邱婷婷

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

化膿性胸膜炎也稱為膿胸，是胸部常見病之一，是指胸膜腔受致病菌感染，形成膿液的積聚。依病程的長短，分為急性膿胸和慢性膿胸兩大類。按病原致病菌的不同，分為化膿性、結(jié)核性及其他特異病原性膿胸[1]。急性化膿性胸膜炎主要臨床表現(xiàn)為胸痛、氣緊、咳嗽、高熱、心悸、食欲減退、乏力等。其發(fā)病急，癥狀重，如若不及時治療，可能危及患者生命。本文主要探討我科一例化膿性胸膜炎合并急性呼吸衰竭患者的護(hù)理，具體情況如下。

1 一般資料

患者為一23歲男性，在入院前一周，無明顯誘因出現(xiàn)胸痛和氣緊的癥狀。發(fā)病時偶有咳嗽，多為干咳，無發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心嘔吐和腹痛不適等癥狀。醫(yī)院CT檢查提示：患者左側(cè)胸腔大量積液，左肺出現(xiàn)組織性壓縮肺不張,左肺下葉組織密度不均，心包內(nèi)可疑積液。血常規(guī)結(jié)果示：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高。患者自從患病以來，精神、飲食和睡眠狀態(tài)都欠佳，大小便正常。既往有癲癇病，平日一直都通過口服藥物來進(jìn)行控制。查體可見患者嘴唇稍發(fā)紺，氣管偏右，呼吸急促。院外帶入左髖部二期壓瘡。被診斷為化膿性胸膜炎、急性呼吸衰竭、感染性休克、膿毒血癥、胸腔積液、胸壁蜂窩織炎、膿氣胸，入感染科治療。

2 疾病的發(fā)展與治療

在積極完善檢查，明確疾病之后便開始治療，主要包括如下幾點措施：

2.1 安置左胸腔閉式引流管

整個安置左胸腔閉式引流管的過程還算較為順利。在引流的過程中出現(xiàn)米白色的粘稠惡臭的液體，總計500mL?；颊咄话l(fā)呼吸困難和咳嗽劇烈的現(xiàn)象，咳出了大量粉紅色的泡沫痰液，血氧飽和度呈急劇下降?；颊弑淮_認(rèn)為急性肺水腫。為減輕癥狀，立即予吸痰，靜脈推注地塞米松和呋塞米，靜脈泵入硝酸甘油稀釋液，達(dá)到抗炎、減輕氣道壓及胸膜反應(yīng)、減輕肺水腫、減輕后負(fù)荷的作用。

2.2 呼吸支持、抗感染

在入院當(dāng)日行氣管插管，予呼吸機輔助呼吸，同時輔予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等治療。在之后幾天的治療過程中，合并泰能1g、阿莫西林克拉維酸鉀1.2g和鹽酸萬古霉素500g進(jìn)行抗感染治療。期間，患者在治療的過程中出現(xiàn)了過敏癥狀，懷疑為萬古霉素所致藥疹，故停用萬古霉素，改為哌拉西林舒巴坦鈉5g，繼續(xù)抗感染治療。

2.3 其他對癥治療

營養(yǎng)科介入，給予患者營養(yǎng)支持。并合并多次靜脈輸入人血白蛋白。對于患者所出現(xiàn)的藥疹，經(jīng)皮膚科會診后，讓患者合并口服雷貝拉唑鈉腸溶片10mg、硫糖鋁混懸凝膠1g、氯雷他定片10mg和撲爾敏4mg進(jìn)行治療，癥狀逐步緩解。另外，患者的引流管穿刺處出現(xiàn)了腫脹的現(xiàn)象，經(jīng)胸外科會診之后，予利凡諾濕熱敷。

2.4 促進(jìn)肺復(fù)張

指導(dǎo)患者適時深呼吸訓(xùn)練、吹氣球，為更好的促進(jìn)肺復(fù)張，經(jīng)胸外科會診后，予負(fù)壓封閉引流技術(shù)用于胸腔閉式引流管引流的方式，經(jīng)過治療，引流出的膿液由最初的米白色惡臭粘液，到灰色粘液，灰紅色粘液，灰白色粘液，19天后，引流液為清亮液體，同時復(fù)查血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高均恢復(fù)正常?？梢?，治療有效，改善了該患者的生化指標(biāo)以及引流效果，有效促進(jìn)胸膜組織中成纖維細(xì)胞增生及粘連愈合，促進(jìn)肺復(fù)張。

3 其他護(hù)理方式

3.1 常規(guī)護(hù)理

在治療之前就對患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。主要包括如下幾點內(nèi)容：第一，在治療前給予患者健康指導(dǎo)。通過給患者發(fā)放完備的疾病資料給患者進(jìn)行閱讀，結(jié)合播放疾病相關(guān)的健康教育視頻[2,3]。第二，給患者詳細(xì)地講解治療過程中的注意事項，讓患者能夠充分地了解治療疾病的整個過程，并減少治療過程中產(chǎn)生的陌生與恐懼感。第三，在治療的過程中密切地關(guān)注患者的意識，生命體征。第四，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素，清淡易消化飲食，保證機體營養(yǎng)攝入。第五，指導(dǎo)患者深呼吸訓(xùn)練，適時吹氣球，輔予負(fù)壓封閉引流技術(shù)用于胸腔閉式引流管引流，促進(jìn)肺復(fù)張[4]。

3.2 管道護(hù)理

在治療的過程中還要給予患者有效的管道護(hù)理。主要可以采用如下幾個步驟：第一，有效地定期擠壓胸管，避免纖維血塊直接將胸管進(jìn)行堵塞。第二，在擠壓的過程中，護(hù)理人員需要先站在患者安置引流管的一側(cè)，并用一只手壓著引流管，注意捏住胸管口10cm的位置。另外一只手則需要在胸管的遠(yuǎn)端來對引流管進(jìn)行擠壓。必要時則可以利用胸管內(nèi)部的液體和氣體產(chǎn)生的壓力來將血凝塊沖出，從而才能夠使得引流管變得更加通暢。第三，密切觀察患者引流液的顏色、量、性狀。如果出現(xiàn)引流液的量過多的情況，患者則容易出現(xiàn)冷汗或者血壓下降等癥狀，甚至發(fā)生胸膜反應(yīng)。第四，尤其注意在負(fù)壓封閉引流技術(shù)[5,6]用于胸腔閉式引流管引流治療時，護(hù)理人員需全面檢查負(fù)壓裝置是否處于功能狀態(tài)，保證負(fù)壓大小合適，不隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓大小，確保引流有效。第五，時刻保持胸腔閉式引流管通暢在位，妥善固定，避免非計劃性拔管。

3.3 體位護(hù)理

合適的體位不僅能夠讓引流的過程變得更加順利，還能夠改善患者的呼吸狀況?；颊呖梢圆扇“肱P位，遂可使其膈肌下降，胸腔內(nèi)部的容量則可擴大。這樣不僅能夠有效地減輕腹腔內(nèi)部的內(nèi)臟對心臟的壓力，還能夠有效地增強心血量和心輸出量，從而更好地促進(jìn)整體血液循環(huán)。不僅患者全身的組織供血狀況會有所改善，而且其也能夠更好地進(jìn)行呼吸。引流的過程也能夠變得更加順利，胸腔內(nèi)部殘留的液體也會變少[7]。

3.4 心理護(hù)理

急性化膿性胸膜炎的主要癥狀表現(xiàn)為胸腔出現(xiàn)膿液、呼吸功能受阻，加之患者再面對醫(yī)院陌生環(huán)境，會感到非常緊張和焦慮，且患者因呼吸不暢以及治療時間較長極易出現(xiàn)不同程度的焦慮等不良情緒，不利于疾病的康復(fù)，故患者心理狀況應(yīng)被重視[8-9]。護(hù)理人員應(yīng)該鼓勵患者積極地表達(dá)個人的想法，用心傾聽患者訴求，必要時運用心理評估量表，請心身醫(yī)學(xué)科會診，并在之后進(jìn)行針對性的健康教育，疏導(dǎo)患者不良心理，緩解患者情緒，降低患者心理壓力，提高患者治療的積極性，增強患者戰(zhàn)勝病魔的信心，進(jìn)而提高治療效果，同時縮短患者住院時間，節(jié)省住院費用，緩解患者的經(jīng)濟壓力[10]。

3.5 疼痛護(hù)理

患者常主訴引流管處的切口疼痛，尤其在翻身、胸管擠壓和咳嗽之后，痛感加劇。所以，護(hù)理人員需要對患者全面進(jìn)行止痛教育，并告知患者預(yù)防疼痛的方法?；颊咴谒枷肷弦材軌蛴谐醪降恼J(rèn)識，減少對疼痛的恐懼感，并更快地進(jìn)行康復(fù)。另外，患者在咳嗽時需要用手按壓住傷口，這樣才能夠有效地防止因為腹壓過高而引發(fā)的疼痛。當(dāng)患者起身或者翻身時，應(yīng)該讓患者保持管道和身體的同步，防止管道出現(xiàn)牽拉、扭曲和刺激傷口的現(xiàn)象，從而不斷地加重其疼痛。在進(jìn)行低負(fù)壓吸引時，按照負(fù)壓規(guī)定來控制好壓力值，并讓壓力值不要超出吸引值，以免會對胸膜產(chǎn)生不必要的刺激。

3.6 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

密切觀察患者置管穿刺處有無滲血滲液，有無皮下氣腫及血腫，預(yù)防感染；保持引流管通暢在位，妥善固定，避免管道滑脫[11]；患者臥床時間長，本就是院外帶入左髖部壓瘡，應(yīng)定時督促翻身，加強皮膚護(hù)理[12]。

4 出院指導(dǎo)

本病例患者，病情好轉(zhuǎn)后，帶胸腔閉式引流管出院，作為護(hù)理人員，我們需詳細(xì)告知患者出院后的相關(guān)注意事項。由于帶管出院，患者對自我形象有所焦慮，告知留置管道的必要性，取得患者的理解與配合。叮囑患者出院后，務(wù)必保持引流管通暢在位，妥善固定，入我院或其他正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行管道維護(hù)，告知患者如遇管道脫落的應(yīng)急處理方法[13]，囑其仍可適時進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練及吹氣球訓(xùn)練，合理飲食，定期回醫(yī)院復(fù)診。同時，為了更好的進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，我們對該患者進(jìn)行定期電話回訪。

5 結(jié)果

患者在經(jīng)過一系列護(hù)理之后病癥有所減輕，不僅呼吸狀況有所改善，而且全身炎癥有所減輕，帶胸腔閉式引流管出院，屬于有效護(hù)理。

6 討論

在對化膿性胸膜炎患者進(jìn)行護(hù)理的過程中，我們需將常規(guī)護(hù)理、管道護(hù)理、體位護(hù)理、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理有效的結(jié)合在一起，才能夠更好地發(fā)揮護(hù)理的效果，使患者快速康復(fù)，提升患者的滿意度，更好地緩解患者和護(hù)理人員之間的關(guān)系，值得臨床推廣。