裴興虹，秦 義，李曌嬙，田元祥，趙建新

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院臨床藥理研究所北京 100091；3.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院 北京 100009；4.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所 北京 100700；5.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科 北京 100029）

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是因腰椎椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。以第4-5腰椎，第5腰椎-第1骶椎間隙發(fā)病率最高。男性患者稍多于女性，年齡分布集中在40-50歲，腰椎間盤突出癥的病因主要為腰部外傷和突然負(fù)重等[1]。先有腰痛，漸出現(xiàn)腿痛，沿坐骨神經(jīng)向下放射，腹壓增加時(shí)腿痛加劇，癥狀可反復(fù)發(fā)作[2]。

中醫(yī)里沒有腰椎間盤突出癥的病名,因而對(duì)此病的認(rèn)識(shí)主要?dú)w于“腰痛”。中醫(yī)認(rèn)為腰痛主要與感受外邪、跌撲損傷和勞欲太過(guò)有關(guān)，腰脊部經(jīng)絡(luò)不通失榮為主要病機(jī)[3]。目前主要的治療方法分為兩類，保守治療和手術(shù)治療。80%-90%的患者經(jīng)保守治療可得到緩解甚至痊愈[4]。而手術(shù)治療對(duì)人體損傷較大，其療法的缺點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)包括感染、疼痛、術(shù)后粘連及腰椎動(dòng)靜態(tài)平衡的破壞，一旦造成，很難恢復(fù)，并發(fā)癥多且費(fèi)用較高，多數(shù)病人不愿接受。艾灸療法簡(jiǎn)單易行，療效顯著，已成為保守療法中治療本病的重要手段之一。

從近年來(lái)的文獻(xiàn)看，艾灸治療腰椎間盤突出癥在臨床中有著廣泛應(yīng)用，但艾灸治療腰椎間盤突出癥選用的腧穴較多，對(duì)于常用腧穴歸納及結(jié)構(gòu)梳理缺乏明確總結(jié)，傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)方式過(guò)于繁瑣，也沒有直觀的結(jié)論。CiteSpace[5]是一款由美國(guó)德雷塞爾大學(xué)陳超美博士開發(fā)的以共現(xiàn)分析和共引分析為主，通過(guò)圖譜可視化分析研究領(lǐng)域結(jié)構(gòu)趨勢(shì)等方面的軟件?？梢暬瘓D譜分析后找出已存在的問(wèn)題，對(duì)已研究的療法進(jìn)行更深層面研究。因此本文將通過(guò)CiteSpace軟件進(jìn)行演算，將艾灸治療腰椎間盤突出癥常用腧穴有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行知識(shí)圖譜描繪，從而用圖譜的形式展現(xiàn)出該研究領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)模式。

圖1 艾灸治療LDH常用穴作者合作網(wǎng)絡(luò)視圖

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 軟件選擇：Citespace 5.0.R7 SE版本

1.2 數(shù)據(jù)收集

通過(guò)檢索CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)，檢索方式為“主題”（精確），檢索詞選定為艾灸、穴、腰椎間盤突出癥，檢索策略為“艾灸and穴and腰椎間盤突出癥”，進(jìn)行檢索。一共檢索到文獻(xiàn)69篇，人工篩選剔除文獻(xiàn)中經(jīng)驗(yàn)介紹、會(huì)議通知等，納入以臨床研究、治療方案研究為主的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換

將納入的文獻(xiàn)記錄以Refwoks的格式導(dǎo)出，導(dǎo)出的文獻(xiàn)記錄中包含的信息有作者、研究機(jī)構(gòu)、題名、發(fā)表年份、關(guān)鍵詞、摘要、期刊、卷次和起止頁(yè)碼。選擇Citespace軟件中自帶的格式轉(zhuǎn)換器，將Refworks格式文件轉(zhuǎn)換為Citespace可用的download＿***.txt格式。

1.4 數(shù)據(jù)可視化

選取作者（Author）、機(jī)構(gòu)（Institution）和關(guān)鍵詞（Keyword）三個(gè)不同的節(jié)點(diǎn)，分三次生成不同的共現(xiàn)圖譜。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索出69篇相關(guān)文獻(xiàn)，時(shí)間跨度為1991年-2017年。通過(guò)人工篩選剔除23篇，共計(jì)納入46篇文獻(xiàn)，篩選后時(shí)間跨度為1991-2017年。閱覽46篇文獻(xiàn)摘要，均與艾灸治療腰椎間盤突出癥研究領(lǐng)域相關(guān)，能滿足研究需要，全部納入。

2.2 可視化分析

2.2.1 作者共現(xiàn)分析

在Citespace軟件中設(shè)置時(shí)間分區(qū)為3年分區(qū)法，自1991-2017年，以3年為切割點(diǎn)進(jìn)行分析，節(jié)點(diǎn)類型采用采用作者（Author），演算時(shí)閡值（TopN per slice）選擇為100，剪切方式采用Pathfinder法，形成后的圖譜共有67位作者被納入，每個(gè)節(jié)點(diǎn)代表一個(gè)學(xué)者，節(jié)點(diǎn)間的連線代表了學(xué)者間的相互合作。其中有名字標(biāo)注的節(jié)點(diǎn)是發(fā)文量在3篇以上的作者，也就是該領(lǐng)域的核心作者，共有14位（見圖1），其中發(fā)文量最多的是陳日新、付勇和熊俊，發(fā)文量5篇。

由圖1可見，該領(lǐng)域研究人數(shù)雖多，但只形成了3個(gè)有代表性的團(tuán)隊(duì)，其中發(fā)文量最多的陳日新影響力相對(duì)較大，有效聯(lián)系其中兩個(gè)小團(tuán)隊(duì)成為一個(gè)合作的大團(tuán)隊(duì)。但由于研究團(tuán)隊(duì)大部分分散，彼此間聯(lián)系不緊密，所以在進(jìn)行作者結(jié)構(gòu)相關(guān)性計(jì)算時(shí)，并沒有得到有統(tǒng)計(jì)意義的聚類。對(duì)3個(gè)主要研究團(tuán)隊(duì)的論文進(jìn)行分析后，總結(jié)了各團(tuán)隊(duì)的主要研究方向（表1）

2.2.2 機(jī)構(gòu)共現(xiàn)分析

在Citespace軟件中設(shè)置時(shí)間分區(qū)為3年分區(qū)法，自1991-2017年，以3年為切割點(diǎn)進(jìn)行分析，節(jié)點(diǎn)類型采用采用機(jī)構(gòu)（institution），演算時(shí)閡值（TopN per slice）選擇為70，剪切方式采用Pathfinder法，形成后的圖譜共有22所機(jī)構(gòu)被納入，每個(gè)節(jié)點(diǎn)代表一所機(jī)構(gòu)，節(jié)點(diǎn)間的連線代表了機(jī)構(gòu)間的相互合作。發(fā)文量最高的是江西中醫(yī)藥大學(xué)和江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，發(fā)文量4篇，其次是江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院針康部，發(fā)文量3篇（圖2）。

表1 艾灸治療LDH常用穴主要團(tuán)隊(duì)研究方向表

由圖中可以看出，針灸治療腰椎間盤突出癥常用穴研究的機(jī)構(gòu)較為分散、彼此間合作關(guān)系不緊密，有聯(lián)系的機(jī)構(gòu)也為附屬關(guān)系，相對(duì)典型的是江西中醫(yī)藥大學(xué)和廣東省韶關(guān)學(xué)院（圖3），未能形成研究深入、影響力較深的機(jī)構(gòu)。

2.2.3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

在Citespace軟件中設(shè)置時(shí)間分區(qū)為3年分區(qū)法，自1991-2017年，以3年為切割點(diǎn)進(jìn)行分析，節(jié)點(diǎn)類型采用采用關(guān)鍵詞（keyword），演算時(shí)閡值（TopNper slice）選擇為100，剪切方式采用Pathfinder法，形成后的圖譜共有54個(gè)關(guān)鍵詞被納入，每個(gè)節(jié)點(diǎn)代表一個(gè)關(guān)鍵詞。

該領(lǐng)域的研究?jī)?nèi)容除了“腰椎間盤突出癥”“艾灸”與檢索策略有關(guān)外，還包括夾脊穴、針灸療法、熱敏灸、關(guān)元等。高中心性（Centrality）關(guān)鍵詞是具有轉(zhuǎn)折意義的關(guān)鍵詞大（一個(gè)節(jié)點(diǎn)的中心性越高，表明此節(jié)點(diǎn)引用率高，節(jié)點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)中就越重要）。圖4中有紫色外圈的關(guān)鍵詞（Centrality≥0.1）為高中心性關(guān)鍵詞。其中，除外檢索詞，“夾脊穴”中心性最高（0.7），此外“電針”（0.38）、“熱敏灸”（0.31），“針灸療法”（0.41）、等，中心性均 ＞ 0.1（表2）

通過(guò)簡(jiǎn)單歸納和總結(jié)，可見常用腧穴及臨床施術(shù)方式（表3、表4）。從表3可知，艾灸治療腰椎間盤突出癥常用穴共11個(gè)，其中夾脊穴應(yīng)用最廣泛。由表4可知，艾灸治療腰椎間盤突出癥的臨床施術(shù)方式種類繁多，除檢索詞艾灸外，應(yīng)用最多的為針灸療法。

3 討論

圖2 艾灸治療LDH常用穴機(jī)構(gòu)合作視圖

從研究納入共現(xiàn)圖譜的67位作者可知，該領(lǐng)域大部分作者發(fā)文量較低，僅14位作者發(fā)文量在3篇以上，最高的發(fā)文量?jī)H5篇，其中陳日新影響力相對(duì)較大。該領(lǐng)域形成了3個(gè)相對(duì)穩(wěn)定團(tuán)隊(duì)，其研究方向偏于對(duì)熱敏穴的臨床研究。從納入共現(xiàn)圖譜的研究機(jī)構(gòu)可知，該領(lǐng)域研究較為分散，有聯(lián)系的機(jī)構(gòu)也為附屬關(guān)系。通過(guò)對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行分析可知，該領(lǐng)域研究最多的依然是傳統(tǒng)常用腧穴，如夾脊穴，且施術(shù)方式并不單一，艾灸常配合其他治療方式如針刺、電針、中藥、推拿、拔罐等治療腰椎間盤突出癥。對(duì)具有轉(zhuǎn)折意義的關(guān)鍵詞（高中心性關(guān)鍵詞）分析可知，該領(lǐng)域的研究多是局部取穴，如夾脊穴、關(guān)元穴，且常結(jié)合針刺治療。近年來(lái)學(xué)者們對(duì)穴位的探討亦有了新思路與新方法，偏重于臨床經(jīng)驗(yàn)的探索，如江西陳日新提出的熱敏灸、扶陽(yáng)通經(jīng)療法[6]等。

根據(jù)以上數(shù)據(jù)分析，再次回溯納入的46篇文獻(xiàn)，得出以下觀點(diǎn)：

3.1 取穴以督脈、足太陽(yáng)經(jīng)為主，多為局部取穴

圖3 附屬機(jī)構(gòu)合作關(guān)系圖

穴位選取上，各學(xué)者對(duì)典籍中相關(guān)理論依據(jù)的理解和應(yīng)用各有偏重，取穴不盡相同，但都能取得良好療效。經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)臨床應(yīng)用中多選取夾脊穴、腎俞、命名、腰陽(yáng)關(guān)等，與督脈、足太陽(yáng)經(jīng)有著密切聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰“膀胱足太陽(yáng)之脈還出別下項(xiàng),循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱”?！端貑?wèn)·骨空論》曰“督脈者，起于少腹以下骨中央，……入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎”?？芍?，督脈行于脊里，入絡(luò)于腦，與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的循行相互貫通，且都經(jīng)過(guò)腰背部。督脈“總督諸陽(yáng)”，為“陽(yáng)脈之?！?，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與其他各經(jīng)脈關(guān)系密切，五臟六腑均有腧穴注于其中?？梢姸矫}和足太陽(yáng)經(jīng)對(duì)腰椎間盤突出癥的發(fā)生和治療聯(lián)系密切。

圖4 艾灸治療LDH常用穴關(guān)鍵詞共現(xiàn)視圖

表2 艾灸治療LDH常用穴高中心性關(guān)鍵詞

表3 艾灸治療LDH常用穴頻次統(tǒng)計(jì)

表4 艾灸治療LDH施術(shù)方式頻次統(tǒng)計(jì)

近年來(lái)，熱敏灸作為艾灸的一種新療法，亦形成了一個(gè)新的研究領(lǐng)域。已有相關(guān)臨床研究證明熱敏灸法的有效性，如謝秀俊[7]在艾灸時(shí)以有無(wú)熱敏灸感來(lái)判定腧穴的熱敏狀態(tài)，根據(jù)狀態(tài)之別將患者分為熱敏組和靜息組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組治療后腰痛評(píng)分均較治療前明顯降低，溫和灸熱敏狀態(tài)腧穴治療腰椎間盤突出癥,近期與遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于非熱敏狀態(tài)腧穴。其中陳樹濤[8]等提到督脈、足太陽(yáng)經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)是腰痛病熱敏選穴的經(jīng)絡(luò)辨證核心。

從常用穴的屬類上來(lái)看可知，研究方向以局部選穴為主，如夾脊穴、腎俞、命門、腰陽(yáng)關(guān)等，較少涉及選端取穴的研究。對(duì)于艾灸療法的作用機(jī)制研究已較為清晰，艾灸有溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛、活血化瘀的作用，可達(dá)到治療腰椎間盤突出癥的目的。已有研究表明[9]艾灸的治療作用并不僅是溫?zé)嵝?yīng)，而且有生物熱效應(yīng)、光譜輻射及生物非熱效應(yīng)等多方面綜合作用的結(jié)果，并通過(guò)刺激穴位引起一系列的免疫、生理、生化等方面的變化來(lái)達(dá)到調(diào)整機(jī)體，防病治病的目的。艾灸治療腰椎間盤突出癥的相關(guān)機(jī)制研究也有所進(jìn)展，如楊冬嵐[10]等發(fā)現(xiàn)艾灸與針刺治療均能降低腰椎間盤突出癥患者腰腹肌表面肌電RMS值，提高M(jìn)F值，提示可以改善肌肉功能，緩解疲勞，增加耐疲勞能力，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。

3.2 艾灸療法多樣化

《靈樞官能篇》:“針?biāo)粸?，灸之所宜”就提到針刺無(wú)效后使用艾灸。艾灸作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的一部分，有著其不可替代的作用。艾灸療法有通經(jīng)活絡(luò)，行氣活血的作用，其應(yīng)用方式多種多樣，常配合其他治療方式如針刺、電針、中藥、推拿、拔罐等治療腰椎間盤突出癥。

近年來(lái)，關(guān)于艾灸治療腰椎間盤突出癥的灸量灸時(shí)參數(shù)探討的研究亦有所進(jìn)展，形成了新的研究領(lǐng)域，如透灸、重灸、溫和灸、熱敏灸等研究。艾灸的療效已有確切的證明，且有關(guān)研究[11]還提到不同灸法與灸量會(huì)影響灸療局部的溫度變化。學(xué)者們各從古籍中找到理論依據(jù)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及自己的理解形成各具特色的療法，而且療效顯著。如梅求安[12]觀察50例針刺腰夾脊穴配合重灸法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，隨機(jī)分為針刺腰夾脊穴配合重灸組（治療組）與單純針刺腰夾脊穴組（對(duì)照組）各25例，結(jié)果治療組例總有效率96%，對(duì)照組例總有效率84%。說(shuō)明治療組的臨床療效高于對(duì)照組。張波等[13]以謝氏“通經(jīng)接氣”法觀察經(jīng)氣感傳的可接力性特征，選擇腰椎間盤突出癥患者100例，隨機(jī)分為觀察組（50例）和對(duì)照組（50例），觀察組采用“謝氏通經(jīng)接氣灸法”，用點(diǎn)燃的純艾條，手持調(diào)控，在委中穴皮膚表面3 cm左右高度施行溫和灸。當(dāng)感傳傳導(dǎo)一段路線后停滯不前時(shí)，在感傳路線上遠(yuǎn)離熱敏腧穴的另一點(diǎn)增施艾條懸灸，促進(jìn)感傳繼續(xù)朝大腸俞方向上行。謝強(qiáng)教授稱這種方法為“通經(jīng)接氣”，對(duì)照組用艾條懸灸委中穴方法，兩組均在艾灸1 h后，觀察灸感的感傳程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)用“謝氏通經(jīng)接氣針灸法”之灸法能大幅度提高經(jīng)氣傳導(dǎo)的程度，甚至氣至病所，值得臨床推廣和進(jìn)一步研究。

江西陳日新教授提出的腧穴熱敏化艾灸療法，有傳統(tǒng)灸療的優(yōu)點(diǎn)，形成了一個(gè)新的研究熱點(diǎn)。熱敏灸[14]是選擇熱敏化態(tài)的輸穴，進(jìn)行懸灸的一種治療方法。其是利用燃燒艾材產(chǎn)生的艾熱來(lái)刺激熱敏化穴位，進(jìn)一步激發(fā)起透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱或微熱但遠(yuǎn)部熱；表面不熱或微熱但熱深部熱；非熱感覺酸、脹、壓、冷等其他非熱感覺等熱敏灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo)，并施以個(gè)體化的飽和灸量，從而大幅度提高艾灸的療效，亦是一種強(qiáng)調(diào)以出現(xiàn)熱敏感為特征的艾灸療法。具體操作可概括為：探感定位、辨敏施灸、量因人異、敏消量足[15]。胡丹等[16]納入80例在腰陽(yáng)關(guān)穴出現(xiàn)熱敏灸感的腰椎間盤突出癥受試者，隨機(jī)分為4組，均采用艾條懸灸腰陽(yáng)關(guān)穴，以不同單位灸時(shí)和不同施灸間隔為變量施以治療，發(fā)現(xiàn)艾灸同一熱敏化腧穴,飽和灸量組對(duì)腰椎間盤突出癥患者的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)灸量組，說(shuō)明灸法的科學(xué)定量是提高灸法療效的關(guān)鍵，驗(yàn)證了個(gè)體化的敏消量足、飽和灸量熱敏灸治療腰椎間盤突出癥的有效性。與傳統(tǒng)艾灸相比，熱敏灸法治療LDH時(shí)更強(qiáng)調(diào)艾灸時(shí)的灸感、灸位及足夠的灸量。但除此之外，目前臨床研究尚未形成統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[17]。

4 小結(jié)

概括而論，該領(lǐng)域中研究最多的是傳統(tǒng)常用腧穴，取穴方式以局部為主，如夾脊穴、腰陽(yáng)關(guān)等，多選督脈、足太陽(yáng)經(jīng)腧穴。隨著研究的深入，關(guān)于艾灸治療腰椎間盤突出癥的灸量灸時(shí)參數(shù)探討的研究亦有所進(jìn)展，形成了新的研究領(lǐng)域，如透灸、重灸、溫和灸、熱敏灸等，施術(shù)方式較為多樣，其中熱敏灸的研究相對(duì)較多，初具一定的研究體系，形成了一個(gè)新的研究方向。此外，在臨床研究中艾灸常配合其他治療方式如針刺、電針、中藥、推拿、拔罐等治療腰椎間盤突出癥。

通過(guò)使用Citespace軟件對(duì)作者、研究機(jī)構(gòu)等方面進(jìn)行分析，得出了較為清晰的結(jié)果，根據(jù)以上分析提出以下建議：一是艾灸治療LDH常用穴的研究較為分散，彼此間聯(lián)系不密切，希望該領(lǐng)域?qū)W者及研究團(tuán)體間多方合作，建立密切的聯(lián)系，為該領(lǐng)域打下一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。二是該領(lǐng)域?qū)W者應(yīng)多以理論聯(lián)系臨床，深入該領(lǐng)域研究以提出符合臨床的思路和有效的治療方法。此外，本文亦有不足的方面，因?yàn)閿?shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換等方面原因無(wú)法對(duì)全文進(jìn)行分析，故而得到的分析結(jié)果相對(duì)局限，不夠全面。