吳亞琨，馮凱，陸菁菁，于海華*

(1北京市順義區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 101300；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管神經(jīng)病學(xué)科，北京 100071)

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subaranoid hemorrhage，SAH)是常見的腦血管疾病之一，常見病因為動脈瘤破裂。目前隨著醫(yī)學(xué)診治水平的發(fā)展，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal SAH，aSAH)的病死率及致殘率均明顯降低，大部分存活者沒有神經(jīng)功能缺損，但仍約有20%的患者伴有不同程度的認(rèn)知損害，尤其是老年患者[1,2]。目前對于老年aSAH相關(guān)認(rèn)知損害的研究較少，本文旨在通過對老年aSAH患者認(rèn)知功能的動態(tài)評估，探討老年aSAH患者認(rèn)知損害的特點(diǎn)及影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2012年12月至2017年12月期間北京市順義區(qū)醫(yī)院和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院收治的老年aSAH患者共106例作為aSAH組，其中男性46例，女性60例，年齡(61.1±13.4)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭部CT或腰椎穿刺術(shù)檢查證實為顱內(nèi)SAH；(2)全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查證實為顱內(nèi)動脈瘤并排除腦血管畸形及其他疾病；(3)發(fā)病前無神經(jīng)功能障礙、無語言障礙、無行為異常；(4)無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?5)病情穩(wěn)定可以完成相關(guān)檢查。收集同期在神經(jīng)內(nèi)科門診就診的正?；颊?20例作為對照組，其中男性70例，女性50例，年齡(60.2±11.8)歲。

1.2 方法

aSAH組患者分別于入院，出院，出院后3、6及12個月時進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)量表測定，對照組患者就診時行神經(jīng)心理學(xué)量表測評。由專業(yè)的神經(jīng)心理評估師評估，應(yīng)用北京版簡明精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表進(jìn)行認(rèn)知功能評估，同時應(yīng)用修訂版長谷川智能量表和癡呆簡易篩選量表進(jìn)行校正[3]。MMSE量表評估內(nèi)容包括：時間定向力、地點(diǎn)定向力、語言即刻記憶、注意力和計算力、短程記憶力、語言能力(命名、語言復(fù)述、閱讀理解、言語表達(dá)、圖形描繪)。3個量表中每個項均正確或有1個錯誤視為正常，2個量表中某個亞項錯誤則認(rèn)為存在認(rèn)知損害，不予計分。每個亞項的分值及認(rèn)知損害程度以MMSE量表評分標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，共30分，18～24分為輕度認(rèn)知功能障礙，10～17分為中度認(rèn)知功能障礙，≤9分為重度認(rèn)知功能障礙[3]。對于存在認(rèn)知損害的患者均早期給予神經(jīng)心理康復(fù)及強(qiáng)化認(rèn)知功能訓(xùn)練治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

aSAH部位：前交通動脈瘤31例(占29.25%)，后交通動脈瘤35例(占33.02%)，頸動脈其他段39例(占36.79%)，基底動脈瘤1例(占0.94%)。治療方式：59例(55.66%)患者完成血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療，37例(34.91%)患者行動脈瘤夾閉術(shù)，10例(9.43%)完成血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞治療。術(shù)后發(fā)生血管痙攣7例(占6.60%)，發(fā)熱21例(占19.81%)。Hunt-Hess分級Ⅰ級42例(占39.62%)，Ⅱ級53例(占50.00%)，Ⅲ級11例(占10.38%)。Fish分級Ⅰ級39例(占36.79%)，Ⅱ級45例(占42.45%)，Ⅲ級22例(占20.76%)。aSAH組與對照組患者患高血壓病比例及MMSE量表評分間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 aSAH組患者不同時間段認(rèn)知損害情況

106例aSAH患者中入院時存在認(rèn)知損害42例(39.63%)，出院時存在認(rèn)知損害71例(66.98%)，出院后3個月存在認(rèn)知損害82例(77.36%)，出院后6個月存在認(rèn)知損害57例(53.77%)，出院后12個月存在認(rèn)知損害54例(50.94%)。與入院時相比，出院時(66.98%vs39.63%，χ2=15.94)及出院后3個月(77.36%vs39.63%，χ2=31.085)存在認(rèn)知損害者的比例明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出院后6個月(53.77%vs39.63%，χ2=4.264)及出院后12個月(50.94%vs39.63%，χ2=5.62)存在認(rèn)知損害者的比例也增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院后3個月存在認(rèn)知損害者的比例顯著高于出院后6個月(77.36%vs53.77%，χ2=13.058，P<0.05)；出院后6個月存在認(rèn)知損害者的比例雖然高于出院后12個月，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(53.77%vs50.94%，χ2=1.67，P>0.05)。各時間段的認(rèn)知損害程度均以輕度為主(表2)。

2.3 aSAH組患者不同時間段MMSE總分及各亞項得分的比較

出院時MMSE總分及各個亞項得分均較住院時偏低，但兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院3個月時MMSE總分及各個亞項得分較出院時低，兩時間點(diǎn)的執(zhí)行能力、言語理解及表達(dá)力、言語命名能力、言語復(fù)述、注意力及計算力和短程記憶力間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出院3個月時MMSE總分及各個亞項得分較出院6個月時低，兩時間點(diǎn)的執(zhí)行能力、言語理解及表達(dá)力、言語命名能力、言語復(fù)述、注意力及計算力和短程記憶力間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出院6個月時MMSE總分及各個亞項得分較出院12個月時偏低，兩時間點(diǎn)的執(zhí)行能力、言語理解及表達(dá)力、言語命名能力、言語復(fù)述、注意力及計算力和短程記憶力間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出院12個月時MMSE總分及各個亞項得分較出院3個月時均高，兩時間點(diǎn)的執(zhí)行能力、言語理解及表達(dá)力、言語命名能力、言語復(fù)述、注意力及計算力和短程記憶力間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表1 基線資料比較

aSAH: aneurysmal subaranoid hemorrhage; MMSE: mini-mental state examination.

表2 aSAH組患者不同時間段認(rèn)知損害的比較

aSAH: aneurysmal subaranoid hemorrhage.

表3aSAH組患者不同時間段MMSE總分及各亞項得分的比較

Item AdmissionDischarge3 months after discharge6 months after discharge12 months after dischargeTime oriented force3.99±0.113.98±0.213.90±0.983.94±0.203.91±0.20Location oriented force3.92±0.153.90±0.093.89±0.213.93±0.213.93±0.78Short-term memory2.56±0.412.21±0.322.10±0.02*2.30±0.19#2.48±0.36#△Attention and computational power4.78±0.964.10±0.373.98±0.78*4.21±0.07#4.23±0.10#△Recall ability2.62±0.312.51±0.582.50±0.282.51±0.972.58±0.79Verbal retelling ability1.27±0.561.34±0.511.37±0.25*1.27±0.56#1.34±0.51#△Verbal naming ability1.87±0.371.71±0.301.67±0.03*1.79±0.89#1.80±0.32#△Executive ability2.80±0.402.71±0.322.39±0.27*2.70±0.40#2.72±0.09#△Reading comprehension0.89±0.190.80±0.170.79±0.230.88±0.020.89±0.01Verbal comprehension expressive-ness0.87±0.210.80±0.190.71±0.31*0.82±0.12#0.84±0.06#△Graphic expression0.88±0.200.85±0.270.82±0.310.86±0.100.85±0.29Total 23.51±1.2023.01±0.9721.34±1.9023.21±1.0823.30±1.12

aSAH: aneurysmal subaranoid hemorrhage; MMSE: mini-mental state examination. Compared with discharge,*P<0.05; compared with 3 months after discharge,#P<0.05; compared with 6 months after discharge,△P<0.05.

2.4 影響認(rèn)知損害的logistic回歸分析

通過比較不同時間段患者M(jìn)MSE的平均得分可知，出院后3個月認(rèn)知損害發(fā)生率最高，故將出院后3個月是否存在認(rèn)知損害作為因變量，可能的相關(guān)因素作為自變量，進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示，動脈瘤的手術(shù)干預(yù)方式(OR=1.667，95%CI0.567～6.468)、H分級(OR=1.126，95%CI0.518～2.755)和Fish分級(OR=1.297，95%CI0.477～1.982)與認(rèn)知損害顯著相關(guān)(P<0.05；表4)。

3 討 論

多數(shù)研究表明，aSAH后患者可能存在不同程度短期或長期的認(rèn)知損害，發(fā)生率為7%～60%[4]。本組中106例老年aSAH患者入院時，出院時，出院后3、6、12個月存在認(rèn)知損害者的比例分別為39.63%、66.98%、77.36%、53.77%和50.94%，與既往研究報道相符[5]。本組中出院后3個月認(rèn)知損害發(fā)生率最高。研究表明[6]，aSAH患者的認(rèn)知損害多在發(fā)病后3個月內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)至發(fā)病后75個月，甚至更長時間，與本研究結(jié)果相符。

目前大部分學(xué)者認(rèn)為aSAH患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制為：由顱內(nèi)壓增高、腦血流降低、腦氧量降低、血腦屏障破壞和全腦水腫等造成的早期全腦彌漫性損傷。因此，入院時認(rèn)知損害的病理生理學(xué)機(jī)制可能是出血引起腦血管痙攣造成的腦組織缺血缺氧以及血液中生化因子造成的腦組織代謝異常[7,8]。本研究將出院后3個月是否存在認(rèn)知損害作為因變量，相關(guān)因素作為自變量，進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示，動脈瘤的H分級及Fish分級與認(rèn)知損害具有相關(guān)性。文獻(xiàn)指出Fish分級是預(yù)測認(rèn)知損害發(fā)生的獨(dú)立因素，F(xiàn)ish分級越高，認(rèn)知損害的程度越嚴(yán)重[9]。李江等[10]研究指出，Claassen分級是預(yù)測aSAH患者發(fā)生認(rèn)知損害的危險因素，分級越高認(rèn)知損害發(fā)生可能性越大，鑒于Claassen分級也是以Fish分級為基礎(chǔ)的，臨床工作中應(yīng)提高對Fish分級的重視。

SAH后的認(rèn)知損害在臨床上不易被察覺，需通過神經(jīng)心理量表篩查后方可被發(fā)現(xiàn)。研究指出，aSAH后認(rèn)知損害主要表現(xiàn)在語言、非語言記憶、反應(yīng)力、注意力、思考能力、執(zhí)行能力、空間定向及定向力方面。Al-Khindi等[11]對近10年來有關(guān)aSAH患者認(rèn)知損害及其預(yù)后的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)，語言、非語言記憶、執(zhí)行功能障礙是aSAH患者認(rèn)知損害的主要表現(xiàn)。aSAH患者執(zhí)行功能障礙的發(fā)生率為3%～76%，且執(zhí)行功能障礙可能在發(fā)病后數(shù)年持續(xù)存在。語言功能包括理解力、文字表達(dá)能力及口述能力；aSAH患者的語言功能障礙發(fā)生率差異很大，在0%～76%之間。本研究比較不同時間段MMSE量表的各亞項，結(jié)果顯示，3個月時各亞項的得分與其他時間段比較，在執(zhí)行能力、言語理解及表達(dá)力、言語命名能力、言語復(fù)述、注意力及計算力和短程記憶力間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與既往研究一致。研究顯示，aSAH發(fā)病后1年執(zhí)行能力將有所改善，而注意力及計算力無顯著改善，語言功能恢復(fù)在發(fā)病后3個月會有進(jìn)步[12]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病后12個月的執(zhí)行能力、 言語理解及表達(dá)力、言

表4老年aSAH患者認(rèn)知損害相關(guān)因素的多因素非條件logistic回歸分析

Table 4 Multivariate unconditional logistic regression analysis of related factors of cognitive impairment in elderly patients with aSAH

Possible factorReference estimateSEχ2P valueOR95%CIGender0.3670.5920.3850.5351.4430.472-5.260Hypertension0.4220.4880.7480.3871.5250.627-4.911History of aneurysm0.4700.9470.2470.6200.6250.114-5.725History of SAH0.1380.9660.0200.8871.1480.155-7.759Vasospasm0.2670.9060.0870.7680.7660.628-1.587Aneurysm ruptured again0.4531.3450.1130.7360.6360.677-4.207Body temperature >38.5℃0.7390.5551.7750.1830.4770.506-1.746Smoking0.6580.5901.2440.2651.9310.141-5.713Drinking0.2640.5310.2460.6201.3020.034-7.067Education level0.0030.213<0.0010.9891.0030.154-1.669Operative method0.5110.4091.5610.0271.6670.567-6.468Aneurysm location0.0550.2860.0380.8461.0570.431-3.618H grading0.1180.3810.0960.0021.1260.518-2.755Fish grading0.0580.3360.0300.0281.2970.477-1.982

aSAH: aneurysmal subaranoid hemorrhage; SAH: subaranoid hemorrhage.

語命名能力、言語復(fù)述、注意力及計算力和短程記憶力方面較3個月及6個月時均具有不同程度的改善，與既往研究結(jié)果相符。

綜上所述，老年aSAH后的認(rèn)知損害多在發(fā)病后3個月內(nèi)較明顯，主要表現(xiàn)在言語、執(zhí)行能力、注意力、計算力及短程記憶力方面，臨床中應(yīng)尤其重視發(fā)病時對Fish分級和H分級的評估，早期預(yù)警老年aSAH后認(rèn)知損害的發(fā)生并給予早期神經(jīng)心理康復(fù)治療可能有助于患者的預(yù)后。