秦宇航，吳云川，熊 英，林法財(cái)，徐 勰，孫廣瀚

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210023）

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是指由于腰椎間盤退變、纖維環(huán)破裂致使髓核組織突出刺激和壓迫神經(jīng)根而引起的一種常見病癥，主要臨床表現(xiàn)為腰部局限性疼痛，雙側(cè)或單側(cè)下肢沿坐骨神經(jīng)放射性痛，腰部和下肢活動(dòng)受限。該病好發(fā)于腰4/5和腰5/骶1椎體節(jié)段之間，約占全部病例的95%左右。發(fā)病年齡分布于20-50歲，男多于女，近年來呈低齡化趨勢，發(fā)病率占椎管類疾病第一 位[1]。LDH以保守治療為主，并且為傳統(tǒng)中醫(yī)推拿的主要病種和優(yōu)勢病種。筆者在“腰為腎之府”理論指導(dǎo)下，采用按穴擦腰法治療此病取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取仙林醫(yī)院中醫(yī)門診2016年1月至2017年12月LDH患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組60例，其中男性39例，女性21例，平均年齡為（43.28±6.55）歲，平均病程為（2.11±0.36）月；治療組60例，其中男性43例，女性17例，平均年齡為（45.17±6.34）歲，平均病程為（1.98±1.25）月。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1所示：

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]制定的LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；②常發(fā)生于青壯年；③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重；④脊柱側(cè)彎，腰椎生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動(dòng)受限；⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮；直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；⑥X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰椎生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生；CT檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20-60歲，性別不限；③在接受本研究方法期間停用其他療法；④自愿加入本試驗(yàn)，并簽署知情同意書者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述LDH標(biāo)準(zhǔn)；②具有椎管腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、骨折、嚴(yán)重心腦血管疾病、感染破潰和妊娠孕婦等推拿禁忌癥患者；③研究過程中病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥和意外者；⑦不愿加入本研究或中途退出、后續(xù)失訪者。

1.5 治療方法

各組患者均指定固定醫(yī)者進(jìn)行治療，每日治療1次，連續(xù)治療2周。

1.5.1 對(duì)照組施以俯臥位腰椎拔伸法[3]治療

患者取俯臥位，雙手抓住床頭（或由助手拉住患者兩腋部）。醫(yī)者站于其足后，兩臂伸直，雙手分別握住患者兩踝部抬起，使其小腿與床面約成20°角，膝部稍微抬離床面，然后醫(yī)者身體后傾，利用足蹬和軀干腰背肌力量，將患者下肢向遠(yuǎn)端牽拉，持續(xù)1分鐘。連續(xù)拔伸3次，每次間隔約5分鐘。

1.5.2 治療組施以按穴擦腰法治療

①按穴法：患者取俯臥位。醫(yī)者前臂伸直，虎口張開，以雙手拇指螺紋面著力于患者雙側(cè)腎俞穴，其余四指伸直支撐于腰部兩側(cè)助力，伴隨身體逐漸前傾由輕而重垂直向下平穩(wěn)按壓。每次按壓至力量最大時(shí)（以患者感覺酸脹為度），維持該壓力5秒鐘，然后由重而輕逐漸撤力結(jié)束；同法按壓腰俞穴（采用雙手拇指相疊按壓）。每個(gè)穴位各按壓10次，每次按壓間隔時(shí)間約為8秒鐘。②擦腰法：患者取俯臥位。醫(yī)者腕關(guān)節(jié)伸直并保持一定的張力，以全掌貼附于患者腰骶部（以患處為中心）并維持一定壓力，在肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)聯(lián)合屈伸運(yùn)動(dòng)下，帶動(dòng)手掌做均勻的直線往返摩擦運(yùn)動(dòng)，頻率為80次/分鐘，持續(xù)擦動(dòng)約1分鐘，以患者感覺腰部烘熱，滲透至肌肉深層為度。

1.4.1 PDCA管理循環(huán) 戴明環(huán)(Deming Cycle)是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士于1954年提出的，是全面質(zhì)量管理最基本的工作程序，包括計(jì)劃(plan，P)、實(shí)施(do，D)、檢查(check，C)和處理(action，A)4 個(gè)步驟組成，構(gòu)成了護(hù)理質(zhì)量呈螺旋上升趨勢。PDCA是解決復(fù)雜和多方面臨床護(hù)理質(zhì)量問題的一種系統(tǒng)的、邏輯的和準(zhǔn)確的管理方法［7］。20世紀(jì)90年代中期，PDCA管理循環(huán)首次引入到護(hù)理領(lǐng)域，在不同的護(hù)理管理層面或切入點(diǎn)都取得了較好的管理成效。

1.6 療效評(píng)定

患者治療前評(píng)定均于就診時(shí)進(jìn)行，治療后評(píng)定均于末次治療結(jié)束1周后評(píng)定。評(píng)定方法：①參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]進(jìn)行評(píng)定。痊愈：腰腿疼痛癥狀完全消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，患者正常工作、生活不受影響；顯效：腰腿疼痛癥狀基本消失，無明顯壓痛點(diǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陰性，患者正常工作、生活基本不受影響；有效：腰腿疼痛癥狀有效緩解，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽性，無法從事原有的工作及生活；無效：腰腿疼痛未見改善。②腰部JOA評(píng)分。③視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）。

表2 兩組患者臨床療效比較

表3 兩組患者腰部JOA評(píng)分和視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）比較

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

所獲資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以xˉ±s表示，用t檢驗(yàn)；設(shè)定α=0.05，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從表2可以看出，與對(duì)照組相比，治療組各項(xiàng)療效構(gòu)成比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明按穴擦腰法對(duì)LDH總體臨床療效較腰椎拔伸法為優(yōu)。

從表3可以看出，兩組患者治療前組間比較，JOA與VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組患者病情基本相似，具有可比性。兩組患者治療前后各自比較、治療后組間比較，JOA與VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明兩種治療方法均能顯著改善患者的LDH癥狀和體征，緩解腰腿痛，且按穴擦腰法作用優(yōu)于俯臥位腰椎拔伸法。

3 討論

3.1 關(guān)于LDH發(fā)病機(jī)制的探討

目前學(xué)界認(rèn)為，LDH的主要發(fā)病機(jī)制為在腰椎間盤脫水退變的基礎(chǔ)上，由外力導(dǎo)致髓核突破纖維環(huán)束縛向椎管內(nèi)突出壓迫馬尾神經(jīng)而引發(fā)癥狀。但大量臨床研究表明，很多LDH患者經(jīng)保守治療后，腰腿疼痛癥狀消失，生活恢復(fù)正常自理，而影像學(xué)檢查其患部髓核仍凸出于椎管內(nèi)，占位現(xiàn)象并未發(fā)生明顯改變[4]。同時(shí)，傳統(tǒng)理論強(qiáng)調(diào)椎間盤生理退變是LDH發(fā)病的前提和基礎(chǔ)，只有開始衰老的椎間盤結(jié)合持續(xù)的不良應(yīng)力擠壓才能引發(fā)病變。然而在臨床工作中卻出現(xiàn)了越來越多的青少年LDH病例，參考正常腰椎間盤退變年齡應(yīng)在30歲以后，則青少年患者腰椎間盤在尚未開始退變的年齡即突出于外，與傳統(tǒng)理論明顯不相符[5]。這些現(xiàn)象說明，腰椎間盤的解剖移位可能只是產(chǎn)生腰腿痛的誘因或是伴隨癥狀，而并非此病的真正原發(fā)病機(jī)。近年來人們已逐漸從單純的椎間盤機(jī)械壓迫論拓展到生物力學(xué)、細(xì)胞炎癥因子、自身免疫反應(yīng)等方面，但對(duì)LDH之病機(jī)尚未取得一致意見，仍需進(jìn)一步探討[6]。

3.2 傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)LDH病機(jī)的論述和治療

從LDH患者就診時(shí)的病情來看，絕大多數(shù)人均有久坐久站、長期彎腰負(fù)重等勞損病史，元?dú)庖烟摚野橛嘘柼撐泛劝Y狀；即便偶有因跌損致病者，亦原有肝腎虧損的其他癥狀可尋。從LDH既有的病理特點(diǎn)看，椎間盤之所以脫水退變實(shí)乃腎虛所致，因腎主骨生髓，椎間盤為骨之附屬受腎氣滋養(yǎng)，今不耐負(fù)重而突出于外，豈有不責(zé)之于腎之理？此外，由房事過頻引發(fā)或加重LDH的患者亦不少見，此種勞傷起病隱匿、癥狀時(shí)輕時(shí)重，國人羞于啟齒，需詳審病因方能了解?！端氖バ脑础ぱ锤础穭t論述了房勞引發(fā)腰痛的機(jī)制：“色過而腰痛者，精亡而氣泄也。精，陰也，而陰中之氣，是謂陽根?？v欲傷精，陽根敗泄，變溫泉而為寒冷之淵，化火井而成冰雪之窟，此木枯土敗之原，疼痛所由來也?！蓖瑯诱J(rèn)為腰痛形成之根本，在于腎精虧損、命門火衰。因此，從腎氣（陽）虛論治LDH是契合病機(jī)的，也是符合當(dāng)前臨床實(shí)際的。

3.3 LDH的病因分析和預(yù)防措施

LDH屬于因勞損引起的脊柱退化病癥，但勞損并不應(yīng)僅僅只被理解為物理上的因超負(fù)荷使用而引起的肌肉或韌帶的慢性、機(jī)械性損傷，它的深層內(nèi)涵應(yīng)包括以腎虛為主導(dǎo)的臟腑精氣衰少而引起的功能失用。如清吳澄所著《不居集》卷十九中云：“精極則陰虛，陰虛則無氣，以致為勞為損”，認(rèn)為“精極無氣”是產(chǎn)生勞損的原因。而腎為臟腑精氣形成的根本，五臟所傷，窮必及腎，故精極無氣的根源仍然在于腎虛不能藏精納氣。因此，但凡損傷腎中精氣的行為積累至一定程度皆可引發(fā)勞損，同時(shí)也將成為潛在的誘導(dǎo)LDH發(fā)病的因素。

《素問·上古天真論》云：“今時(shí)之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時(shí)御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也”，指出了飲食失常、尋歡縱欲和起居無節(jié)是勞損腎氣的典型行為。結(jié)合當(dāng)前社會(huì)情況看，尋歡縱欲表現(xiàn)為人們宣淫好色，交合無度；飲食失常表現(xiàn)為人們嗜酒貪杯，食寒飲冷，傷及后天運(yùn)化功能；起居無節(jié)則表現(xiàn)為人們生活黑白顛倒，守夜苦熬，阻礙元?dú)庵芰骰丶{。如此種種，皆為誘導(dǎo)LDH發(fā)病埋下了隱患。由此可見，防治LDH的重點(diǎn)應(yīng)該以固護(hù)腎氣為主，應(yīng)從簡單的腰背肌功能鍛煉上升為個(gè)人不良生活習(xí)慣的糾正和自律自控意識(shí)的養(yǎng)成，如此才能有效避免LDH產(chǎn)生或復(fù)發(fā)。

3.4 運(yùn)用按穴擦腰法治療LDH的源起和依據(jù)

在“腰為腎之府”理論的指導(dǎo)下，針對(duì)LDH以腎虛為本的病機(jī)，本研究所采用的推拿方法源自于《動(dòng)功按摩秘訣》一書，原文記載：“設(shè)有腰脊痛不得俯首者，可于腰俞穴掐五、七十度，擦五、七十度，兼靜功[7]。”此書為清代名醫(yī)汪啟賢兄弟及其門人所編纂的按摩功法療病專著，書中亦強(qiáng)調(diào)了腎虛和腰脊痛的關(guān)系，提倡用按法和擦法來進(jìn)行治療。按法具有明顯的溫?zé)嵝?yīng)，如《素問·舉痛論》云：“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛……按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”；《素問·調(diào)經(jīng)論》亦云：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅(jiān)緊，榮血泣，衛(wèi)氣去，故曰虛；虛者，聶辟氣不足，按之則氣足以溫之，故快然而不痛”。擦法本身為溫?zé)犷愂址ǖ牡湫痛?，具有溫?jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功，如《韓氏醫(yī)通·方訣無隱章》記載：“每用和古方摩腰膏、九陽丹之類，老姜湯化少許，以擦摩腎俞，大補(bǔ)元陽?！蹦I俞、腰俞皆為補(bǔ)腎要穴，且善治腰腿痛。如《通玄指要賦》云：“腎俞把腰疼而瀉盡”；《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》云：“腰俞穴，主治腰脊重痛，舉動(dòng)不得，俯仰艱難，腰以下至足冷痹不仁?！鄙鲜鲋T法合用，能有效發(fā)揮扶元補(bǔ)虛、溫補(bǔ)腎氣的治療作用，從而在源頭上消除腰腿疼痛。

3.5 按穴擦腰法治療LDH的機(jī)制探討

按穴法與擦腰法從力學(xué)特性和受術(shù)部位看，二者顯然不是對(duì)椎間盤突出部位的直接擠壓和有效糾正，這與以整復(fù)為目標(biāo)的斜扳、搖轉(zhuǎn)和拔伸等手法有本質(zhì)區(qū)別，故其作用機(jī)制并非通過促使病變腰椎間盤重新回納或者改變受壓神經(jīng)根位置而實(shí)現(xiàn)。按穴法與擦腰法從能量傳遞過程看，兩種手法均以機(jī)械振蕩波和生物電磁波的形式傳遞熱能，使患者椎管內(nèi)的微觀結(jié)構(gòu)吸收后用于炎癥平復(fù)和組織重建。這種能量刺激并不足以引起宏觀結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)復(fù)位矯正，卻可以調(diào)整細(xì)胞的功能狀態(tài)。因此，從調(diào)節(jié)免疫炎癥角度來探尋按穴擦腰法的作用機(jī)制更為客觀合理。

Macnab[8]經(jīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)正常的神經(jīng)受壓時(shí)僅產(chǎn)生麻木而無痛感，只有神經(jīng)組織周圍存在炎癥時(shí)才出現(xiàn)疼痛，證明既往廣泛認(rèn)同的椎間盤髓核機(jī)械壓迫致痛論并不能解釋LDH的發(fā)病機(jī)理。自Naylor[9]等首先提出LDH自身免疫學(xué)說，認(rèn)為椎間盤突出后作為異物將引起自身免疫應(yīng)答而誘發(fā)疼痛，迄今已有諸多資料證明了這一觀點(diǎn)。如付納新等[10]通過將大鼠自身髓核組織注入硬膜外腔造模后檢測外周血中IgG、IgM含量，較對(duì)照組升高，從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面證實(shí)了自身髓核在椎管內(nèi)引發(fā)了自身免疫應(yīng)答。王葵光等[11]研究表明，LDH患者血清和腦脊液中免疫球蛋白IgG和IgM含量較正常人群顯著升高，并且證實(shí)在能夠產(chǎn)生慢性腰腿痛的常見骨科疾病中，只有LDH患者血清和腦脊液中存在相應(yīng)免疫球蛋白升高。黃暉等[12]研究表明，腰椎間盤突出后作為抗原被機(jī)體免疫系統(tǒng)識(shí)別，機(jī)體的IgG和IgM與之形成抗原抗體復(fù)合物，吸引大量炎性細(xì)胞浸潤造成自身免疫性炎癥反應(yīng)，引起LDH患者長期腰腿痛；抗原顯露越充分，免疫球蛋白的水平就越高，自身免疫性炎癥就越重，產(chǎn)生的臨床癥狀也越嚴(yán)重?？梢?，機(jī)體的免疫異常和發(fā)生在椎管內(nèi)的慢性炎癥反應(yīng)才是形成LDH疼痛的關(guān)鍵病機(jī)。當(dāng)纖維環(huán)破裂或損傷后，髓核即作為自身隱蔽抗原暴露，與其特異性抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物。后者一方面可激活補(bǔ)體，抑制軟骨細(xì)胞DNA、硫酸多糖和膠原合成；另一方面可以吸引炎性細(xì)胞聚集并產(chǎn)生炎性介質(zhì)，形成自身免疫炎癥反應(yīng)。繼發(fā)的炎癥反應(yīng)促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬免疫復(fù)合物，釋放蛋白酶降解膠原分子，最終形成椎管內(nèi)組織損傷從而引發(fā)持續(xù)的腰腿疼痛[13]。

同時(shí)，既往研究顯示，腎虛的本質(zhì)包括了神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和自由基代謝紊亂等方面，而自身免疫的產(chǎn)生實(shí)際上是腎虛的一種具體表現(xiàn)[14]。因此，LDH存在持續(xù)的自身免疫紊亂狀態(tài)，恰能說明腎虛是引發(fā)腰腿痛的關(guān)鍵機(jī)制。具有“補(bǔ)腎止痛”效應(yīng)的按穴法與擦腰法很有可能是通過調(diào)整機(jī)體免疫功能、消除椎管內(nèi)繼發(fā)性自身免疫性炎癥以達(dá)成治療目的；同時(shí)提示推拿臨床，從干預(yù)免疫炎癥途徑治療LDH將比單純椎管內(nèi)的物理空間調(diào)整更能產(chǎn)生優(yōu)良和持久的效果。

3.6 LDH治療手法的選擇

推拿手法本以柔和深透為要領(lǐng)，正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要訣》所云：“法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也?！睆埦霸馈额惤?jīng)》中云：“今見按摩之流不知利害，專用剛強(qiáng)手法，極力困人……病者亦以謂法所當(dāng)然，即有不堪，勉強(qiáng)忍受，多見強(qiáng)者致弱，弱者不起，非惟不能去病，而適以增害?！壁w學(xué)敏《串雅》中亦謂：“推拿要識(shí)虛實(shí)，揉拉在緩而不痛?！本赋鍪址ㄖ┯猛瑯討?yīng)遵循辯證論治的原則，不得妄用剛強(qiáng)手法以迎合病人或以求速效，于LDH治療手法的選擇具有重要借鑒意義。

再者，腰部既為腎之府庫，在治療LDH手法的選擇上亦應(yīng)充分考慮順應(yīng)腎之生理特性為妥。腎為先天之本，元?dú)鈿w藏之宅，性命攸關(guān)之處，喜靜而惡躁、少實(shí)而多虛、好補(bǔ)而伐泄，因此其治療手法宜沉穩(wěn)深著、柔順平和，不宜剛猛開泄、強(qiáng)牽硬扳，否則府門洞開、腎氣失固，縱收一時(shí)之功效，實(shí)乃遺害之遷延。然而現(xiàn)行推拿各版教材由于歷史原因只是將LDH簡單歸于傷科疾病范疇，同時(shí)受西醫(yī)病名限制，僅以局部解剖變異解釋病理，而對(duì)中醫(yī)辨證論治的原則流于形式，所用手法皆以活血化瘀、舒筋活絡(luò)為主，缺乏對(duì)整體病機(jī)的深刻認(rèn)識(shí)，竊以為尚有可斟酌之處，以冀后續(xù)再版時(shí)能修善。正所謂腎精不盈則腰痛不寧，內(nèi)藏不守則府庫不安，故此，在LDH治療手法的選擇上應(yīng)突出具有柔和溫補(bǔ)效應(yīng)手法的運(yùn)用方能切中病機(jī)，愈病于根本。

綜上所述，按穴擦腰法具有柔和深透、中正安舒的特點(diǎn)，其溫?zé)嶙饔眉婢呤婢徢榫w、安撫焦慮的效果，患者依從性好，故而將其運(yùn)用于LDH的治療，并且經(jīng)臨床證明能取得良好療效。它既是對(duì)以往偏頗手法的有效矯正和補(bǔ)充，也是對(duì)中醫(yī)古法新用、執(zhí)簡馭繁思想的積極實(shí)踐。與之相比，傳統(tǒng)的拔伸法在應(yīng)用時(shí)，往往是憑借經(jīng)驗(yàn)或盲目采用，對(duì)腰椎拔伸的角度、時(shí)間、力量等問題缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，可能引發(fā)如腰背部持續(xù)酸脹、髓核突出增大等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷之病例，這些尚需引起臨床工作者的反思[15]。

4 展望

按穴擦腰法平穩(wěn)著實(shí)，簡單易行，較之拔伸法具有較高的治愈率，同時(shí)也具有較高的安全性和舒適性，值得臨床推廣和發(fā)揚(yáng)。本研究尚未能對(duì)按穴擦腰法治療LDH的具體免疫機(jī)制做出相應(yīng)指標(biāo)觀察，將在后續(xù)的實(shí)驗(yàn)中予以設(shè)計(jì)完善。