周印廷 周 洋 阮紅芬 張秋娟

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200437）

2017年9月17日，在《Lancet Neurology》雜志上公布了一組全球疾病負(fù)擔(dān)研究 (Global Burden of Disease Study，GBD)的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)顯示神經(jīng)系統(tǒng)疾病已經(jīng)成為主要的傷殘調(diào)整生命年（DALY）的影響因素，占全球DALY的10.2%；總計(jì)導(dǎo)致 940萬(wàn)患者死亡，占死亡總?cè)丝诘?6.8%，是排名第2的死亡因素。在中國(guó)，隨著社會(huì)人口逐漸老齡化以及生活習(xí)慣的改變，神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率逐年增高。因此，對(duì)于相應(yīng)醫(yī)療資源的需求也不斷增加，如何培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生人才，更好的服務(wù)于臨床是臨床教學(xué)工作者需要不斷探索的方向。

神經(jīng)內(nèi)科學(xué)具有復(fù)雜、抽象、專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)、病種繁多等特點(diǎn)，在臨床教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生普遍認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)科學(xué)難度大，內(nèi)容枯燥，不易掌握，是醫(yī)學(xué)生們認(rèn)為最難掌握的學(xué)科之一。同時(shí)，在臨床中規(guī)培醫(yī)生用于學(xué)習(xí)的時(shí)間相對(duì)個(gè)性化，因此傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方式，雖然消耗的時(shí)間比較多，但并不能最大效率的把知識(shí)傳授給臨床醫(yī)學(xué)生。同時(shí)，學(xué)生的主觀能動(dòng)性得不到充分的發(fā)揮，致使理論知識(shí)與臨床實(shí)踐并不能很好的相結(jié)合，因此教學(xué)質(zhì)量往往不理想。

近年來(lái)，隨著電子信息科技的飛速進(jìn)展，信息交流變得快捷簡(jiǎn)便，利用微信平臺(tái)輔助教學(xué)聯(lián)合臨床教學(xué)的模式，可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生對(duì)掌握神經(jīng)內(nèi)科理論知識(shí)及臨床技能的積極性、有利于神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)工作的順利開(kāi)展，增加教學(xué)互動(dòng)，提高神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。

1 微信平臺(tái)教學(xué)的特點(diǎn)

微信作為當(dāng)今流行的通訊工具軟件，作為一種新的傳播媒介，給溝通帶來(lái)便捷的同時(shí)，也提高了信息傳播的效率，迎合了青年醫(yī)學(xué)生的價(jià)值需要［1-3］。微信平臺(tái)教學(xué)作為一種新的教學(xué)模式，主要利用微信群和微信公眾號(hào)的功能，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科理論及臨床知識(shí)進(jìn)行輔助教學(xué)，意在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，提升教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生人才。

微信平臺(tái)教學(xué)模式包括：（1）在進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)前，帶教老師與規(guī)培醫(yī)生建立微信群，在微信群內(nèi)推送神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)微信公眾號(hào)。在微信公眾號(hào)內(nèi)發(fā)送神經(jīng)內(nèi)科需要掌握的理論知識(shí)，神經(jīng)內(nèi)科查體，臨床中常見(jiàn)病和多發(fā)病的診斷、檢查以及治療和預(yù)后等相關(guān)教學(xué)資料；（2）帶教老師提出問(wèn)題，規(guī)培醫(yī)生可帶著問(wèn)題查閱資料文獻(xiàn)或在臨床工作中總結(jié)答案，在微信群中進(jìn)行討論交流，在討論中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，共享學(xué)習(xí)資料；（3）規(guī)培醫(yī)生在微信群中向帶教老師進(jìn)行提問(wèn)與交流，同時(shí)帶教老師把教學(xué)中的常見(jiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正與解答，學(xué)生根據(jù)問(wèn)題進(jìn)行自我審視，彌補(bǔ)不足，查缺補(bǔ)漏，不僅增加了師生之間的有效互動(dòng)，同時(shí)提高了規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)效率；（4）在微信公眾號(hào)中定期推送神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科知識(shí)，臨床經(jīng)典病案，查體教學(xué)視頻，指南更新，國(guó)內(nèi)外神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域新的研究進(jìn)展，有利于規(guī)培醫(yī)生對(duì)神經(jīng)內(nèi)科臨床知識(shí)的鞏固和更新；（5）每周推送教學(xué)討論病例，規(guī)培醫(yī)生可以查詢(xún)相關(guān)文獻(xiàn)及書(shū)籍，小組討論交流，回復(fù)自己的看法觀點(diǎn)及疑問(wèn)，一周后公布正確答案并進(jìn)行解析。

另外微信平臺(tái)教學(xué)策略的開(kāi)放性，使教學(xué)不再拘泥于空間和時(shí)間，規(guī)培醫(yī)生可以靈活和個(gè)性化的利用時(shí)間，隨時(shí)隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)。提高了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性的同時(shí)，也對(duì)自主學(xué)習(xí)，搜索文獻(xiàn)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，交流溝通等各方面的能力有所提高。

2 神經(jīng)內(nèi)科的多元化臨床教學(xué)策略

在住院醫(yī)師進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)之前，進(jìn)行入科培訓(xùn)。一方面，使學(xué)生了解神經(jīng)內(nèi)科臨床中需要掌握的知識(shí)技能及注意事項(xiàng)，為神經(jīng)內(nèi)科臨床學(xué)習(xí)工作進(jìn)行鋪墊；另一方面，對(duì)學(xué)生提出的想要強(qiáng)化的臨床知識(shí)進(jìn)行收集，針對(duì)知識(shí)結(jié)構(gòu)的薄弱點(diǎn)在接下來(lái)的臨床教學(xué)中進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)。對(duì)于接受過(guò)神經(jīng)內(nèi)科理論課學(xué)習(xí)的規(guī)培醫(yī)生，如何把所學(xué)習(xí)的抽象的書(shū)本知識(shí)與形象生動(dòng)的臨床病例相結(jié)合是神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中至關(guān)重要的一步。案例教學(xué)法就是通過(guò)完整的典型病例，使醫(yī)學(xué)生對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病形成整體的認(rèn)識(shí)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，通過(guò)病案分析、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料、小組討論交流、病案分析使學(xué)生對(duì)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、檢查方法、治療手段、預(yù)后轉(zhuǎn)歸全面的掌握，培養(yǎng)臨床思路，把繁雜的神經(jīng)內(nèi)科學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化成為臨床能力，提高綜合素質(zhì)。PBL教學(xué)法（Problem-Based Learning），也是在神經(jīng)內(nèi)科臨床中應(yīng)用廣泛的教學(xué)方法，是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)，以問(wèn)題為中心，以學(xué)生為主體，通過(guò)提出問(wèn)題—共同討論—搜集資料—解決問(wèn)題的過(guò)程進(jìn)行學(xué)習(xí)［4］。PBL教學(xué)要求學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立思考、收集資料、合作討論，通過(guò)討論培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，通過(guò)搜集資料加深對(duì)知識(shí)的理解，培養(yǎng)獨(dú)立思考的能力。PBL教學(xué)需要帶教老師對(duì)學(xué)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，把控討論進(jìn)度，對(duì)于交叉學(xué)科的知識(shí)也要有所涵蓋，培養(yǎng)學(xué)生綜合臨床思維能力。想要充分發(fā)揮PBL教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)，學(xué)生必須已經(jīng)具備了部分專(zhuān)業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)，因此PBL教學(xué)法更加適用于已經(jīng)接受過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)教育的規(guī)培醫(yī)生，有助于將書(shū)本知識(shí)融匯貫通。每周安排規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行跟師學(xué)習(xí)，并攥寫(xiě)跟師心得，對(duì)導(dǎo)師接診患者的過(guò)程進(jìn)行記錄，包括望聞問(wèn)切，理法方藥，初診及隨訪，對(duì)患者的治療過(guò)程進(jìn)行追蹤，對(duì)于同類(lèi)疾病進(jìn)行總結(jié)歸納整理，總結(jié)導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)。“師承”的教學(xué)模式是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)個(gè)性化診療以及經(jīng)驗(yàn)積累的傳承，導(dǎo)師通過(guò)接診病人的過(guò)程向?qū)W生傳授臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生通過(guò)“師承”不僅繼承導(dǎo)師的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，同時(shí)對(duì)導(dǎo)師的診療思路、與患者的溝通方式進(jìn)行學(xué)習(xí)。對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的療效顯著，是臨床治療中的關(guān)鍵部分。例如西藥聯(lián)合針灸、推拿、中醫(yī)中藥個(gè)體化治療急性腦血管病療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。因此，怎樣擴(kuò)大中醫(yī)學(xué)在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的影響力，怎樣發(fā)展中醫(yī)學(xué)也需要我們不斷地探索。神經(jīng)內(nèi)科Bilingual雙語(yǔ)教學(xué)查房，可以提高醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)的能力，為閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及發(fā)表高水平的論文打下基礎(chǔ)。在神經(jīng)內(nèi)科培訓(xùn)結(jié)束前，進(jìn)行考核總結(jié)，包括臨床技能考核及基礎(chǔ)知識(shí)考核。通過(guò)神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，使規(guī)培醫(yī)生掌握神經(jīng)內(nèi)科基本技能，并在出科前通過(guò)考核的形式查缺補(bǔ)漏，找到掌握相對(duì)薄弱的環(huán)節(jié)，集中講解。最后通過(guò)微信公眾號(hào)進(jìn)行臨床帶教老師與學(xué)生間的互評(píng)，總結(jié)教學(xué)中需要改進(jìn)加強(qiáng)的環(huán)節(jié)，不斷完善神經(jīng)內(nèi)科的臨床帶教工作。

3 微信平臺(tái)輔助教學(xué)聯(lián)合臨床教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)以微信平臺(tái)輔助教學(xué)聯(lián)合臨床教學(xué)的模式，意在培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生人才。對(duì)具有一定基礎(chǔ)的規(guī)培醫(yī)生，運(yùn)用微信平臺(tái)輔助教學(xué)聯(lián)合臨床教學(xué)的模式有助于規(guī)培醫(yī)生臨床綜合能力的提高，提升教學(xué)效果，是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的有效方法。相比于傳統(tǒng)老師教，學(xué)生記的教學(xué)方式，通過(guò)多種臨床教學(xué)模式相結(jié)合的教學(xué)策略，使學(xué)生更加容易掌握神經(jīng)內(nèi)科的知識(shí)，以及對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病系統(tǒng)的掌握。調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，主動(dòng)學(xué)習(xí)、思考、討論、總結(jié)，加深對(duì)知識(shí)的理解和掌握。使神經(jīng)內(nèi)科的知識(shí)不再枯燥難以掌握，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思路，提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。隨著時(shí)代發(fā)展，不斷結(jié)合現(xiàn)代化的教學(xué)方法，進(jìn)一步完善教學(xué)策略，培養(yǎng)更多的優(yōu)秀臨床醫(yī)生是我們不斷探索的目標(biāo)。