沈健 張莉 郗萌萌 韓華

2012年5月7日，教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》，提出了優(yōu)化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)、實(shí)施“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”、推進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)能力建設(shè)、深化綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)教育管理體制改革和加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量評(píng)價(jià)制度建設(shè)的要求。2017年7月11日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》，就推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展做出部署。但目前我國高等醫(yī)學(xué)院校本科生臨床技能教學(xué)現(xiàn)狀不甚理想，眾多影響因素導(dǎo)致院校教育階段臨床技能教學(xué)效果欠佳[1]。因此如何選擇合適的臨床技能培訓(xùn)方式，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)人才標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化培養(yǎng)制度建設(shè)，提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)和臨床實(shí)踐能力是擺在臨床教學(xué)工作者面前的新課題。

1 臨床技能培養(yǎng)的內(nèi)容

臨床技能是醫(yī)學(xué)生必須掌握的專業(yè)知識(shí)，是醫(yī)生必須具備的實(shí)踐技能，主要包括3個(gè)方面的內(nèi)容：（1）臨床操作能力。即對(duì)臨床技能的應(yīng)用，包括病歷文件的書寫、手術(shù)及各類臨床操作等，通過不斷練習(xí)來提高熟練程度和操作水平；（2）臨床思維能力。主要依靠人的大腦通過思維、觀察、實(shí)踐運(yùn)籌等來完成，是實(shí)踐能力的深層表現(xiàn)；（3）人文關(guān)愛及溝通技巧。醫(yī)療的對(duì)象是有生命的人體，所以醫(yī)生必須具有良好的溝通能力，才能與患者和家屬建立良好的關(guān)系，贏得患者與家屬的信任與支持。上述三方面臨床技能都是必須通過臨床實(shí)踐獲得，在臨床實(shí)踐過程中不斷得到加強(qiáng)。三者之間既有區(qū)別，又存在必然的聯(lián)系，由于臨床思維和醫(yī)患關(guān)系等的不同，可以在病例分析的速度、結(jié)論的正確性和預(yù)后的判斷方面有不同的結(jié)論。因此，臨床技能培養(yǎng)不僅僅是臨床操作能力的培養(yǎng)，還要更加注重臨床思維能力及人文素質(zhì)的培養(yǎng)[2]。

2 制約臨床技能培養(yǎng)的關(guān)鍵因素

隨著高等醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模逐年擴(kuò)大，臨床教學(xué)資源凸顯不足，同時(shí)醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床見習(xí)和臨床實(shí)習(xí)認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，大部分時(shí)間忙于就業(yè)和考研，導(dǎo)致臨床技能實(shí)踐機(jī)會(huì)大為減少，技能訓(xùn)練嚴(yán)重缺乏[3]。隨著相關(guān)法律法規(guī)的實(shí)施和醫(yī)療體制改革，患者和家屬的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系緊張，加之醫(yī)學(xué)生無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，使得醫(yī)學(xué)生臨床技能操作機(jī)會(huì)明顯減少。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式重理論、輕實(shí)踐，臨床教學(xué)過程重專業(yè)知識(shí)傳授、輕人文素質(zhì)培養(yǎng)，使醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練不足，缺乏臨床思維能力和人文關(guān)懷精神。臨床教學(xué)教師往往承擔(dān)著繁重的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，由于職稱晉升等考核機(jī)制的導(dǎo)向作用，使教師花費(fèi)更多的精力從事科研及學(xué)術(shù)，而在教學(xué)上投入時(shí)間不足。目前的臨床教學(xué)考核方法單一，仍偏重于終結(jié)性評(píng)價(jià)，這種考核模式存在重理論、輕實(shí)踐，重記憶、輕創(chuàng)新，而臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)除了要綜合評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)業(yè)水平外，還要對(duì)臨床實(shí)踐技能考核和評(píng)價(jià)[4]。以上種種原因?qū)е箩t(yī)學(xué)生臨床技能和臨床教學(xué)質(zhì)量下降，直接影響了醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)。

3 臨床技能培養(yǎng)規(guī)范化路徑實(shí)踐探索

我校致力于培養(yǎng)具備較扎實(shí)醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)、臨床技能和良好人文素養(yǎng)的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，在加強(qiáng)技能培養(yǎng)方面，我們針對(duì)上述諸多不利因素所造成的影響，采取了相應(yīng)的措施，積極探索臨床醫(yī)學(xué)生技能培訓(xùn)規(guī)范化路徑，收到了顯著效果。

3.1 創(chuàng)新教學(xué)方法，改革課程體系

本科教育是高等醫(yī)學(xué)院校的根和本，而課程體系和教學(xué)內(nèi)容改革是教育改革的核心。醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，提高臨床實(shí)踐能力，關(guān)鍵要加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)[5]。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育規(guī)律和人才成長規(guī)律，我們臨床教學(xué)增加了實(shí)踐課內(nèi)容及時(shí)間，理論與實(shí)踐課時(shí)比為1∶0.58，進(jìn)一步科學(xué)設(shè)置實(shí)驗(yàn)、見習(xí)、專題實(shí)習(xí)、綜合訓(xùn)練、畢業(yè)實(shí)習(xí)等教學(xué)環(huán)節(jié)，使臨床醫(yī)學(xué)課程體系由2.5+2.5（2.5年基礎(chǔ)+2.5年臨床）調(diào)整為2+3模式（2年基礎(chǔ)+3年臨床），構(gòu)建“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”實(shí)踐課程體系。并打破學(xué)科壁壘，將內(nèi)科學(xué)實(shí)踐技能、外科學(xué)實(shí)踐技能、婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐技能、兒科學(xué)實(shí)踐技能等課程整合為《臨床技能學(xué)》課程，有機(jī)融合臨床各種基本技能的理論與實(shí)踐。在實(shí)踐教學(xué)體系中，堅(jiān)持以崗位勝任力為導(dǎo)向，強(qiáng)化實(shí)踐能力培養(yǎng)，包括早期臨床見習(xí)、臨床技能實(shí)訓(xùn)、畢業(yè)實(shí)習(xí)、社會(huì)調(diào)查等集中實(shí)踐環(huán)節(jié)。通過開設(shè)《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》《衛(wèi)生法規(guī)》《臨床醫(yī)患溝通學(xué)》等醫(yī)學(xué)人文課程，將職業(yè)素養(yǎng)、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通等素質(zhì)和能力培養(yǎng)貫穿到專業(yè)教育的全過程，并把職業(yè)素養(yǎng)與能力的要求作為課程考核、實(shí)習(xí)出科考核、畢業(yè)考核的重要內(nèi)容[6]。在教學(xué)方法方面，積極探索以問題為導(dǎo)向的“討論式”教學(xué)方法，臨床核心課以案例教學(xué)和床旁教學(xué)為主，部分內(nèi)容采取小組討論式教學(xué)方法，開展了臨床綜合能力訓(xùn)練、初級(jí)和高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練、模擬手術(shù)操作訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)真實(shí)臨床情景的模擬訓(xùn)練，有效提高了學(xué)生的臨床思維能力和操作水平。

3.2 加強(qiáng)教學(xué)基地建設(shè)，開展模擬教學(xué)

開展模擬教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育改革中的重要舉措，通過模擬教學(xué)，為學(xué)生提供了安全的教學(xué)環(huán)境，使學(xué)生能夠很好地完成從理論課到臨床實(shí)踐的過渡[7]。積極創(chuàng)造良好的條件，為學(xué)生提供臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，在加強(qiáng)教學(xué)基地建設(shè)方面，我校投資600余萬元在南校區(qū)建設(shè)一流的臨床技能培訓(xùn)中心，進(jìn)一步拓展了臨床實(shí)踐教學(xué)空間和提供了大量的教學(xué)設(shè)備。新建的臨床技能中心總面積達(dá)1 600平方米，下設(shè)臨床基本技能、麻醉急救技能、醫(yī)學(xué)影像技能、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技能等4個(gè)教學(xué)訓(xùn)練平臺(tái)，擁有儀器設(shè)備780臺(tái)件，能夠滿足內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、影像、檢驗(yàn)、診斷、急救、護(hù)理、麻醉、傳染等學(xué)科臨床實(shí)踐教學(xué)需要。中心致力于臨床實(shí)踐類課程建設(shè)與教學(xué)改革，為學(xué)生創(chuàng)造良好的條件，調(diào)動(dòng)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的積極性，同時(shí)根據(jù)學(xué)生的實(shí)際需求，開展預(yù)約開放服務(wù)，確保全員參加臨床技能培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)學(xué)生臨床基本技能水平及發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力。

臨床實(shí)習(xí)是訓(xùn)練臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床思維的直接手段，也是增強(qiáng)臨床實(shí)踐能力的主要方法[8]，不斷加強(qiáng)教學(xué)基地管理，嚴(yán)格落實(shí)教學(xué)基地管理相關(guān)制度，定期到基地走訪、考核，完善教學(xué)設(shè)施，召開管理人員和學(xué)生座談會(huì)，及時(shí)收集信息，對(duì)基地進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)，開展講座、查房和病例討論等教學(xué)活動(dòng)，提高基地教師的帶教能力，保證了教學(xué)質(zhì)量同質(zhì)化，有效提高了學(xué)生臨床實(shí)習(xí)效果。

3.3 注重人文教育，加強(qiáng)溝通能力培養(yǎng)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生，需要具備較高的人文素質(zhì)，因此更強(qiáng)調(diào)和注重人文素質(zhì)培養(yǎng)，交流溝通技能是現(xiàn)代醫(yī)師必須具備的基本技能[9]。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少同情應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)”。

在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)方面，我們堅(jiān)持以學(xué)生為中心的育人理念，以思想教導(dǎo)、學(xué)業(yè)指導(dǎo)、人格引導(dǎo)、職業(yè)疏導(dǎo)和生活輔導(dǎo)的“五個(gè)導(dǎo)向”為準(zhǔn)則，不斷加強(qiáng)教風(fēng)學(xué)風(fēng)建設(shè)，打造素養(yǎng)全面、協(xié)調(diào)發(fā)展的培養(yǎng)體系。將醫(yī)學(xué)人文與職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)作為專業(yè)教育的基礎(chǔ)[10]，在不同年級(jí)分別開設(shè)《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》《臨床溝通學(xué)》等人文相關(guān)課程，使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)現(xiàn)代的“社會(huì)-心理-醫(yī)學(xué)模式”，在醫(yī)療與社會(huì)實(shí)踐中懂心理、講倫理、明法規(guī)、會(huì)溝通，逐漸樹立珍視生命、關(guān)愛患者、終身學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作的人文情懷與職業(yè)精神。

3.4 完善教學(xué)管理制度，加強(qiáng)師資隊(duì)伍

完善的教學(xué)管理制度和高素質(zhì)的師資隊(duì)伍是臨床技能教學(xué)的重要保障[11]。在完善、強(qiáng)化教學(xué)制度方面，我們?cè)诮虒W(xué)過程嚴(yán)格按照《錦州醫(yī)科大學(xué)教學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)匯編》質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，教學(xué)環(huán)節(jié)上嚴(yán)格執(zhí)行集體備課制度、新教師試講制度、聽課制度等教學(xué)核心制度，按照教學(xué)大綱要求，規(guī)范教學(xué)查房、病例討論、業(yè)務(wù)講座等教學(xué)活動(dòng)；規(guī)定教授、教研室主任和科主任必須給本科生授課，每門課程首次授課必須為副高級(jí)職稱以上教師。在加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)方面，招聘醫(yī)生確定為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士以上研究生，通過參加崗前培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，盡快取得教師資格證書；青年教師通過新教師試講和教學(xué)觀摩提高水平，青年骨干教師參加學(xué)校培訓(xùn)，爭創(chuàng)教學(xué)標(biāo)兵，進(jìn)一步打造教學(xué)名師；進(jìn)一步夯實(shí)三級(jí)教師培訓(xùn)體系，鼓勵(lì)教師不斷學(xué)習(xí)，提高教師教學(xué)水平；通過多種途徑讓廣大教師參與教學(xué)管理過程，充分發(fā)揮教師民主參與的能動(dòng)性；在職稱評(píng)聘中實(shí)施“分類分型”改革，衛(wèi)生系列下設(shè)醫(yī)療教學(xué)型、醫(yī)療科研型及醫(yī)教研均衡型，不斷提高教學(xué)業(yè)績賦分，通過多種激勵(lì)政策，鼓勵(lì)教師參與教學(xué)活動(dòng)和教育教學(xué)研究。

3.5 改革考核方式，規(guī)范考核體系

臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能考核主要考核學(xué)生理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合情況和學(xué)生實(shí)際動(dòng)手能力[12]，在臨床教學(xué)階段的學(xué)生成績?cè)u(píng)定采用形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式，更加注重形成性評(píng)價(jià)。臨床實(shí)習(xí)中采用mini-CEX、OSCE等多種考核方式，重點(diǎn)強(qiáng)化學(xué)生的參與和教師及時(shí)的指導(dǎo)反饋，在教學(xué)過程中檢測學(xué)生的進(jìn)步情況，監(jiān)控學(xué)生知識(shí)與綜合技能的提升。在終結(jié)性評(píng)價(jià)中，減少記憶性知識(shí)的考核，增加分析、判斷和推理等實(shí)踐方面的考核，學(xué)生的自主訓(xùn)練的熱情和主動(dòng)性得到提高。通過考核方式改革，有利于各門臨床課程理論知識(shí)和實(shí)踐技能全面、系統(tǒng)的考察，加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生臨床基本技能、分析問題和解決問題的能力，進(jìn)而推進(jìn)了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)。

綜上所述，通過構(gòu)建全新的課程體系、加強(qiáng)教學(xué)基地建設(shè)、打造合理師資隊(duì)伍、改革考核方式及加強(qiáng)人文素質(zhì)培養(yǎng)等5個(gè)關(guān)鍵路徑的實(shí)踐探索，著實(shí)提高了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能水平，促進(jìn)了學(xué)生綜合素質(zhì)能力的全面提升，為培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。