于志謀 李 響 崔 冉 張華東*

（1 北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100043；2 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕科，北京 100053）

張華東教授，碩士研究生導(dǎo)師，廣安門醫(yī)院風(fēng)濕科主任醫(yī)師，任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)秘書長(zhǎng)，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)主任委員，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕病及內(nèi)科雜病。筆者有幸跟張華東教授侍診，現(xiàn)將張教授從五臟氣血論燥痹的病因病機(jī)與學(xué)者共享。

燥痹，是由燥邪（外燥、內(nèi)燥）損傷氣血津液而致陰津耗損、氣血虧虛，使肢體筋脈失養(yǎng)，瘀血痹阻，痰凝結(jié)聚，脈絡(luò)不通，導(dǎo)致肢體疼痛，甚則肌膚枯澀、臟腑損害的病證。為當(dāng)代中醫(yī)臨床學(xué)家路志正教授根據(jù)燥氣致痹的特點(diǎn)首次提出并命名的，以心、肝、脾、肺、腎各臟及其互為表里的六腑和九竅特有的陰津匱乏之表現(xiàn)為其臨床特征。

1 燥痹的認(rèn)識(shí)

路志正教授提出燥痹的主要病機(jī)是陰血虧虛，津枯液涸［1］。其臨床表現(xiàn)為：肢體關(guān)節(jié)隱隱作痛，不紅不腫，伸屈不利，口舌干燥，肌膚干澀，燥渴欲飲。歷代古籍中沒有燥痹病名，但是與本病相關(guān)的論述可見于各種醫(yī)著。唐·孫思邈《備急千金要方》所論的“精極”與燥痹相似，其曰：“五臟六腑衰，則形體皆極，眼視而無明，齒焦而發(fā)落。”又曰：“眼視不明，齒焦發(fā)脫，腹中滿滿，則歷節(jié)痛?！睆埲A東教授認(rèn)為五臟是燥痹致病之本，所以本文將從五臟氣血論燥痹的病因病機(jī)，與同道分享。

2 燥痹的病因病機(jī)

燥痹的病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，起因多端，機(jī)制復(fù)雜，涉及多臟器、多系統(tǒng)的病理變化過程，其發(fā)生發(fā)展與先天稟賦不足、后天調(diào)養(yǎng)失宜、外感六淫之邪、氣血陰陽失衡、臟腑功能失調(diào)均有一定的聯(lián)系。先天稟賦不足，陰津匱乏；或勞逸失調(diào)，或飲食失宜；或情志失調(diào)，或反復(fù)感受燥邪、燥毒；或水形、火形之體后天感受天行燥邪或溫?zé)岵《?，損傷津液；或過服辛熱燥烈藥品而耗傷陰津，致使氣血、臟腑失調(diào)，最終導(dǎo)致津液生成不足、消耗過度，或輸布失調(diào)，機(jī)體失于濡養(yǎng)而成燥痹，久則痰瘀阻于絡(luò)，燥、毒、瘀互結(jié)致?。?］，而致本病纏綿難愈。津液是維持人體生命活動(dòng)必不可少的重要物質(zhì)，以榮養(yǎng)滋潤機(jī)體各個(gè)組織、器官，內(nèi)而臟腑腦竅，外至四肢百骸、筋骨、皮毛。若氣虛，不能運(yùn)載津液，則周身失于敷布潤澤；或陰虛津液枯涸，臟腑組織失運(yùn)、失榮，燥邪內(nèi)生。燥則失濡、失潤、失養(yǎng)，氣血運(yùn)行受阻，痹證乃成［3］。經(jīng)脈不通則瘀阻，甚則燥勝成毒，發(fā)展演變?yōu)樵锉缘取?/p>

2.1 燥邪傷肺 肺氣痹阻 燥為秋令主氣，天行時(shí)氣傷人，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，燥邪為病，多發(fā)于氣候干燥之秋季。如喻嘉言所云：“秋傷于燥，上逆而咳，發(fā)為痿厥”?；蛘呔貌◇w質(zhì)虛弱之人，肺陰暗耗；或溫?zé)岵≈泻笃?，熱傷氣陰；或汗吐下后傷亡津液；或失血過多等，津液耗傷而生內(nèi)燥，出現(xiàn)干咳無痰，痰稠不易咯出，或痰中帶血，咽喉疼痛，口鼻干燥，胸痛等癥。肺主一身之氣，其病位在肺。咽喉為肺之門戶，開竅于鼻。肺津被灼則咽干、鼻干，或鼻竅出血、咳嗽短氣；燥傷肺絡(luò)，則咯痰帶血或咳血。陰虛則內(nèi)熱，故見潮熱、顴紅、盜汗。肺與大腸互為表里，大腸主津液，液干則無水行舟，大便干結(jié)。肺主皮毛，津失潤澤，則皮毛干燥，肌膚局部麻木不仁或疼痛。日久則肺氣陰兩傷，衛(wèi)外不固，宜降失職，肺陰虧虛，其經(jīng)失濡，則見肺燥之證。

2.2 心陰虧損 心脈瘀阻 心主血脈，是血液運(yùn)行的動(dòng)力，脈為血液循行的隧道，營血行于脈道之中，依靠心氣心陽的推動(dòng)，使之周流全身，濡養(yǎng)機(jī)體。心陰虧損，則虛火內(nèi)燔；或情志內(nèi)傷，五志化火，消灼心陰；或勞傷太過，心陰暗耗；或溫?zé)岵帲年幨軅?；或肺、肝、腎、脾四臟陰虛日久，致心陰不足，故見心煩不寧，甚則心中憺憺大動(dòng)，驚惕不安，不寐多夢(mèng)。舌為心之苗，其下又系金津玉液兩脈。津少則口干、舌體光剝。心陰虧損，血行澀滯，心脈痹阻而胸中灼熱疼痛，舌紫黯或有瘀斑，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。

2.3 胃陰不足 脾虛肌痹 《辨證錄》曰：“夫胃本屬土，土似喜火而不喜水，然而土無水氣則土成焦土，何以生物哉？況胃中之土，陽土也，陽土非陰水不養(yǎng)，胃中無水?dāng)嚯y化物，水衰而物難化，故土之望水以解其干涸者，不啻如大旱之望時(shí)雨也”，胃陰不足，或勞倦內(nèi)傷，思慮過度，或溫病及慢性消耗性疾病的后期等，耗傷脾（胃）之陰血津液，致陰虛火旺，而出現(xiàn)饑不欲食、食入不化、胃脘灼痛、心煩嘈雜、低熱消瘦、大便干結(jié)、舌紅無苔等癥。脾主四肢、主肌肉?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分赋觯骸捌⒉《闹挥煤我?？岐伯曰：四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷之氣。氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無以生，故不用焉”。本病位在脾，故多見于脾胃陰液不足，納化失常之病證。

2.4 肝陰虧虛 筋脈痹阻 肝藏血、主筋，體陰而用陽，喜柔而惡燥。肝陰虛而不能涵木，則肝陽上亢，可見頭暈?zāi)垦?，筋脈失養(yǎng)則四肢麻木、關(guān)節(jié)不利。虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)則筋攣拘急，甚則抽搐?！稖夭l辨·下焦篇》云：“熱邪久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦瘈疭”。正如《素問·臟氣法時(shí)論》所云：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”?！疤搫t目無所見，耳無所聞，善怒，如人將捕之”。《諸病源候論》中亦指出：“肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐”。若肝陰血不足，不能上注于目，則目澀眼花，血不養(yǎng)筋，則肢體拘攣麻木，沖任失養(yǎng)，則月經(jīng)量少、延期、閉經(jīng)，甚則出現(xiàn)眩暈、脅痛、虛勞、中風(fēng)、筋痹等病。

2.5 腎陰耗損 髓海虧虛 腎為先天之本，為生命活動(dòng)之根，人之生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖、衰老均與腎息息相關(guān)。腎為水臟，主津液，是調(diào)解水液代謝的主要臟器，如果久病傷陰，或溫病后期，陰液虧損，或五臟之火，五志過極化火，邪熱稽留，郁久化火，不僅損耗本臟之陰，日久必耗伐腎陰，致腎陰虧虛。亦可因失血津涸，或過服溫燥壯陽之品，或房勞過度而致相火妄動(dòng)，虛火內(nèi)熾。腎藏精、主骨。年老腎虛，精髓不充，致骨質(zhì)疏松，腰膝酸軟。陰虛燥熱火毒內(nèi)爍骨髓，則骨節(jié)痛煩、變形，甚或肢體肌削失用。

2.6 氣陰兩虛 血瘀痹阻 病久治不愈，遷延日久，易致氣陰兩虛之證；或是年老體弱、飲食失調(diào)日久，素體氣陰兩虛而感受風(fēng)寒濕邪者。氣虛則心悸、氣短、汗出；氣虛失運(yùn)，生化乏源，氣陰更虧，則見口目鼻干，形體瘦弱、倦怠乏力、肌膚酸楚、皮膚不仁或呈板樣無澤等癥；氣陰兩虛則肌膚筋骨關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，病邪留戀，閉阻經(jīng)脈，深伏關(guān)節(jié)，故關(guān)節(jié)疼痛、麻木、腫脹；氣陰虧損愈盛，邪氣稽留愈深，以致關(guān)節(jié)變形、僵硬，甚則筋肉攣縮，不能屈伸；皮膚結(jié)節(jié)、瘀斑乃氣虛血瘀之故；面頰潮紅，舌胖質(zhì)紅或淡紅，舌上有裂紋，苔少或無苔，脈沉細(xì)無力或細(xì)數(shù)無力，均為氣陰兩虛之證。

2.7 陰虛內(nèi)熱 痹阻筋脈 患者或感受燥熱之邪，燥熱痹阻關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，邪傷津液，津液暗耗，日久而致陰虛內(nèi)熱；久治不愈，遷延日久之頑痹，長(zhǎng)期過用辛溫燥烈之品，陰津耗損，虛熱內(nèi)生；或年老體弱，肝腎陰虛，復(fù)感外邪，郁而化熱；或由于各種內(nèi)傷疾病，臟腑積熱，耗精傷陰，導(dǎo)致肝腎陰虧，陰虛火旺，筋脈失養(yǎng)而致病。陰津耗損過度，或年老肝腎陰虛，陰不制陽，陽氣相對(duì)偏盛，而出現(xiàn)長(zhǎng)期低熱，五心煩熱，形體消瘦；陰虛內(nèi)熱，逼津外泄而盜汗；虛火上炎則口眼干燥，咽痛喜冷飲，或目赤齒衄；其肝腎陰虛內(nèi)熱者，則見視物昏花，筋脈拘急，麻木，抽搐，爪甲枯脆，脅痛，眩暈耳鳴，腰酸軟，齒搖發(fā)脫，遺精，形體消瘦，咽干口燥，五心煩熱，午后潮熱，面紅盜汗，虛煩不麻，尿黃便干舌質(zhì)紅或紅絡(luò)，舌體瘦小有裂紋，苔光或薄黃，脈細(xì)數(shù)，均乃陰虛內(nèi)熱之象。

2.8 燥瘀搏結(jié) 脈絡(luò)痹阻 燥熱內(nèi)陷，傳入血分。熱毒熾盛，傷津耗液，煎熬成瘀。燥瘀相搏而致經(jīng)脈閉塞，或伏邪蘊(yùn)于臟腑，陰津暗傷，血液衰少而致血行澀滯，形成燥瘀互結(jié)之證。正如《溫?zé)岱暝础分兴f的：“平時(shí)有瘀血在絡(luò)，或因痛而有蓄血，溫?zé)嶂芭c之糾結(jié)，熱附血愈覺纏綿。血得熱而愈形膠固；或早涼暮熱，或外涼內(nèi)熱，或神呆不語，或妄見如狂。種種奇險(xiǎn)之證，皆瘀熱所為。治之者，必須導(dǎo)去瘀血，俾熱邪隨瘀而去，庶幾病熱可轉(zhuǎn)危為安也”之論。陰虛瘀結(jié)可出現(xiàn)在多種疾病的發(fā)展變化過程中，并因與搏結(jié)之臟腑、經(jīng)絡(luò)部位不同，其臨床表現(xiàn)各異，屬虛實(shí)夾雜證。

2.9 燥痰凝結(jié) 痹成癭核 素體陰虛內(nèi)燥之軀，或患有慢性溫?zé)岵≈玻脐幒慕蛑略?。燥邪煉津成痰，隨氣血運(yùn)行流注，凝結(jié)機(jī)體的部位不同，其臨床表現(xiàn)證候各異。燥痰痹阻經(jīng)絡(luò)，則腠理筋膜可捫及大小不等的結(jié)節(jié)。燥痰凝結(jié)咽喉頸項(xiàng)，則口干咽燥，頸項(xiàng)患梅核或生癭瘤。正如《諸病源候論·癭瘤等病諸候》中所云：“惡核者，肉里忽有核，累累如梅李，小如豆粒，皮肉燥痛，左右走身中，卒然而起。……初得無常處，多惻惻痛……，久不搓，則變作痿”。

3 小結(jié)

張華東教授認(rèn)為本病的辨證要點(diǎn)是燥邪傷陰或津傷化燥，致多系統(tǒng)、多腔器受損，由燥致痹。痹者，閉也，不通之意。故本病有臟腑氣機(jī)失調(diào)、經(jīng)氣失其暢達(dá)、氣血運(yùn)行澀滯的病理改變。臨床可見陰精虧損，臟腑、形體官竅失去潤養(yǎng)，肝腎陰虛，則表現(xiàn)為眼、口、鼻、皮膚、外陰部等干燥，肌肉骨骼失去濡養(yǎng)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛等不適。

陰津虧損燥熱則生，陰愈虛而燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛，陰虛與燥熱互為因果，相輔相成，腎水不足，不濟(jì)心火，心火亢進(jìn)于上，心陰暗耗，津血傷損，故臨床癥見腰膝酸軟，骨蒸潮熱，心悸怔仲，失眠多夢(mèng)、健忘，口鼻干澀、咽干、眼澀、皮膚干枯，肌肉松弛，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。

燥痹起病緩慢，病程較長(zhǎng)，久病必瘀，絡(luò)脈阻塞，津液運(yùn)行不暢。癥見口干咽燥、欲漱水不欲咽，眼干澀少淚，需人工淚液，顏面紫，兩目黯黑，皮膚皴揭，肌膚甲錯(cuò)，關(guān)節(jié)活動(dòng)屈伸不利，肢體刺痛麻木，皮下結(jié)節(jié)包塊或有紫癜紅斑，有觸痛，腮腺腫大發(fā)硬日久不消，或身體瘦弱、女性兼見月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)斑塊，苔少或無苔，脈細(xì)澀。

燥痰凝結(jié)，肌膚可觸及結(jié)節(jié)或腫塊；或頸項(xiàng)結(jié)喉處、頸項(xiàng)兩側(cè)頜下有圓形、橢圓形腫物，膚色如常，或呈淡紅、紅褐色，質(zhì)地柔軟如綿，或堅(jiān)硬如石，少部分腫塊破潰，此皆因燥邪傷津，郁火灼傷血絡(luò)，肉腐成膿，血膿膠結(jié)成瘀，或燥熱煉津而成頑痰所致。