李倩，陳鳳英，李丹

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000）

0 引言

AP是一種急性炎性病變，常侵犯胰腺周圍組織及其遠(yuǎn)端器官[1]，它是由多種病因?qū)е乱让讣せ钏乱认偌捌渲車M織被自身分泌的消化酶消化的化學(xué)炎癥[2]。2016年3月，本院急診監(jiān)護(hù)室利用中西醫(yī)療法成功救治1例重癥急性胰腺炎并發(fā)呼吸窘迫綜合征的患者，現(xiàn)將患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，41歲。因飲酒、進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛，伴腹脹、惡心。于外院查血、尿淀粉酶高，腹部CT、MRI示胰腺周圍模糊狀影，給予抑制胰酶、抑酸、對(duì)癥治療24 h后，腹痛、腹脹逐漸加劇，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼吸急促，急診轉(zhuǎn)本院進(jìn)一步治療。入院時(shí)神志不清，體溫37 ℃、脈搏130次/min、呼吸35次/min、血壓105/64 mmHg，血氧飽和度72 %。急診室查血淀粉酶:1968 U/L，腹部CT：胰腺體積增大，密度減低，周圍可見液性密度影滲出，周圍脂肪間隙模糊。血常規(guī)：白細(xì)胞27.21×109/L，C反應(yīng)蛋白120 mg/L，血?dú)夥治鯬O2：51 mmHg，CO2：30 mmHg，急診行氣管插管后以重癥急性胰腺炎，呼吸窘迫綜合征收入急診監(jiān)護(hù)室。急診監(jiān)護(hù)室給予呼吸機(jī)輔助呼吸，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，胃腸減壓，生長(zhǎng)抑素，抗生素抗感染，抑酸，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，清胰湯鼻飼Q4 h，清胰湯保留灌腸Q4 h，清胰湯方劑組成：柴胡15 g，白芍15 g，生大黃（后下）15 g，黃芩9 g，胡黃連9 g，木香9 g，延胡索9 g，芒硝（沖服）9 g，清胰湯由我院中藥房統(tǒng)一煎制，每袋200 mL。治療7天后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，呼吸好轉(zhuǎn)，拔出氣管插管。治療23天后患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹痛、發(fā)熱、腹脹等不適，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)基本正常，復(fù)查腹部CT提示，胰腺炎癥滲出明顯減少，患者轉(zhuǎn)入肝膽外科治療，共治療26天后出院。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化

給予心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察病人意識(shí)及生命體征的變化，定期監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶，觀察每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，遵醫(yī)囑定時(shí)測(cè)血?dú)夥治?，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 口腔護(hù)理

經(jīng)口氣管插管的患者由于意識(shí)狀態(tài)差，缺乏有效的自主呼吸，且受牙墊和導(dǎo)管位置的影響，很容易導(dǎo)致大量細(xì)菌在口腔及呼吸道定植，造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）[3]。因此，口腔護(hù)理尤為重要，該患者禁食期間，給予益口溶液口腔護(hù)理3次/天，及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，做口腔護(hù)理時(shí)注意氣管插管的長(zhǎng)度，固定氣管導(dǎo)管的膠布及系帶污染時(shí)及時(shí)更換。患者使用呼吸機(jī)期間，未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。

2.2.2 尿管護(hù)理

該患者留置導(dǎo)尿期間，給予千玉潔溶液尿管護(hù)理3次/天，擦洗時(shí)注意清洗尿道口、冠狀溝。一次性精密集尿袋每周更換2次。注意保持引流通暢，尿管妥善固定，避免牽拉、打折，翻身時(shí)注意夾閉尿管，防止尿液逆流。該患者住院期間，未發(fā)生尿路感染。

2.2.3 皮膚護(hù)理

在監(jiān)護(hù)室治療的患者體位相對(duì)固定，患者發(fā)生壓瘡的幾率較高[4]。為了預(yù)防壓瘡，該患者在急診監(jiān)護(hù)室住院期間，給予波動(dòng)式氣墊床減輕局部壓力，預(yù)防壓瘡。每天給予溫水皮膚擦浴2次，保持床單平整、清潔、干燥，及時(shí)清理渣屑。將各種監(jiān)護(hù)線，管道固定好，避免壓在患者身下。至少2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，注意觀察皮膚有無(wú)壓紅、水泡，骨突處給予保護(hù)，患者住院期間未發(fā)生壓瘡。

2.3 鼻飼清胰湯的護(hù)理

近年來(lái)，清胰湯被認(rèn)為是治療胰腺炎的有效中藥方劑。該方劑擁有通腑瀉實(shí)、抑菌抗炎的功效，能夠幫助胰腺炎患者緩解腹痛、腹脹，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，促進(jìn)炎癥吸收，減輕組織水腫，加速胰腺炎患者的康復(fù)過(guò)程[5]。每次鼻飼前先將胃液抽干凈，注藥速度事宜，注藥后夾閉胃管30-60 min再行胃腸減壓[6]。鼻飼前后注入30-50 mL溫開水，防止堵管，鼻飼時(shí)將床頭抬高30-40°，保持床頭抬高至少1h，避免發(fā)生反流。為病人翻身時(shí)注意不要將胃管拉出，定期檢查胃管的位置及刻度。

2.4 清胰湯保留灌腸的護(hù)理

由于腸粘膜血運(yùn)豐富，通過(guò)灌腸可促進(jìn)藥液的吸收。有研究指出，清胰湯有減輕炎癥反應(yīng)、抑制胰蛋白酶活性的作用[7]。因此，該病例給予了清胰湯灌腸每4小時(shí)1次。為了藥液與腸粘膜充分接觸，在進(jìn)行清胰湯保留灌腸前，給予清潔灌腸1次。清潔灌腸后讓病人休息30 min再給予保留灌腸。該病人前期處于意識(shí)模糊，呼吸機(jī)輔助呼吸，給予了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。而保留灌腸4小時(shí)1次較為頻繁。為了避免反復(fù)插入肛管對(duì)病人腸粘膜造成刺激、損傷，也為了讓藥液充分留在腸道內(nèi)更好的吸收，該病例在常規(guī)保留灌腸上進(jìn)行了創(chuàng)新，即用氣管插管導(dǎo)管代替常規(guī)的肛管留置在腸腔內(nèi)。在灌腸時(shí)，將中藥房煎制好的藥液加熱到39-41 ℃，患者取左側(cè)臥位，抬高臀部10 cm，將6號(hào)氣管導(dǎo)管前段用石蠟油潤(rùn)滑后輕柔的插入肛門15-20 cm，用空針將氣囊打好。用50 mL注射器抽吸藥液，將注射器針帽前端用剪刀剪個(gè)小口，用開口的針帽充當(dāng)連接頭，一頭接氣管導(dǎo)管，一頭接注射器，用注射器緩慢的推注藥液，避免引起病人不適。灌腸完畢后，用兩把止血鉗夾閉氣管導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管的氣囊可以阻止藥液漏出。夾閉1 h后，將氣管導(dǎo)管接胸腔閉式引流瓶，打開血管鉗，讓藥液流出。打氣囊時(shí)注意保證藥液不會(huì)流出的最小壓力即可，以免壓力太大造成腸粘膜損傷，也可在藥液流出完后至下次灌腸期間，將氣囊放氣，以防止壓迫腸粘膜。翻身時(shí)注意不要將管道脫出。

2.5 心理護(hù)理

ICU是重癥患者集中救治的場(chǎng)所，封閉式的管理，儀器報(bào)警聲、長(zhǎng)明燈、周圍患者的呻吟聲、搶救患者的緊張情景、死亡患者的刺激等使患者產(chǎn)生緊張、恐懼、煩躁、悲觀等不良情緒[8]。而疾病本身的不適與擔(dān)心預(yù)后，監(jiān)護(hù)室治療費(fèi)用高，使病人易產(chǎn)生焦慮情緒。本院急診監(jiān)護(hù)室每天下午4:00至4:30為家屬探視時(shí)間，家屬可以進(jìn)入監(jiān)護(hù)室探視病人，家屬的陪伴及鼓勵(lì)給了病人足夠的信心。護(hù)士經(jīng)常耐心的給病人講解該病的基礎(chǔ)知識(shí)，以及治療、預(yù)防方面的知識(shí)，以此提高病人對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，幫助患者建立治療的信心并配合治療。

3 總結(jié)

在急性胰腺炎治療中，聯(lián)合運(yùn)用清胰湯輔助治療被認(rèn)為是有效的[9,10]。而重癥病人需要頻繁灌腸時(shí)，用氣管導(dǎo)管留置灌腸代替常規(guī)肛管灌腸，可以避免反復(fù)插入肛管損傷直腸粘膜，亦可使藥液充分保留，值得在臨床推廣。