展文震，黃臻，楊成林，趙鑫強

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，黑龍江 哈爾濱 150001)

創(chuàng)口延遲愈合[1]是指頸、胸、腰背部10～12 d、肢體14 d內未能完全愈合的創(chuàng)口；也指臨床醫(yī)生在術后3～5 d內可根據(jù)創(chuàng)口滲出物的性質及量、創(chuàng)口周圍的血供及肉芽組織的生長狀況來判定創(chuàng)口難以I期愈合者。之前在面對延遲愈合創(chuàng)口的主要處理措施就是反復多次的清創(chuàng)換藥。反復的清創(chuàng)換藥不僅給患者帶來肉體及精神痛苦，影響患者早期功能康復鍛煉的，患者帶來了巨大的經濟消耗；而且增加了臨床醫(yī)生的心理負擔及勞動強度。負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術的發(fā)明及應用解決了上述難題。VSD技術主要應用于皮膚及四肢軟組織缺損創(chuàng)口、急慢性軟組織感染創(chuàng)口及深部感染創(chuàng)口、潰瘍難愈合創(chuàng)口、急性骨筋膜室綜合征切開減壓創(chuàng)口、大面積軟組織脫套等難愈合創(chuàng)口，并取得了良好效果[2]。我們在VSD的常規(guī)應用的基礎上，不斷嘗試、總結，改良出逐步拔出VSD，可應用于骨科延遲愈合創(chuàng)口。筆者選取哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科自2006年5月至2016年12月采用該方法治療的78例創(chuàng)口延遲愈合的患者，探究其臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：骨科延遲愈合創(chuàng)口包括：炎性感染、脂肪液化、滲出較多的創(chuàng)口；臨床醫(yī)生判定不能I期愈合，需多次換藥創(chuàng)口。排除標準：脊柱術后因腦脊液漏導致切口延遲愈合。本研究得到本單位倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

78例術后創(chuàng)口延遲愈合患者中，男33例，女45例；年齡23～67歲，平均(36.3±2.5)歲。高血壓患者8例，糖尿病患者15例，肥胖(身體質量指數(shù)>28 kg/m2)患者38例。頸椎后路術后脂肪液化患者12例；胸椎后路術后脂肪液化患者10例；腰椎后路術后脂肪液化患者26例；股骨干骨折行切開復位內固定術后脂肪液化的患者9例；股骨干骨折術后深部炎性感染患者7例；大面積軟組織脫套傷患者11例，肢體較大軟組織占位患者3例。

1.2 治療方法 所有患者給予對癥治療的同時請相關科室會診，積極治療患者基礎疾病；感染患者行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，根據(jù)藥敏結果給予其敏感抗生素治療；脂肪液化患者及意思疑似患者待明確臨床診斷后行清創(chuàng)VSD術。

1.2.1 所有患者均常規(guī)行清創(chuàng)VSD術 麻醉滿意后，敞開創(chuàng)口敷料，術區(qū)消毒，鋪無菌單，仔細清創(chuàng)，清除創(chuàng)口內無活性組織、創(chuàng)口內壁脂肪顆粒、炎性肉芽組織、感染及疑似感染組織至創(chuàng)口見新鮮血液滲出，徹底止血后碘伏鹽水、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)口；仔細探查創(chuàng)口見其內無明顯活動性出血后裁剪VSD略小于創(chuàng)口，置于創(chuàng)口內不予以縫合，尾端留置于皮外，采用垂直外翻縫合創(chuàng)口表面；表層留置敷料一層，周圍間斷縫合，半透膜封閉，連接引流管，沖洗液沖洗創(chuàng)口。術后在保證負壓吸引裝置連接完好的前提下指導患者適度功能康復鍛煉。

1.2.2 患者均術后連接負壓吸引裝置 調節(jié)負壓為-40～-20 kPa。表層敷料不予以沖洗液沖洗，僅持續(xù)負壓吸引；創(chuàng)口深層的VSD敷料應用沖洗液持續(xù)沖洗。

1.3 脂肪液化診斷標準 a)患者無明顯不適，創(chuàng)口敷料見有黃色油性滲液；b)按壓創(chuàng)口見有漂浮脂肪粒滲出；c)滲液涂片為脂肪滴；d)分層穿刺行細菌培養(yǎng)結果為無細菌生長，實驗室檢查白細胞計數(shù)、C反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原等炎性感染指標均在正常范圍內[3]。

1.4 深部感染診斷標準 2001年衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準，是指無植入物術后30 d內、有植入物術后1年內發(fā)生的與手術有關且涉及創(chuàng)口深部軟組織的感染。

臨床診斷：符合上述界定，并且有下列情況之一者：a)從深部創(chuàng)口引流出或穿刺出膿液(感染性手術術后引流除外)；b)自然裂開或由外科醫(yī)生打開的創(chuàng)口，有膿性分泌物或有體溫高于38℃，局部有疼痛或壓痛；c)再次手術探查，經病理學或影像學檢查發(fā)現(xiàn)有深部創(chuàng)口膿腫或其他感染跡象；d)臨床醫(yī)生診斷的深部創(chuàng)口感染。

病原學診斷：在臨床醫(yī)生診斷的基礎上，細菌培養(yǎng)陽性。

1.5 創(chuàng)口愈合標準 創(chuàng)口完全愈合，無殘余創(chuàng)口及分泌物；愈合良好：創(chuàng)口愈合較好，分泌物減少，創(chuàng)口有新鮮肉芽組織生長；愈合較差：創(chuàng)口內無或僅有少量肉芽組織生長，仍有大量分泌物，創(chuàng)口未見明顯縮小甚至擴大。愈合優(yōu)良=完全愈合+愈合良好[4]。

1.6 分析與總結 在延遲愈合創(chuàng)口治療的過程中，創(chuàng)口在愈合過程中滲出物逐漸減少，故在治療過程中根據(jù)引流液的性狀在表1的基礎上逐步改變沖洗液的量可進一步促進創(chuàng)口的愈合。

2 結 果

75例患者創(chuàng)口完全愈合，3例患者愈合良好，創(chuàng)口愈合優(yōu)良率為100%。創(chuàng)口愈合時間平均為(15.0±3.8)d，創(chuàng)口愈合所需費用平均為(5 587.4±32.3)元。57例術后脂肪液化患者均獲得(18.0±4.2)個月隨訪，患者創(chuàng)口愈合良好；7例感染患者感染指標均處于正常值范圍內，多次細菌培養(yǎng)結果均未培養(yǎng)出細菌，出院后均獲得(24.0±3.6)個月隨訪，隨訪期間內均未出現(xiàn)反復感染癥狀；11例軟組織脫套傷患者軟組織貼合較好，出院前根據(jù)患者皮膚缺損程度予以清創(chuàng)植皮或拉攏縫合；3例肢體較大軟組織占位患者創(chuàng)口完全愈合。

漸進拔出VSD治愈骨科延遲愈合創(chuàng)口的規(guī)范化治療方案(見表1)：a)常規(guī)行清創(chuàng)手術，但在常規(guī)應用VSD的基礎上，將VSD置于深層創(chuàng)口；b)沖洗階段：術后1～2 d生理鹽水(感染患者生理鹽水沖洗液內配有相應敏感抗生素)、普朗特沖洗液、3%高滲鹽水交替沖洗創(chuàng)口；術后3～6 d依逐漸減少沖洗液的量沖洗創(chuàng)口，持續(xù)負壓引流，待引流液清亮、無明顯滲出物后拆除表層敷料，重新密閉創(chuàng)口。c)術后7～14 d漸進拔出內置VSD：分3～4次拔出，每次拔出總長的1/3～1/4，每次間隔1～2 d。VSD常規(guī)有效引流時間為4～7 d，拔出時間可延遲至VSD引流失效，且VSD為一種多孔負壓吸引裝置，保持一定的負壓吸引可減少創(chuàng)口分泌物、細菌等在創(chuàng)口內積聚的可能，減少感染的概率，故在此原理指導下，我們嘗試將VSD留置于患者體內時間超過常規(guī)的的有效引流時間。上述治療結果表明，VSD在患者體內留置時間超過常規(guī)有效引流時間后，無明顯排斥、創(chuàng)口感染或復燃等跡象，且所有創(chuàng)口均愈合。

完全拔出后采用垂直外翻縫合殘余創(chuàng)口，創(chuàng)口表面覆蓋無菌紗布，半透膜密閉；若殘余創(chuàng)口較大，仍有滲出物，留置負壓引流管1枚，連接負壓引流瓶，密閉加壓包扎，1～2 d后無明顯滲出物時拔出引流管。

典型病例為一65歲男性患者，因“右股骨骨髓炎清創(chuàng)術后3周余，切口延遲愈合”來我院，入院完善相關檢查后，擇期行清創(chuàng)負壓引流術。術后前6天采用Prontosan沖洗液、高滲鹽水、含敏感抗生素的生理鹽水交替沖洗創(chuàng)腔，并逐漸減少沖洗液的量，后分三次逐步拔出內置VSD敷料。考患者仍有少量滲出物，故于創(chuàng)腔內留置1枚負壓引流管，第2天未見明顯滲出物，拔出引流管，現(xiàn)患者切口愈合良好(見圖1～4)。

3 討 論

難以愈合創(chuàng)口內會不斷有滲出物、壞死組織、炎性分泌物積聚，需長期多頻次的無菌換藥及反復清創(chuàng)才能促進創(chuàng)口愈合，而VSD技術的應用可24 h持續(xù)不斷的吸引創(chuàng)口內滲出物，實現(xiàn)其在創(chuàng)口內的“零積聚”；沖洗液的不斷對流沖洗又可以避免VSD堵塞或引流不暢，同時使創(chuàng)口周圍軟組織層保持一定的負壓吸引力，刺激軟組織生長，使創(chuàng)口貼合更好，促進創(chuàng)口愈合。同時，VSD的使用也減少了換藥的次數(shù)，在減輕患者經濟消耗及精神考驗的同時減輕醫(yī)護人員的工作量；半透膜覆蓋創(chuàng)口表面形成的密閉環(huán)境能有效防止周圍環(huán)境中細菌入侵，減少創(chuàng)口暴露時間、降低感染概率。敷料可以裁剪成適合各種創(chuàng)口的形狀，使其可以360°無死角填充各種創(chuàng)口，使負壓吸引力均勻地作用于創(chuàng)口的每一個角落[5]；同時裁剪內置VSD略小于創(chuàng)口，可以使創(chuàng)口保持一定的負壓吸引力，促進創(chuàng)口更好的貼合。Orenstein等[6]研究表明軟組織毛細血管內的血液在適宜的負壓吸引作用下可加快血流速度，適宜的負壓能使局部毛細血管擴張，可使已經閉鎖的毛細血管重新開放，增加氧和營養(yǎng)物質的供應，促進血管再生，促進肉芽組織生長，從而加速創(chuàng)口愈合。

表1 術后根據(jù)沖洗液性狀調整沖洗液的配方

圖1 VSD敷料留置于創(chuàng)腔，尾端留置于體表

圖2 術后第6天，拔出內置VSD敷料的1/3，創(chuàng)腔內留置約2/3的敷料

圖3 術后第8天，裁剪內置VSD敷料遠端的1/3，創(chuàng)腔內留置約1/3敷料

圖4 術后第10天，完全拔出VSD，閉合創(chuàng)腔，創(chuàng)腔內留置負壓引流管

VSD以上作用機制完全適用于有骨科難愈合創(chuàng)口患者，包括術后脂肪液化患者、骨髓炎周圍軟組織豐富需清創(chuàng)患者、關節(jié)感染需切開引流患者及創(chuàng)口較大難以愈合有積液可能患者、骨筋膜室綜合征切開患者、軟組織大面積脫套患者[7]。

常規(guī)應用VSD時生理鹽水持續(xù)沖洗可在保持管道通暢、延長VSD的使用壽命的同時持續(xù)沖洗創(chuàng)口，利于創(chuàng)面內滲出物排除促進切口愈合。根據(jù)此原理：高滲鹽水為150 mL 10%氯化鈉溶于500 mL生理鹽水，配置3%高滲鹽水沖洗液。3%高滲沖洗液有較強的吸水功能，使細胞間質水分減少、腫脹的細胞脫水而不損傷細胞活性[8]。Prontosan液體傷口敷料用于清洗傷口，濕潤及潤滑吸收性傷口敷料后用于潰瘍、燒傷術后傷口及擦傷。對于慢性創(chuàng)口而言，表面會覆蓋一層腐肉、壞死組織及生物被膜，會延緩正常的傷口愈合?？捎糜谔讲槭中g術中傷口清潔及沖洗、封閉式負壓引流術中的創(chuàng)面沖洗等創(chuàng)口的處理。其主要成分為0.1%十一碳烯酰胺丙基甜菜堿、0.1%聚氨丙基雙胍及99.8%的純凈水，使用Prontosan沖洗液徹底沖洗傷口部位可減少傷口被微生物污染的風險。

臨床中，以往面對延遲愈合創(chuàng)口，術區(qū)感染患者需長期應用大劑量抗生素控制感染及長期多頻次清創(chuàng)及換藥，治療周期長、住院費用昂貴，同時存在創(chuàng)口難以愈合導致感染加重的風險；對患者而言這就意味著長期經濟的消耗及巨大的精神上的考驗。行常規(guī)換藥的脂肪液化患者，應擠壓創(chuàng)口、充分通暢引流，促進液化、壞死組織及脂肪顆粒排除，同時予以光熱治療，每日換藥3～5次直至滲出基本消失、肉芽組織生長良好后二期縫合[3]。面對較大軟組織脫套或軟組織缺損的患者，在常規(guī)預防感染的同時長期多頻次清創(chuàng)換藥，術區(qū)周圍加壓促進切口愈合。但VSD技術較常規(guī)清創(chuàng)換藥明顯縮短了創(chuàng)口愈合時間，提高了治愈率，減少換藥次數(shù)、降低了醫(yī)護人員的工作強度；最重要的是減少了患者的痛苦，提高患者滿意度，減少了醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

長時間應用VSD雖可持續(xù)吸引出創(chuàng)口分泌物，但內置VSD會造成創(chuàng)口內組織與組織間分離，拔出VSD后會在軟組織間形成一定腔隙，若腔隙內仍有滲出或分泌物會在殘存創(chuàng)口內形成積液，會對創(chuàng)口愈合產生一定影響，需二次或多次行清創(chuàng)VSD以利于閉合創(chuàng)口。而采用逐步拔出內置VSD，持續(xù)負壓吸引會在拔出內置VSD部分形成腔隙的軟組織間形成一定的負壓吸引力，在持續(xù)吸引滲液及分泌物的同時促進軟組織間的貼合，逐步縮小創(chuàng)口，從而使創(chuàng)口能夠更好的愈合；若完全拔出VSD后仍可見創(chuàng)口內有滲出物或創(chuàng)口較大，可留置負壓引流瓶，持續(xù)吸引滲液促進創(chuàng)口閉合。我們的經驗告訴我們：逐步拔出VSD敷料在保持創(chuàng)口內有一定負壓吸引的同時減少內置VSD對創(chuàng)口愈合的影響。逐步拔出VSD僅需要一次清創(chuàng)，無需反復多次換藥：即能夠減少耗材節(jié)約了患者的住院費用，又能夠減輕患者因常規(guī)換藥帶來的痛苦、提高了患者滿意度、降低了醫(yī)患之間的矛盾及醫(yī)護人員的工作強度；患者可在一定范圍內適度功能鍛煉，減少了患者絕對臥床時間，避免長期臥床引起的并發(fā)癥。

綜上所述，漸進拔出內置VSD是于常規(guī)應用VSD的基礎上總結、改良出來的，在減輕患者痛苦的同時又減少了患者的經濟消耗及精神考驗，降低了醫(yī)護工作者的勞動強度，且能夠有效閉合骨科延遲愈合創(chuàng)口。同時，我們探索總結出的這一標準化、規(guī)范化的延遲愈合創(chuàng)口的治療方法是一種安全可靠、具有較高可行性的治愈骨科延遲愈合創(chuàng)口的治療方法。