非專業(yè)財(cái)會(huì)出生，對(duì)財(cái)務(wù)知識(shí)缺乏系統(tǒng)的了解，而是由于醫(yī)護(hù)人員兼職。由于醫(yī)護(hù)人員在很大程度上還要從事醫(yī)療護(hù)理工作，所以也沒有時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)的財(cái)務(wù)學(xué)習(xí)，導(dǎo)致醫(yī)院在做賬的過程中存在不規(guī)范性問題。

二是決策者的重視不夠。大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決策者都認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是給患者提供醫(yī)療服務(wù)，他們沒有認(rèn)識(shí)到這種醫(yī)療服務(wù)是全流程的，如果沒有做好服務(wù)背后的管控，那么勢(shì)必會(huì)影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

三是培訓(xùn)和監(jiān)管力度不夠。在監(jiān)管方面，上級(jí)衛(wèi)生部門會(huì)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期檢查，但是主要偏重于醫(yī)療衛(wèi)生方面，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管控體系的檢查基本沒有。這也就必然會(huì)造成，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)內(nèi)部管控重視程度低的現(xiàn)象。筆者發(fā)現(xiàn)，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未對(duì)從事內(nèi)部管控的人員給與專業(yè)培訓(xùn)，使得這些人員在工作中意識(shí)不到自己存在的問題，將錯(cuò)誤一直進(jìn)行到底。

此外，沒有有效的內(nèi)部管控制度設(shè)計(jì)也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管控存在問題的一個(gè)很大原因。

三、完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的對(duì)策

要完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制就必須要從頂層設(shè)計(jì)到基層執(zhí)行，建立起一套卓有成效的管控體系，形成覆蓋管控全流程的制度體系，具體而言可以分為以下幾個(gè)方面：

一是加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的管控培訓(xùn)力度。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員兼職管控人員的現(xiàn)狀，必須要加強(qiáng)管理知識(shí)和財(cái)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)力度，建立培訓(xùn)制度，并將培訓(xùn)納入日常工作計(jì)劃中，邀請(qǐng)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)局、核算中心的專業(yè)會(huì)計(jì)和管理人員針對(duì)出入庫(kù)、報(bào)賬和資產(chǎn)管理等進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，并定期對(duì)從事內(nèi)部管理的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行會(huì)計(jì)和管理知識(shí)考核。

二是加強(qiáng)制度先行，健全內(nèi)部控制制度。要建立起“三重一大”議事規(guī)則，凡是涉及到重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的事情就必須要集體討論，并報(bào)主管部門審批，重大的指出要建立健全臺(tái)賬。采購(gòu)支出達(dá)到采購(gòu)控制金額的要制定政府采購(gòu)控制制度，使其依照政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定辦理政府采購(gòu)備案手續(xù)，并按照備案批示的流程進(jìn)行采購(gòu)。

三是完善預(yù)算制度。要將預(yù)算管理納入年度考核的目標(biāo)，每年根據(jù)實(shí)際情況制定下年度的預(yù)算安排。在編制預(yù)算時(shí)，要嚴(yán)格以下年度的工作安排為依據(jù)，要以收定支，對(duì)于上級(jí)部門撥入的專項(xiàng)款項(xiàng)不能納入日常公務(wù)的預(yù)算中，也不得用于職工福利和工資預(yù)算。在日常工作中，要將預(yù)算和各部門支出進(jìn)行比對(duì)，保證預(yù)算的執(zhí)行力。對(duì)于大型的采購(gòu)和工程建設(shè)，不僅要有預(yù)算，還要再預(yù)算的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的論證，對(duì)工程的預(yù)決算和工程的驗(yàn)收進(jìn)行可行性分析。

四是健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制。要及時(shí)對(duì)內(nèi)部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管控存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行追蹤，在加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理的同時(shí)，自覺接受外部審計(jì)部門的監(jiān)督，抽點(diǎn)各醫(yī)療單位的專業(yè)醫(yī)療財(cái)務(wù)審計(jì)人員，每年對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面內(nèi)部審計(jì)，以達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)控制的目的。

綜上所述，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制就必須要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的管控培訓(xùn)力度，要加強(qiáng)制度先行健全內(nèi)部控制制度，要完善預(yù)算制度，健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制。