李維卿 陳軍 朱青子 何金 劉惠敏 馬小梅 王良哲 李一明

病理學(xué)是通過研究患病機(jī)體體內(nèi)器官、組織、細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)乃至生物化學(xué)和分子結(jié)構(gòu)變化[1]，揭示疾病本質(zhì)的醫(yī)學(xué)橋梁課程[2]，也是一門形態(tài)學(xué)，實(shí)習(xí)課在其教學(xué)中占有重要的地位。利用好病理實(shí)習(xí)課可以使學(xué)生由理論聯(lián)系實(shí)踐，既能加深對理論的理解又能提高臨床判斷力[3]。然而，病理學(xué)知識涵蓋廣，內(nèi)容抽象，學(xué)習(xí)難度較大，傳統(tǒng)方式的教學(xué)方法難以使學(xué)生對病理學(xué)產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣，產(chǎn)生厭學(xué)的情緒。八年制醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有較強(qiáng)的自學(xué)能力、獨(dú)立分析和解決問題的能力，較強(qiáng)的醫(yī)療實(shí)踐能力和獨(dú)立從事與醫(yī)學(xué)科學(xué)相關(guān)的研究能力的具有臨床醫(yī)學(xué)博士水平的高層次復(fù)合型人才[4]。根據(jù)上述培養(yǎng)目標(biāo)，依據(jù)病理學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)，我院病理教研室通過不斷嘗試和改革，將團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（team-based learning）、 案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning）和以問題為中心的學(xué)習(xí)（prblem-based learning）教學(xué)法三者融合應(yīng)用到實(shí)踐性很強(qiáng)的病理實(shí)習(xí)課中，有效提升了八年制醫(yī)學(xué)學(xué)員的基礎(chǔ)理論知識，技能和終身學(xué)習(xí)能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力和科研興趣，提高學(xué)生的綜合能力和職業(yè)素養(yǎng)，取得了良好的教學(xué)效果。

1 TBL、CBL與PBL各自的特點(diǎn)

以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）的教學(xué)模式是由美國Oklahoma大學(xué)Michaelsen教授于70年代創(chuàng)立[5]，與傳統(tǒng)以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)有著明顯的不同，TBL不再以教學(xué)為主體，而是以學(xué)生為中心，是一種以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，提倡學(xué)生自主學(xué)習(xí)，著重提高學(xué)生分析和解決問題的能力，更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)潛能，將學(xué)生培養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)者為目標(biāo)的新型教學(xué)模式，這種教學(xué)模式，尤其適合進(jìn)行分組的病理實(shí)習(xí)課。

以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）是一種通過模擬或者重現(xiàn)現(xiàn)實(shí)生活中的一些場景，讓學(xué)生把自己納入案例場景，通過討論和研究進(jìn)行的一種教學(xué)方法[6]。這種方法主要是通過分析、比較使學(xué)生拓寬自己的視野，從而豐富自己的知識，以案例中的人和事，認(rèn)真的分析各種數(shù)據(jù)和各種錯(cuò)綜復(fù)雜的因素，讓學(xué)生利用所學(xué)的知識進(jìn)行診斷和決策，提出解決問題的方法，從而提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。

以問題為中心的學(xué)習(xí)（prblem-based learning，PBL） 是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授（Howard Barvows）以信息加工心理學(xué)和認(rèn)識心理學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)建構(gòu)主義的“情境”“協(xié)作”“會話”和“意義建構(gòu)”學(xué)習(xí)環(huán)境的四大要素創(chuàng)立的教學(xué)模式[7]。通過學(xué)習(xí)與合作，解決真實(shí)性問題，來學(xué)習(xí)隱含問題背后的科學(xué)問題，激發(fā)學(xué)生對未知事物的探究心理，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力，提高解決問題的技能。

TBL、CBL與PBL在傳統(tǒng)教學(xué)中各有優(yōu)缺點(diǎn)，例如TBL強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作，但是如果團(tuán)隊(duì)中的某些成員能力較強(qiáng)，則不能保證所有成員均能參與，則有可能變?yōu)楸粍拥膱?zhí)行者，這和傳統(tǒng)意義上的被動接收式授課相比差別不大；而CBL強(qiáng)調(diào)案例教學(xué)，但是病理課授課一般安排在整個(gè)臨床學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)課階段，該階段限于學(xué)生的知識有限，則臨床聯(lián)系意識不強(qiáng)；PBL偏重于問題解決。因此，基于三種教學(xué)法的利弊，融合三種教學(xué)法的學(xué)習(xí)模式則更為有效，有利于提升學(xué)生的主觀能動性和全面理解能力。

2 TBL、CBL與PBL聯(lián)合教學(xué)法在臨床八年制學(xué)生病理實(shí)習(xí)課中的探索

2.1 病理學(xué)實(shí)習(xí)課中的特點(diǎn)

病理學(xué)主要是研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化及過程，是以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，通過病變大體標(biāo)本和細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察認(rèn)識，掌握疾病的本質(zhì)及發(fā)生規(guī)模對許多疾病的病理特點(diǎn)的觀察、掌握，要從宏觀和微觀的角度同時(shí)的觀察大體標(biāo)本和顯微境下的特點(diǎn)，因此，病理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的紐帶[2]。

病理學(xué)實(shí)習(xí)課是對病理理論課的有益補(bǔ)充，對幫助學(xué)生掌握病理學(xué)知識，培養(yǎng)他們學(xué)習(xí)主動性和實(shí)踐能力起著重要作用，在病理實(shí)習(xí)課中大量的引入相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)知識，比理論課更適合激發(fā)學(xué)生求知欲和臨床思維能力。

病理學(xué)實(shí)習(xí)課具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，我校病理實(shí)驗(yàn)室配備Lecia多頭顯微鏡以及多媒體顯微鏡互動系統(tǒng)，設(shè)置8～10人學(xué)習(xí)小組，通過實(shí)驗(yàn)的精心布局和學(xué)生人數(shù)的安排，并采取靈活多樣的教學(xué)方式，使學(xué)生不僅可以很直觀形象觀察切片和標(biāo)本，還可以觀察數(shù)字切片，更好的掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容。

2.2 TBL、CBL與PBL融合教學(xué)法在病理實(shí)習(xí)課中的探索

如何有效地利用融合教學(xué)法，更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)潛能，我們將TBL、CBL、PBL應(yīng)用到實(shí)踐性很強(qiáng)的病理實(shí)習(xí)課中。目的是通過TBL、CBL與PBL融合教學(xué)方法，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，注重引導(dǎo)學(xué)生靈活運(yùn)用病理學(xué)知識去觀察臨床現(xiàn)象，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的邏輯分析能力。適時(shí)的引入相關(guān)臨床知識，使枯燥無味的形態(tài)學(xué)，變得生動有趣。TBL CBL 與PBL融合教學(xué)法應(yīng)用病理實(shí)習(xí)課，可以充分發(fā)揮三種教學(xué)法的優(yōu)勢。

準(zhǔn)備階段：首先老師要精心策劃、安排和設(shè)計(jì)，充分展現(xiàn)課堂的趣味性和藝術(shù)性，并依學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和特點(diǎn)，保證每一課都有思維活躍、業(yè)務(wù)知識扎實(shí)的同學(xué)發(fā)揮領(lǐng)隊(duì)的作用，精心的選擇病例，并對病例分析中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)置問題，提前提供給學(xué)生，布置學(xué)生查閱相關(guān)的學(xué)習(xí)資料，以及臨床病理的現(xiàn)象，使學(xué)生提前預(yù)習(xí)，盡早的進(jìn)入角色，而老師更應(yīng)查閱有關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)及新展，掌握其最前沿的動態(tài)，以便把控補(bǔ)課的方向。

實(shí)施階段：教師在實(shí)習(xí)課教學(xué)開始階段，要通過適時(shí)的引導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生充分開動腦筋，正確的進(jìn)行思考，激發(fā)學(xué)生的興趣和求知欲，調(diào)動學(xué)生的積極性，主要分為七個(gè)步驟[2]：（1）明確（Clarify）；（2）定義（Define）；（3）分析（Analyse）；（4）復(fù)習(xí)（Review）；（5）確定學(xué)習(xí)目標(biāo)（Identify learning objectives）；（6）自主學(xué)習(xí)（Self study）；（7）報(bào)告與綜合（Report and synthesise）。學(xué)生可以互相交流其結(jié)果，教師進(jìn)行檢查和判斷是否達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，這里特別要注意兩個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，首先是要調(diào)動學(xué)生的中心角色，每個(gè)團(tuán)隊(duì)的活力，激發(fā)學(xué)生的興趣和學(xué)習(xí)主動性，充分的尊重每個(gè)學(xué)生，鼓勵(lì)他們大膽的發(fā)表不同的意見，發(fā)揮每位學(xué)生的學(xué)習(xí)風(fēng)格和特長，使學(xué)生真正感到他們是課堂的主體，是學(xué)習(xí)的主人。其次是教師對整個(gè)課堂的把握，要讓學(xué)生積極的參與討論，積極的參與交流，使學(xué)生能夠充分分享來源的信息，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力和探究醫(yī)學(xué)知識的濃厚興趣。

總結(jié)階段：最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是病例分析結(jié)束后，團(tuán)隊(duì)再次進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)和反思，討論此次病例的特性，分析其收獲。并對學(xué)生在課堂上提出的問題進(jìn)行分析和總結(jié)，讓學(xué)生能夠從中找出差距和不足，教師則根據(jù)學(xué)生討論的問題及學(xué)習(xí)的情況補(bǔ)充哪些規(guī)律是普遍適用，何時(shí)用逆推法，何時(shí)用順推法，發(fā)散性思維方式和集中性思維方式的運(yùn)用方法，以及為何不能忽略提供的陰性結(jié)果等。目的就是要讓學(xué)生學(xué)會舉一反三，知道如何運(yùn)用各種方法來剖析一個(gè)新病例。這對于八年制臨床醫(yī)學(xué)生上好病理實(shí)習(xí)課，培養(yǎng)學(xué)生分析和解決臨床的能力具有重要的鋪墊，同時(shí)也提升教師的知識儲備和教學(xué)水平。

3 TBL、CBL、PBL融合教學(xué)法在八年制學(xué)生病理實(shí)習(xí)課中的優(yōu)勢

采用TBL、CBL、PBL融合教學(xué)法在病理實(shí)習(xí)課中能夠很好調(diào)動八年制醫(yī)學(xué)生對病理實(shí)習(xí)課的熱情，克服病理形態(tài)學(xué)教學(xué)固有弊端，加強(qiáng)了學(xué)生對臨床病理知識的理解，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，使課堂的氣氛變得活躍起來，激發(fā)對未知事物的探索心理，培養(yǎng)了學(xué)生的科研興趣[8]，這也是在傳統(tǒng)病理學(xué)基礎(chǔ)上的一種改革創(chuàng)新，對培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和良好的職業(yè)素養(yǎng)，終身學(xué)習(xí)的綜合能力，提供了有力支撐，同時(shí)也為尋求病理學(xué)實(shí)習(xí)課及教師實(shí)施新的教學(xué)方法展現(xiàn)其教學(xué)的科學(xué)性和藝術(shù)性搭建了良好的平臺。

3.1 融合教學(xué)法調(diào)動了學(xué)生的熱情，有利于綜合能力的提升

老師精心設(shè)計(jì)，靈活運(yùn)用TBL、CBL、PBL三種教學(xué)法，策劃和安排了以問題為中心，案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)呈現(xiàn)在枯燥、僵化了的病理實(shí)習(xí)課中，并以學(xué)生為中心，而教師則退居其次的輔助作用。這種教學(xué)模式，增強(qiáng)了學(xué)生在教學(xué)過程中的主動參與性，更好地激發(fā)和調(diào)動學(xué)生們的潛能，對病例的討論產(chǎn)生濃厚的興趣和學(xué)生們的學(xué)習(xí)主動性增強(qiáng)，不僅將學(xué)習(xí)變成一種樂趣，而且經(jīng)過查閱相關(guān)的資料與對應(yīng)于所學(xué)的臨床知識經(jīng)過討論，學(xué)生們拓寬了視野，加強(qiáng)了理解和掌握，進(jìn)而去分析臨床的病理現(xiàn)象，培養(yǎng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶剿鲉栴}和解決問題的能力，深刻的理解病理學(xué)科的橋梁作用和重要性。融合教學(xué)法，充分營造了師生互動的氛圍，學(xué)生在研討的過程中不僅獲取大量相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，還提高了臨床思維、分析問題和解決問題的綜合能力，同時(shí)也培養(yǎng)了學(xué)生敢于擔(dān)當(dāng)和密切合作的團(tuán)隊(duì)精神。

3.2 融合教學(xué)法培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維能力，激發(fā)學(xué)生的科研興趣

運(yùn)用融合教學(xué)法在病理實(shí)習(xí)課中一定要注重引導(dǎo)學(xué)生提高案例的分析，引導(dǎo)學(xué)生多設(shè)置一些問題，引導(dǎo)學(xué)生注意觀察、討論疾病的發(fā)生、變化、發(fā)展規(guī)律，并引導(dǎo)學(xué)生靈活運(yùn)用所學(xué)的知識分析病理診斷和病變發(fā)生、發(fā)展過程及主要病變間的相互關(guān)系[9]。促使學(xué)生查閱資料，主動思考，研究和討論，利用所學(xué)的知識對臨床案例進(jìn)行分析，判斷推理，整合直至得到正確的結(jié)論，因而融合教學(xué)法在病理實(shí)習(xí)課中比理論課教學(xué)更能夠培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

每個(gè)病理學(xué)知識點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)到證實(shí)躍為理論，都伴隨著曲折有趣的科研歷程，折射出醫(yī)學(xué)前輩的科學(xué)智慧，融合教學(xué)法在病理實(shí)習(xí)課中，大膽實(shí)施以問題為中心，以學(xué)生為主人的教學(xué)方式，注重培養(yǎng)學(xué)生主支、獨(dú)立、探索、多渠道的獲取知識，這本身就激發(fā)學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識無限的探索欲望，使學(xué)生科研增加，而融合教學(xué)法，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新的思維模式有肋于挑戰(zhàn)舊觀念，提出新問題，從而激發(fā)學(xué)生們的科研興趣[10]。

3.3 融合教學(xué)法是病理實(shí)習(xí)課的科學(xué)教學(xué)方法

病理學(xué)教學(xué)目的是使學(xué)生掌握疾病變化的基礎(chǔ)上認(rèn)識疾病病理的抽象性和多樣性，由于時(shí)間緊、課時(shí)重，使學(xué)生難以理解和掌握，很容易讓學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情受到挫傷。融合教學(xué)法很好的解決了病理實(shí)習(xí)課形態(tài)學(xué)固有的弊端，學(xué)生是主人，帶著問題學(xué)習(xí)思考，并且能夠聯(lián)系疾病病理變化，全方位的進(jìn)行研究和討論，極大的提高學(xué)生的興趣和自主學(xué)習(xí)的能力，學(xué)生在學(xué)前、課后閱讀大量的醫(yī)學(xué)知識，多渠道的獲取信息，也拓寬了學(xué)生視野，學(xué)生主動參與，營造了良好的教學(xué)氛圍[11]。

誠然，融合教學(xué)法對教師綜合素質(zhì)要求也相應(yīng)的提高了，首先教師不斷提高專業(yè)理論水平，經(jīng)常查閱相關(guān)資料，掌握最前沿的科研理論動態(tài)，在知識的深度和廣度上不斷地充實(shí)自己[12]。其次，在臨床病理和病理解剖方面也積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。再者更要精心策劃和設(shè)計(jì)教學(xué)中設(shè)置的問題，研究引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的方法及如何提高學(xué)生分析問題和解決問題綜合能力和學(xué)習(xí)熱情。

綜上所述，經(jīng)過TBL、CBL、PBL融合教學(xué)法在八年制臨床醫(yī)學(xué)生病理實(shí)習(xí)課中實(shí)踐提高臨床思維綜合能力，為打造較強(qiáng)分析問題和解決問題的醫(yī)學(xué)專門人才奠定基礎(chǔ)，對提升學(xué)生的主動學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力取得了良好的教學(xué)效果。