常軼 中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司黑龍江分公司

立足于反保險(xiǎn)欺詐視角下，研究意外險(xiǎn)改良思路，有利于規(guī)范意外險(xiǎn)經(jīng)營行為、堵塞經(jīng)營漏洞，有利于提高經(jīng)營能力，避免淪為詐騙者圖財(cái)害命的工具，有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在參與社會治理的積極作用。

一、三大風(fēng)險(xiǎn)：社會、聲譽(yù)、財(cái)務(wù)

工具均具有積極作用和消極作用兩面性，作為集散風(fēng)險(xiǎn)工具的商業(yè)保險(xiǎn)也不例外。保險(xiǎn)的積極作用表現(xiàn)在有效地幫助保險(xiǎn)消費(fèi)者實(shí)現(xiàn)預(yù)防和分散的功能；消極作用表現(xiàn)在詐騙者以保險(xiǎn)為詐騙工具或者道具，故意制造出貌似正常風(fēng)險(xiǎn)事故的事故，平添了社會上他人生命或者財(cái)產(chǎn)損失。

本文從保險(xiǎn)欺詐的視角出發(fā)，梳理出意外險(xiǎn)消極作用的三大風(fēng)險(xiǎn)：

（一）社會風(fēng)險(xiǎn)

在保險(xiǎn)詐騙體系中，所有的保險(xiǎn)欺詐終極目的都是為了圖財(cái)，意外險(xiǎn)詐騙獨(dú)樹一幟的手段侵犯具有特定關(guān)系人的生命權(quán)。按照被侵犯人身體狀況來劃分，分為侵犯健康人生命權(quán)和罹患嚴(yán)重疾病人生命權(quán)。前者典型案件，例如江蘇常州、安徽宣城、天津殺妻騙保案件；后者典型案件，例如安徽靈璧、遼寧葫蘆島利用罹患絕癥病人偽造車禍的騙保案件。從保險(xiǎn)詐騙對社會危害性輕重程度，意外險(xiǎn)詐騙案件危害程度最大，最需要規(guī)范經(jīng)營。

（二）聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)

在意外險(xiǎn)銷售渠道體系中，除了保險(xiǎn)公司直營之外，常見的中介銷售渠道有以下幾種：一是窗口單位。例如，在車站、景點(diǎn)、機(jī)票代理店等服務(wù)于交通窗口單位的乘客、游客銷售的極短期的意外險(xiǎn)。該渠道銷售的意外險(xiǎn)產(chǎn)品，保費(fèi)低廉、保額不高，目前尚未發(fā)現(xiàn)該渠道銷售的意外險(xiǎn)發(fā)生保險(xiǎn)欺詐案件。二是專業(yè)中介。冠名為保險(xiǎn)專業(yè)代理或者保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)的專業(yè)中介機(jī)構(gòu)來銷售，一般是通過線下面對面銷售意外險(xiǎn)產(chǎn)品。在實(shí)務(wù)中，發(fā)現(xiàn)此渠道銷售的意外險(xiǎn)詐騙案件也不多見。三是網(wǎng)上銷售。即指保險(xiǎn)公司或者保險(xiǎn)專業(yè)中介通過網(wǎng)上銷售的意外險(xiǎn)產(chǎn)品。從實(shí)務(wù)中，發(fā)現(xiàn)此渠道銷售的意外險(xiǎn)，發(fā)生保險(xiǎn)欺詐案件往往多數(shù)。透過林林總總的保險(xiǎn)欺詐案件，暴露出詐騙者貪婪殘忍面的同時(shí)，映射出保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)營存在亟待彌補(bǔ)的漏洞，也給保險(xiǎn)行業(yè)帶來聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

與其他的保險(xiǎn)詐騙一樣，意外險(xiǎn)詐騙給具體經(jīng)營機(jī)構(gòu)也帶來了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。公開資料顯示，保險(xiǎn)行業(yè)意外險(xiǎn)經(jīng)營多年呈現(xiàn)虧損狀態(tài)，造成如此局面，固然有銷售環(huán)節(jié)高傭金因素，保險(xiǎn)詐騙因素不容忽視。例如，在上述江蘇常州詐騙案件中，涉及的意外險(xiǎn)保費(fèi)接近2000元（不含傭金）、保險(xiǎn)公司賠付300萬元；遼寧葫蘆島詐騙（未遂）中，涉及的意外險(xiǎn)保費(fèi)5.3萬元、保險(xiǎn)金額500余萬元。當(dāng)然，具體保險(xiǎn)欺詐因素在保險(xiǎn)理賠中占到多大比例，需要進(jìn)行精細(xì)測算。

二、三大根源：行業(yè)、主體和個(gè)體

與所有的保險(xiǎn)欺詐案件一樣，意外險(xiǎn)詐騙也是詐騙者洞悉或者聯(lián)絡(luò)洞悉保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)營漏洞的詐騙者一道，針對經(jīng)營漏洞精細(xì)策劃的“經(jīng)營行為”。從大量的意外險(xiǎn)欺詐案件中，圍繞保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)營流程，筆者梳理出產(chǎn)生意外險(xiǎn)詐騙的三大根源：

（一）行業(yè)之源。相對而言，當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)是一個(gè)高度競爭的行業(yè)，不同的保險(xiǎn)經(jīng)營主體都會追逐自家公司的多重利益。但是，保險(xiǎn)行業(yè)又是一個(gè)具有一定技術(shù)含量的行業(yè)，需要保險(xiǎn)公司之間通過協(xié)作增強(qiáng)信息對稱度，客觀上需要行業(yè)各家主體之間加強(qiáng)合作，故而現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》規(guī)定各家保險(xiǎn)公司必須參加保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會。透過大量的保險(xiǎn)欺詐案件，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)行業(yè)基礎(chǔ)信息系統(tǒng)建設(shè)不到位，給各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營主體對標(biāo)的物風(fēng)險(xiǎn)評估帶來不便。例如，在前文引用的幾起詐騙案件中均存在同一標(biāo)的物在多家保險(xiǎn)公司投?，F(xiàn)象，鑒于缺乏得力基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，每一家承保的保險(xiǎn)公司無法對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效評估。

（二）主體之源。保險(xiǎn)詐騙行為的發(fā)生，固然有詐騙者貪婪的一面，更重要的是詐騙者發(fā)現(xiàn)并利用了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營漏洞。例如在上述江蘇常州詐騙案件中，詐騙者通過一家保險(xiǎn)專業(yè)代理公司的網(wǎng)站購買保險(xiǎn)并通過網(wǎng)上順利將受益人由法定受益人修改為指定受益人。同時(shí)，該案件涉及的意外險(xiǎn)產(chǎn)品購買者資格要求年收入在30萬元以上的客戶，但是負(fù)債累累的詐騙者竟然能夠順利購買到該款意外險(xiǎn)產(chǎn)品。

（三）個(gè)體之源。與其他保險(xiǎn)銷售渠道一樣，保險(xiǎn)產(chǎn)品直銷渠道占比逐年下降，借用中介渠道銷售產(chǎn)品，固然有降低經(jīng)營成本的優(yōu)勢，但是，也有降低風(fēng)險(xiǎn)識別能力的劣勢。通過研讀大量保險(xiǎn)欺詐案件資料，意外險(xiǎn)保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售環(huán)節(jié)，銷售未按照保險(xiǎn)公司規(guī)定條件進(jìn)行了解風(fēng)險(xiǎn)狀況，核保者未按照業(yè)務(wù)流程盡職盡責(zé)開展核保，給保險(xiǎn)欺詐者留下了可乘之機(jī)。

三、三大對策：聯(lián)動(dòng)、協(xié)同、自律

基于對意外險(xiǎn)詐騙根源的分析和穿透，預(yù)防和遏制意外險(xiǎn)詐騙需要保險(xiǎn)行業(yè)、保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)人員積極作為。

（一）行業(yè)聯(lián)動(dòng)

圍繞提高保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)營能力為目標(biāo)，以中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會為紐帶，通過各級行業(yè)協(xié)會，做好三項(xiàng)工作： 1.規(guī)范合同。通過制作保險(xiǎn)行業(yè)示范保險(xiǎn)合同文本方式，規(guī)范保險(xiǎn)行業(yè)合同條款，便于保險(xiǎn)消費(fèi)者閱讀理解，便于保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部測算費(fèi)率、開展培訓(xùn)，便于法官等司法人員閱讀理解。2.完善系統(tǒng)。通過建設(shè)系統(tǒng)共享的信息系統(tǒng)，便于行業(yè)內(nèi)各家保險(xiǎn)公司進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)率測算，便于不同保險(xiǎn)公司對同一標(biāo)的物進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別，便于以系統(tǒng)為抓手杜絕“內(nèi)部人”認(rèn)為修改影響承保識別的關(guān)鍵性數(shù)據(jù)。3.指導(dǎo)經(jīng)營。通過制作各類業(yè)務(wù)手冊，為各家保險(xiǎn)公司提供規(guī)范化經(jīng)營樣本，至少避免因?yàn)槌ＷR性錯(cuò)誤而給詐騙者留下可乘之機(jī)，給正常保險(xiǎn)消費(fèi)者造成“理賠難、理賠慢”問題。

（二）公司協(xié)同

各家主體在保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會創(chuàng)造良好的經(jīng)營環(huán)境和條件的基礎(chǔ)上，每一家保險(xiǎn)公司不同部門之間，要牢固樹立“一盤棋”思想，要有同舟共濟(jì)的意識，部門之間要密切配合。對于確認(rèn)的保險(xiǎn)欺詐案件，要嚴(yán)肅問責(zé)相關(guān)人員，梳理案件意識，倒逼不同部門人員之間通力合作，認(rèn)真履職。

（三）個(gè)人自律

因?yàn)樾匠隀C(jī)制、職業(yè)規(guī)劃等多方面因素，當(dāng)前保險(xiǎn)行業(yè)從業(yè)人員流動(dòng)率很高、留存率很低，這不僅給具體保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)品質(zhì)帶來潛在危害，也給保險(xiǎn)欺詐者預(yù)埋可乘之機(jī)。

為了提高保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控能力，提高從業(yè)人員素質(zhì)，建議如下：

1.科學(xué)設(shè)計(jì)薪酬機(jī)制。對長期人身保險(xiǎn)產(chǎn)品傭金機(jī)制由現(xiàn)行的“前高中低后無”修改為“前低中升后高”，探索尾期傭金繼承制度，引導(dǎo)保險(xiǎn)從業(yè)人員培養(yǎng)長期服務(wù)的意識。2.提高從業(yè)人員素質(zhì)。通過加強(qiáng)培訓(xùn)，提高保險(xiǎn)從業(yè)人員綜合素質(zhì)，引導(dǎo)其培養(yǎng)長期服務(wù)的能力。3.對違規(guī)者加強(qiáng)懲戒。針對一些保險(xiǎn)欺詐者為保險(xiǎn)行業(yè)的曾經(jīng)從業(yè)人員甚至是現(xiàn)職且擔(dān)任一定管理職責(zé)人員，建議通過多種措施，加大懲戒力度。

最后，通過從業(yè)人員自律和他律，督促保險(xiǎn)從業(yè)人員依法依規(guī)依據(jù)開展業(yè)務(wù)活動(dòng)。以保險(xiǎn)欺詐案件為棱鏡，圍繞提高意外險(xiǎn)經(jīng)營能力目標(biāo)，真正發(fā)揮意外險(xiǎn)在分散風(fēng)險(xiǎn)的中流砥柱作用，真正發(fā)揮意外險(xiǎn)在社會治理體系的未雨綢繆作用，而不能淪落為詐騙者如意算盤中的“唐僧肉”。