馬涵 沈哲 姜玲玲 厲有名

自主學(xué)習(xí)（autonomous learning）是指學(xué)生自主參與知識的獲取，并對其合理利用，是對知識進(jìn)行分析、整理、評估的學(xué)習(xí)方式[1]。醫(yī)學(xué)生面對浩如煙海的生物醫(yī)學(xué)知識，如何甄選凝練總結(jié)知識并加以運(yùn)用，自主學(xué)習(xí)能力起到了重要作用[2]。美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）醫(yī)學(xué)院（David Geffen 醫(yī)學(xué)院）作為全美頂級醫(yī)學(xué)院校之一，在醫(yī)學(xué)研究、教育以及公共服務(wù)領(lǐng)域的享有廣泛的聲譽(yù)，培養(yǎng)了大量優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者。為培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才，培養(yǎng)他們自主終身學(xué)習(xí)的能力，國家留學(xué)基金委從各高校選派青年骨干教師赴UCLA 醫(yī)學(xué)院進(jìn)行為期三個月的研修活動。在國家留學(xué)基金委和浙江大學(xué)的大力支持下，筆者有幸被選拔參加此項(xiàng)目，希望通過此行的經(jīng)歷和思考為本校高校醫(yī)學(xué)生教育提供有益的參考。

1 UCLA 醫(yī)學(xué)教育模式

“醫(yī)學(xué)教育不僅在于傳遞（transmission）知識，更是學(xué)習(xí)者的轉(zhuǎn)變（transformation）過程。”Transformation 即是自主學(xué)習(xí)能力提高的體現(xiàn)，William Melega 教授在介紹UCLA 醫(yī)學(xué)院整合課程設(shè)立的初衷時如是說。隨著交流過程的深入，筆者深刻體會到David Geffen 醫(yī)學(xué)院在培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)術(shù)醫(yī)德的同時，致力于通過激發(fā)自主學(xué)習(xí)能力，幫助他們在未來的職業(yè)生涯做好規(guī)劃。

美國的臨床醫(yī)學(xué)教育屬于研究生階段教育，培養(yǎng)過程極其嚴(yán)格。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過四年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床課程學(xué)習(xí)，接受專業(yè)醫(yī)療和科研培訓(xùn)，考核合格后獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。醫(yī)學(xué)院課程的設(shè)置要求醫(yī)學(xué)生在一、二年級學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論，三年級在醫(yī)院臨床科室輪轉(zhuǎn)，四年級則根據(jù)職業(yè)規(guī)劃自行選科實(shí)習(xí)。前兩年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論教學(xué)是把醫(yī)學(xué)知識體系按照“器官系統(tǒng)為中心”整合成9 個模塊，第一年的5 個模塊側(cè)重生理學(xué)過程，第二年的4 個模塊側(cè)重人體疾病病理過程，知識架構(gòu)更加全面和立體[3]。模塊教學(xué)高度體現(xiàn)整合，每周圍繞一個主題展開，以PBL（problem based learning）討論形式提出“問題”作為學(xué)習(xí)線索；以講座為主體，通過整合課程講授“問題”相關(guān)知識；實(shí)驗(yàn)課和行醫(yī)學(xué)（doctoring）輔助完善“問題”的實(shí)踐過程，不同的教學(xué)方法實(shí)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的整合。期間學(xué)生每周需進(jìn)行自我評價（self-assessment），并對課程所學(xué)內(nèi)容的意見進(jìn)行有效反饋。此課程模式將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與臨床醫(yī)學(xué)交融貫通，在教授知識的同時，精于搭建知識體系框架，并強(qiáng)調(diào)知識的臨床應(yīng)用場景，這種課程模式的設(shè)置，有助于有效地提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力以及扎實(shí)的基礎(chǔ)知識功底。

2 UCLA 醫(yī)學(xué)教育過程對學(xué)生自主學(xué)習(xí)的激勵

醫(yī)學(xué)生運(yùn)用自主學(xué)習(xí)，從自身需求出發(fā)，以更積極的方式融入環(huán)境，可以更深入地領(lǐng)會和記憶，并滲透式掌握所學(xué)知識，建立自己的知識體系[4]。教師起到的作用是科學(xué)引導(dǎo)，從知識的傳播者身份換變?yōu)橹R的引導(dǎo)者，引導(dǎo)學(xué)生主動靈活地運(yùn)用不同的方法技術(shù)來獲取知識和技能，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)者的轉(zhuǎn)變和自主性發(fā)展。

自主學(xué)習(xí)分為四個步驟：環(huán)境及學(xué)習(xí)者能力評估、設(shè)立學(xué)習(xí)目標(biāo)、參與學(xué)習(xí)過程及學(xué)習(xí)效果評估[3]。筆者觀察到UCLA 醫(yī)學(xué)教育模式出現(xiàn)在自主學(xué)習(xí)的各個環(huán)節(jié)，有效的激勵了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情及持續(xù)學(xué)習(xí)能力，取得了良好的成效。

2.1 學(xué)習(xí)者能力評估（assess readiness to learn）

在自主學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生是教育的主體，其主動探索和自我管理的能力是影響自主學(xué)習(xí)成效的關(guān)鍵。有意愿申請醫(yī)學(xué)院的學(xué)生，已經(jīng)經(jīng)過四年本科階段的思考，有著基本成熟的職業(yè)規(guī)劃。在遞交申請的學(xué)生中，經(jīng)過嚴(yán)酷篩選，僅約1.5%的申請者才能順利就加入，他們本身是同齡人中的佼佼者、能力者，他們有著強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)動機(jī)[5]。

2.2 設(shè)立學(xué)習(xí)目標(biāo)（set learning goals）

David Geffen 醫(yī)學(xué)院教育宗旨不局限于具有醫(yī)學(xué)知識的醫(yī)師，而旨在培養(yǎng)同時具有可持續(xù)學(xué)習(xí)能力及極高醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的醫(yī)學(xué)家。筆者參與體驗(yàn)的是一年級學(xué)生模塊二心內(nèi)腎內(nèi)呼吸系統(tǒng)的課程。從課程設(shè)計(jì)、知識體系架構(gòu)等方面無不體現(xiàn)學(xué)院方的用心。從更細(xì)節(jié)來看，模塊中每周的課程設(shè)計(jì)、甚至每門課都會提前告知學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)及參考書目，教學(xué)目標(biāo)不僅在于掌握知識，更在于學(xué)生能從更為宏觀的角度看待自己所學(xué)的知識，把各個系統(tǒng)的知識更好地融合成為一個有機(jī)整體。設(shè)立明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，是學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)活動的戰(zhàn)略前提，是提高學(xué)習(xí)自主性和效率的關(guān)鍵[6-7]。

2.3 參與學(xué)習(xí)過程（engage in the learning process）

自主學(xué)習(xí)過程可以自己學(xué)習(xí)，也可以小組學(xué)習(xí)，UCLA 的教學(xué)體系將其有機(jī)結(jié)合。大力推進(jìn)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的過程中，很容易出現(xiàn)學(xué)生的知識體系架構(gòu)的不完整及不穩(wěn)固，為保障教學(xué)質(zhì)量，每個模塊課程都有1～2 位模塊負(fù)責(zé)人全程參與整合教學(xué)，有效保障理論和實(shí)踐教學(xué)的同步性。

2.3.1 PBL 教學(xué) PBL 教學(xué)法是自主學(xué)習(xí)的重要實(shí)踐。設(shè)立PBL 案例的目標(biāo)主要有三：（1）獲得知識，建立必不可少的知識體系，可在有效解決臨床問題所需的所有領(lǐng)域中提取和使用；（2）應(yīng)用知識，培養(yǎng)在面對臨床問題時有效利用這些知識的能力；（3）更重要的是培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)知識擴(kuò)展和更新的能力，以應(yīng)對職業(yè)生涯中可能出現(xiàn)的問題。PBL 教學(xué)是小組討論式的教學(xué)方法，以學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)，基于疾病問題，圍繞問題進(jìn)行資料檢索、推理和討論[8]。每個模塊的PBL 案例是教授團(tuán)隊(duì)針對教學(xué)主題，經(jīng)過反復(fù)商討、更新而成，并動態(tài)接受反饋，對案例進(jìn)行調(diào)整。PBL 案例通常是以實(shí)際臨床問題為切入點(diǎn)，以此帶來一系列基礎(chǔ)和臨床診斷推理[9]。

每個案例PBL 教學(xué)分成兩個部分，每次2 個小時，學(xué)生以小組為單位，分散在各個PBL 教室。討論以學(xué)生為主體，導(dǎo)師引導(dǎo)。Day 1（周一上午）通過病史歸納（History），可能診斷（Hypothesis）、處理方案的討論（Action），引出關(guān)于鑒別診斷、生理病理學(xué)機(jī)制、治療方案、最新研究文獻(xiàn)閱讀（journal club）等相關(guān)學(xué)習(xí)問題（learning issue，LI）。每位學(xué)生分配到一個LI，并通過查閱相關(guān)資料、理論授課的方式，對LI 進(jìn)行解答。Day 2（周五上午）關(guān)于案例進(jìn)一步的信息會下發(fā)，學(xué)生們在交流每人解答的LI 的過程中，加深對該案例反映的疾病的認(rèn)識。為了弱化導(dǎo)師的概念，PBL 案列教學(xué)中有不少高年級醫(yī)學(xué)生參與其中，發(fā)揮了重要作用。

值得注意的是，PBL 的教學(xué)得以順利推動的重要助力是理論大課的推進(jìn)及學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力，畢竟沒有相應(yīng)的知識構(gòu)架，再好的案例，也會變得干澀。所以在PBL 設(shè)置過程中，特別強(qiáng)調(diào)的是課前預(yù)習(xí)、理論課強(qiáng)化及課后鞏固。每個案例結(jié)束，周五下午會有導(dǎo)師的交流反饋及集體備課。不過在糖尿病酮癥酸中毒的案例結(jié)束后，導(dǎo)師們反映學(xué)生們在討論中會提到對此案例放在模塊二的質(zhì)疑，因?yàn)榛怂麄兎浅６嗟臅r間用于課前預(yù)習(xí)及資料查找。由此可見學(xué)生對知識的渴求及自主學(xué)習(xí)的動力。

2.3.2 理論課程 前面提到PBL 教學(xué)方法的推廣，基于理論整合課程的深入。實(shí)際上，UCLA 醫(yī)學(xué)院實(shí)施的是案例驅(qū)動型、縱向及橫向貫穿臨床與基礎(chǔ)、整合公共衛(wèi)生及人文社科的綜合課程。醫(yī)學(xué)教育是文理科的綜合，學(xué)習(xí)過程中既有大量需要記憶的知識點(diǎn)，又需要對其加以綜合總結(jié)，靈活應(yīng)用于多變豐富的臨床場景。UCLA 實(shí)施的是多階段動態(tài)強(qiáng)化記憶的策略，通過整合課程的推進(jìn)，不斷地給學(xué)生復(fù)習(xí)和鞏固已學(xué)的知識。理論課程是PBL 教學(xué)的重要補(bǔ)充，有效地彌補(bǔ)了PBL 法的不足。雖然在授課過程中，老師發(fā)揮著重要的作用，但仍在強(qiáng)烈激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。有一個現(xiàn)象挺有意思，UCLA 每年招收160～170 名醫(yī)學(xué)生，第一年的理論授課選擇的是200 人的大講堂，而到了第二年理論課授課教師調(diào)整為僅能容納100 人的教室。是什么造成了有意思的現(xiàn)象，通過跟觀摩授課及與醫(yī)學(xué)生的交流，筆者得知理論課程的課件及視頻都可在UCLA Gryphon 系統(tǒng)中獲取。經(jīng)過第一年的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)后，第二年醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)了自身的轉(zhuǎn)變，更傾向于利用碎片化時間有效學(xué)習(xí)獲取知識。自主學(xué)習(xí)過程中若存在疑問，會直接郵件相應(yīng)授課教授解答疑問。整體上看，UCLA 醫(yī)學(xué)院整合課程之優(yōu)秀是其精華所在，做到了臨床基礎(chǔ)課程融入到課程整體框架，改變課程內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，變革整個授課體系，將知識點(diǎn)反復(fù)鞏固復(fù)習(xí)，達(dá)到了融會貫通的目標(biāo)。

2.3.3 實(shí)驗(yàn)課程設(shè)置 UCLA 醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)課程由模塊負(fù)責(zé)人統(tǒng)一安排，病理和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)系輔助協(xié)調(diào)。實(shí)驗(yàn)室配備先進(jìn)的心電監(jiān)護(hù)儀、超聲心動圖、跑步機(jī)、肺功能檢測儀等，便于學(xué)生對臨床儀器的早期了解和應(yīng)用，即所謂的“支架式教學(xué)”。傳統(tǒng)的帶教老師注重說教演示，較嚴(yán)重影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；支架式教學(xué)方式通過搭建情景模型及讓學(xué)生進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作來引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，靈活運(yùn)用，而非依賴?yán)蠋焸魇谥R及對知識的死記硬背[10]。因?yàn)閭惱矸矫娴脑?，?shí)驗(yàn)課程從不涉及動物實(shí)驗(yàn)。

此外實(shí)驗(yàn)課還設(shè)置模擬會議（conference）環(huán)節(jié)，類似于臨床研討班，醫(yī)學(xué)生需身著正裝，以小組為單位，對導(dǎo)師提供的相關(guān)案例，進(jìn)行理論分析，分析側(cè)重生理及病理學(xué)過程[11]。一位位自信的未來醫(yī)生們，熱情洋溢的講述著自己對問題的解答。

2.3.4 行醫(yī)學(xué) 行醫(yī)學(xué)并不全是傳統(tǒng)意義上的診斷學(xué)，還包括醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)學(xué)倫理等方方面面。每周診斷學(xué)教室都會開放，由學(xué)生根據(jù)自己的安排自由選擇時間。筆者發(fā)現(xiàn)，從臨床技能及醫(yī)患溝通技巧的授課硬件及教授過程看，本校醫(yī)學(xué)院在人體模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人設(shè)置上與其并無太大差異，包括整體的授課、反饋及技能掌握上也實(shí)現(xiàn)了與UCLA 同步。

2.3.5 見習(xí)實(shí)習(xí)階段 與學(xué)院師生的溝通交流中發(fā)現(xiàn)，第三年醫(yī)學(xué)生見習(xí)階段艱苦異常，每一位見習(xí)生需配備一位主任醫(yī)師（attending），在上級醫(yī)師的監(jiān)督下從事醫(yī)療活動。第四年醫(yī)學(xué)生可自由支配的時間大大增加，可根據(jù)自己的興趣愛好選擇實(shí)習(xí)科室。因?yàn)榈谒哪晟婕暗胶罄m(xù)住院醫(yī)師項(xiàng)目的申請，第四年會有20 周的自由自配時間用于申請（match）住院醫(yī)師。

2.4 學(xué)習(xí)效果評估（evaluate learning）

UCLA 醫(yī)學(xué)院的課程階段考核以通過/ 不通過來評估，強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)、人文關(guān)懷理念。學(xué)院對醫(yī)學(xué)生的評估采用形成性評估，前兩年每周五均會有自我評估（selfassessment）環(huán)節(jié)，以此在教學(xué)過程中動態(tài)、即時、反復(fù)對學(xué)生實(shí)施評價并及時反饋。形成性評估指在整個教學(xué)進(jìn)程，根據(jù)學(xué)習(xí)進(jìn)展對不當(dāng)學(xué)習(xí)行為進(jìn)行反饋糾錯的評估方法[12]。后兩年醫(yī)學(xué)生的評估體現(xiàn)在美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（USMLE），只有通過第一步（STEP1）醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識考核的醫(yī)學(xué)生才有資格進(jìn)入臨床見習(xí)，后一步實(shí)習(xí)又需要通過第二部（STEP2）臨床知識及臨床技能。

3 總結(jié)

醫(yī)學(xué)教育家William Melega 醫(yī)生說的“醫(yī)學(xué)教育不僅在于傳遞知識，更是學(xué)習(xí)者的轉(zhuǎn)變過程”。醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)的主體是學(xué)生，目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生的轉(zhuǎn)變。William Melega 醫(yī)生還有下半句話，“為了實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)者的轉(zhuǎn)變，需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)環(huán)境。這種變化應(yīng)該包括物理的教學(xué)環(huán)境，也包括知識體系的呈現(xiàn)方式”。這句話體現(xiàn)了自主學(xué)習(xí)中教師的重要指導(dǎo)作用，這也正是此次研修活動重要體驗(yàn)。教育部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃2.0 的意見中的“改革任務(wù)和重點(diǎn)舉措”中提到“深入推進(jìn)以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為導(dǎo)向的教學(xué)方式改革，完善以能力為導(dǎo)向的形成性與終結(jié)性相結(jié)合的評價體系”。通過與世界一流大學(xué)的近距離交流，筆者感覺到了差距，但隨著國家深化醫(yī)教協(xié)同、醫(yī)學(xué)教育改革的推進(jìn)，感覺到差距的逐步縮小。在國家高度重視和支持醫(yī)學(xué)高等教育背景下，更應(yīng)深刻認(rèn)識醫(yī)學(xué)教育改革的新形勢新任務(wù)，將培養(yǎng)精英教育作為主要使命，不斷在實(shí)踐工作中求實(shí)探索，實(shí)現(xiàn)教育改革的既定目標(biāo)。