丁紹祥，張樂，高云濤，代小翠，程冬，王粉，魚茵，王青，郭利，焦峰軍

(1咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，咸陽(yáng) 712000；2無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，無錫 214000)

正常人雙上肢血壓測(cè)量結(jié)果可存在一定差異，一般認(rèn)為右側(cè)較左側(cè)稍高，但差異不會(huì)太大。目前研究表明，雙上肢收縮壓差異(inter-arm systolic blood pressure difference,IASBPD)增大與心血管事件密切相關(guān)，特別是腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增高[1]。研究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征患者IASBPD明顯增加[2]。因此，IASBPD增大并不是一種偶然，可能包含更多疾病風(fēng)險(xiǎn)[3]。但對(duì)該現(xiàn)象相關(guān)影響因素目前尚無一致意見。本文通過對(duì)咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院老年患者行雙上肢血壓檢測(cè)，獲取IASBPD值，通過收集并比較不同IASBPD患者臨床特點(diǎn)，擬探討影響IASBPD的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2017年6月我院老年住院患者1 542例，年齡65～87(71.4±6.3)歲。其中男性740例，女性802例，重復(fù)入院僅計(jì)首次。根據(jù)IASBPD將患者分為0～5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)組570例、6～15 mmHg組834例、≥16 mmHg組138例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確存在動(dòng)脈炎、動(dòng)脈畸形及閉塞性脈管炎、繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全；(2)惡性腫瘤、病情不穩(wěn)定或穩(wěn)定不足24 h。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、高血壓家族史、降壓藥使用情況，以及高血壓病、高脂血癥、糖尿病及其他合并疾病。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《老年人高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專家建議》[4]；高脂血癥定義為血漿總膽固醇≥6.2 mmol/L和(或)甘油三酯≥2.3 mmol/L。老年定義為年齡≥65歲；吸煙定義為每天平均至少1支，吸煙史1年及以上；高血壓服藥定義為自高血壓診斷成立，服藥時(shí)間不小于應(yīng)服時(shí)間一半或入院前規(guī)律服藥時(shí)間≥6個(gè)月；家族史指一級(jí)親屬患高血壓病；其他合并疾病指除冠心病、高血壓、高脂血癥和糖尿病之外共病。

1.2.2 IASBPD及BMI的計(jì)算 (1)IASBPD采用校準(zhǔn)全自動(dòng)無創(chuàng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀(型號(hào)：VBP-9，北京鑫悅琦)，專人操作以確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。檢測(cè)前患者休息15 min，排空膀胱，盡量放松。檢測(cè)時(shí)袖帶纏于雙上臂應(yīng)平服緊貼，氣囊中間部位正好壓住肱動(dòng)脈，氣囊下緣距肘窩上約2.5 cm；按每間隔5 min測(cè)1次得雙上肢血壓，共3次，取平均值計(jì)入。計(jì)算其差值絕對(duì)值，獲取IASBPD值。(2)BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2，其中身高、體質(zhì)量測(cè)量采用校正的體重秤(型號(hào)：RZG-120-RT，無錫錫衡)，盡可能于測(cè)量前排空小便。患者脫鞋、去冠，著病號(hào)服，身高要求精確到1 cm，體質(zhì)量要求精確到0.1 kg。BMI參考值17.99～23.99 kg/m2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

納入患者中高血壓1 044例，高脂血癥433例，糖尿病386例，其他合并疾病261例?；颊呖傮wBMI為(24.4±3.0)kg/m2，CRP為(5.5±6.0)mmol/L。患者左上肢收縮壓(131.5±22.1)mmHg，右上肢收縮壓(132.0±21.4)mmHg，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.663,P>0.05)?？傮w患者IASBPD為(8.5±5.4)mmHg。有、無高血壓患者的IASBPD分別為(10.6±5.2)mmHg和(4.3±2.6)mmHg，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=25.1，P<0.001)。

2.2 影響IASBPD的單因素分析

單因素方差分析顯示，除年齡外，3組患者間性別、BMI及CRP水平、吸煙、高血壓、高血壓家族史、降壓藥使用、糖尿病、高脂血癥及其他合并疾病差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，除0～5 mmHg組和≥16 mmHg組性別、0～5 mmHg組和6～15 mmHg組吸煙比較無差異外，3組患者其他指標(biāo)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01；表1)。

2.3 影響IASBPD的單因素logistic回歸分析

單因素logistic回歸分析顯示， 女性、BMI、CRP、高血壓、高血壓家族史、降壓藥使用、糖尿病、高脂血癥及其他合并疾病是影響IASBPD的相關(guān)因素，其中降壓藥使用是IASBPD的保護(hù)因素(P<0.05；表2)。

2.4 影響IASBPD的多因素logistic回歸分析

單因素分析校正混雜因素后，多因素logistic回歸分析顯示，女性、BMI、高血壓、糖尿病、高脂血癥及CRP是影響IASBPD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05；表3)。

表1 影響IASBPD的單因素分析

IASBPD: inter-arm systolic blood pressure difference; BMI: body mass index; CRP: C-reactive protein. 1 mmHg=0.133 kPa. Compared with 0～5 mmHg group,*P<0.01; compared with 6～15 mmHg group,#P<0.01.

表2 影響IASBPD的單因素logistic回歸分析

IASBPD: inter-arm systolic blood pressure difference; BMI: body mass index; CRP: C-reactive protein.

表3 影響IASBPD的多因素logistic回歸分析

IASBPD: inter-arm systolic blood pressure difference; BMI: body mass index; CRP: C-reactive protein.

3 討 論

血壓是心血管系統(tǒng)與神經(jīng)內(nèi)分泌相互作用的結(jié)果，反映整體靶器官供血平衡和需求[5]。收縮壓主要與每搏輸出量和大血管順應(yīng)性相關(guān)， 由于左室流出道的唯一性和大動(dòng)脈血管的生理特征，IASBPD可反映其解剖學(xué)特點(diǎn)和血管自身功能狀態(tài)， 但對(duì)于正常人IASBPD一般不大。韓國(guó)一項(xiàng)對(duì)806例30～64歲無重大心血管疾病受試者研究發(fā)現(xiàn)，IASBPD均值3.3 mmHg[6]。日本一項(xiàng)納入147例平均年齡83.3歲社區(qū)老年群體的研究發(fā)現(xiàn)，IASBPD均值為4.5 mmHg，患者活動(dòng)能力差，且IASBPD越明顯，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)越高[7]。另一項(xiàng)納入1 076例有心血管危險(xiǎn)因素的患者研究發(fā)現(xiàn)，IASBPD與動(dòng)脈粥樣硬化患者未來心血管事件顯著相關(guān)，截?cái)帱c(diǎn)為5 mmHg[8]。更有一項(xiàng)薈萃分析表明，IASBPD≥10 mmHg可增加患者心血管疾病死亡率，而IASBPD≥15 mmHg可增加社區(qū)人群心血管疾病死亡率[9]。但血管損傷多伴器官疾病的累及，差異的大小并不能完全反映心血管疾病危重程度和類型，因此，IASBPD增大可能存在更多不確定心血管危險(xiǎn)因素[10]。

基于IASBPD既往研究數(shù)據(jù)，本文按0～5 mmHg、6～15 mmHg及≥16 mmHg進(jìn)行分組，納入研究對(duì)象多合并動(dòng)脈硬化及心血管系統(tǒng)疾病。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者IASBPD為(8.53±5.41)mmHg，除高血壓這一明確致IASBPD增大因素外，性別、BMI、糖尿病、高脂血癥、CRP也是IASBPD產(chǎn)生差異的重要因素，而這些本身也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，提示IASBPD增大可能伴隨心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。一項(xiàng)納入29 367名年齡(48.0±12.4)歲的健康體檢人群研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓與動(dòng)脈僵硬度呈線性正相關(guān)，且高血壓是發(fā)生動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素[11]。另有對(duì)老年患者心電圖研究發(fā)現(xiàn)，高血壓同樣是影響其形態(tài)的危險(xiǎn)因素[12]。筆者考慮這與高血壓增加心臟負(fù)荷，加速血管損傷，激活巨噬細(xì)胞，誘導(dǎo)炎癥，降低血管順應(yīng)性，增大不同區(qū)域血管差異相關(guān)。老年女性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增大可能與雌激素減少削弱心血管保護(hù)相關(guān)[13]。本研究中，女性于6～15 mmHg組比例較高，占62.4%，提示IASBPD于老年女性可能更普遍，但≥16 mmHg組所占比例有所下降，不排除該組納入人數(shù)相對(duì)較少?gòu)亩绊懡Y(jié)果，因此需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。BMI異常、糖尿病及高脂血癥與代謝綜合征相關(guān)，胰島素抵抗和高胰島素血癥易累及血管,致IASBPD增大；而CRP直接參與炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病,并最終影響IASBPD，但不排除IASBPD增大致CRP升高，兩者可能相互影響。而年齡、吸煙和其他合并疾病對(duì)IASBPD影響并不明顯，可能原因考慮入選對(duì)象均為老年患者，年齡差距有限，且老年患者本身基礎(chǔ)疾病多，經(jīng)常多次住院，加強(qiáng)生活方式干預(yù)后可能影響研究結(jié)果。

總之，老年患者IASBPD增大是多因素綜合作用的結(jié)果，目前仍存在較大爭(zhēng)議，與重大心血管疾病發(fā)生率和死亡率的關(guān)系需進(jìn)一步研究。但隨年齡增大、血壓升高和動(dòng)脈血管彈性下降，IASBPD增加是確定的。雖嚴(yán)重心血管疾病并非均存在IASBPD增大，但I(xiàn)ASBPD增大提示心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增高，這需引起臨床醫(yī)師的注意。由于血壓測(cè)量簡(jiǎn)單易行，故IASBPD檢測(cè)于臨床特別是基層醫(yī)院有其存在的合理性和實(shí)用性，可作為相關(guān)疾病篩查指標(biāo)。