胡東，趙宏謀，楊杰，李毅，梁曉軍*，王軍虎

(1.西安醫(yī)學院，陜西 西安 710068；2.西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710054)

類風濕性關節(jié)炎患者中足部受累情況較為常見，高達80%～90%[1]。前足由于小滑膜關節(jié)眾多，較之中、后足更易受累，晚期常表現為多種畸形同時存在，包括足母外翻、外側跖趾關節(jié)脫位或半脫位以及錘狀趾畸形等[2]。盡管足部是疼痛和畸形的常見部位，但在臨床疾病評估中卻常被忽略，難以早期干預[3]。晚期由于前足疼痛、畸形、功能障礙，嚴重影響患者穿鞋及行走，大多數需行手術治療，但手術選擇較多，存在許多爭議[4]。近期我們對17例31足晚期類風濕性關節(jié)炎前足多發(fā)畸形行第1跖趾關節(jié)融合聯合第2～5跖趾關節(jié)成形術矯正，近期效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月至2016年12月手術治療晚期類風濕足畸形患者17例31足，男3例5足，女14例26足；年齡49～77歲，平均53歲；左側14足，右側17足?；颊哳愶L濕關節(jié)炎病史明確，病程8～25年，平均13年且疾病處于非活動期。既往保守治療半年以上后前足疼痛、畸形、穿鞋不適及行走功能障礙未緩解。就診時患足均有癥狀性足母外翻、第2～5跖趾關節(jié)脫位或半脫位及錘狀趾或爪形趾畸形、前足負重區(qū)胼胝體形成且不伴足部潰瘍，除患足存在不同程度足縱弓降低外無中后足畸形及疼痛。患足術前負重正位X線片上足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)為29.3°～49.8°，平均(39.48±6.44)°；第1～2跖骨間夾角(inter metatarsal angle，IMA)為10.9°～21.2°，平均(14.74±2.46)°；馬里蘭足部評分標準(Maryland foot score，MFS)平均為(38.42±7.81)分，術前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)平均為(8.13±1.15)分。

1.2 手術方法

1.2.1 第1跖趾關節(jié)融合術 取第1跖趾關節(jié)背內側切口長約6cm，避免皮下剝離軟組織。于足母長伸肌腱內側切開關節(jié)囊，暴露第1跖趾關節(jié)后清除骨贅、松解關節(jié)囊及足母收肌。咬骨鉗修整跖趾關節(jié)面并用克氏針鉆孔后臨時固定，調整第1跖趾關節(jié)力線至合適位置，使足母趾與跖骨干成背伸15°或與足底跖側面成10°，外翻10°～15°位置。術中透視確認關節(jié)融合位置滿意后選用1枚斜行空心加壓螺釘和1枚背側微型接骨板聯合固定?？p合關節(jié)囊，間斷關閉切口。

1.2.2 第2～5跖趾關節(jié)成形術 于第2、4跖骨間隙背側分別行長約4 cm縱行切口，牽開伸趾肌腱后于跖骨頭處松解背側關節(jié)囊及側副韌帶，由內向外依次于跖骨干骺端切除第2～5跖骨頭，使各跖骨頭截骨平面呈圓滑弧形并清理殘端銳利骨面。僵硬錘狀趾行趾間關節(jié)融合，調整跖骨頭負重面后將跖趾關節(jié)克氏針中立位固定。松開止血帶后觀察足趾血運，間斷關閉切口，無菌紗布、棉墊包扎。

1.3 術后處理 術后常規(guī)抗炎治療，并使用彈力繃帶適度加壓前足，指導患者后足負重，2周后拆線。4～6周后拔除克氏針，鼓勵患者穿前足減壓鞋下地行走，鍛煉跖趾關節(jié)活動度。術后前3個月定期復查，X線片顯示融合部位骨性愈合后下地負重。

1.4 隨訪及療效評估 術后3個月、6個月、1年定期復查并拍攝X線片，1年后每半年復查1次。結合臨床評價和影像學檢查對手術療效進行評估。末次隨訪測量患足負重正位X線片HVA及IMA角度，了解畸形矯正情況，結合MFS及VAS評分評價手術效果。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件對患足術前及末次隨訪時MFS評分、VAS評分及HVA、IMA進行數據分析，符合正態(tài)性后采用t檢驗進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本組17例(31足)均獲得隨訪，隨訪時間為12～21個月，平均15個月。其中1例1足術后松止血帶后出現外側足趾血供不佳，拔除部分克氏針后血供恢復。足母趾內側及足背切口延遲愈合各1例1足。術后X線片復查除1例1足外第1跖趾關節(jié)均實現骨性融合(融合率96.8%)，平均融合時間為11周(9～14周)?；甲阃庑魏筒綉B(tài)均較術前明顯改善，行走時足部疼痛明顯緩解，可穿鞋舒適行走，第2～5跖骨頭下痛性胼胝消失。末次隨訪時，患足MFS評分、VAS評分、HVA和IMA均較術前明顯改善，與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。本組無一例發(fā)生切口感染、足趾缺血性壞死、畸形復發(fā)、跖底胼胝形成等并發(fā)癥。

表1 術前及末次隨訪時的MFS、VAS評分及影像學結果

典型病例為一53歲女性患者，以“雙前足畸形、疼痛11年，左足疼痛加重6個月”為主訴于2015年11月入院，入院診斷為雙足類風濕性關節(jié)炎，擇期行雙足類風濕性關節(jié)炎左前足畸形重建術。術后左足畸形、疼痛明顯緩解(見圖1～4)。

圖1 患足外觀照示左足嚴重足母外翻合并錘狀趾畸形伴足底胼胝體 圖2 術前正位X線片示足母外翻、第1～5跖趾關節(jié)脫位、錘狀趾畸形

圖3 術后2 d正位X線片示足母外翻及第2～5跖趾關節(jié)脫位矯正滿意 圖4 術后15個月正位X線片示前足畸形矯正良好維持

3 討 論

類風濕性關節(jié)炎屬于全身系統(tǒng)性疾病，足踝部由于小滑膜關節(jié)較多，約有20%的類風濕性關節(jié)炎患者自足踝部起病，超過半數的患者出現足踝部功能受限，并且自起病后的十年內幾乎所有患者都會出現足部畸形[5]。通常前足病變較中后足更常見，其中70%～80%的患者跖趾關節(jié)在疾病早期即受累，最終導致90%的成人類風濕性關節(jié)炎患者出現足畸形。盡管足部是疼痛和畸形的常見部位，但在臨床疾病評估中卻常被忽略，難以早期干預[3]。前足類風濕性關節(jié)炎首選保守治療，早期保守治療在控制炎癥，消除關節(jié)腫脹，減輕癥狀，延緩疾病進程，保持關節(jié)功能和防治畸形等方面具有一定作用。但類風濕性關節(jié)炎屬于進行性疾病，晚期病變多伴有關節(jié)面破壞及多發(fā)、難治性畸形，手術治療是唯一選擇。按手術操作部位不同，通?？梢苑譃榈?跖趾關節(jié)和外側跖序處理兩方面。

3.1 第1跖趾關節(jié)的處理 足母外翻是類風濕性關節(jié)炎前足最常見的畸形，處理方式爭議較大。選擇第1跖趾關節(jié)切除成形或融合的爭論由來已久，而隨著藥物治療的顯著進展使得當前對保留跖趾關節(jié)的研究也越來越多[4]。盡管如此，保關節(jié)治療有嚴格的手術指證[6]，另外其對于固定和手術技術要求更高而術后畸形復發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率高，并且目前保關節(jié)優(yōu)良結果報道多以短中期隨訪研究為主，長期研究較少[7]，所以應當謹慎選擇。第1跖趾關節(jié)置換術雖然能保留一定關節(jié)功能，但術后骨贅形成、骨質溶解、植入物失敗、轉移性跖骨痛和畸形復發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。第1跖趾關節(jié)融合以及第1跖趾關節(jié)切除成形是當前治療的主要選擇，短期來看兩種術式均可獲得較滿意結果，但許多長期隨訪及對照研究結果多支持跖趾關節(jié)融合術，其優(yōu)點包括能恢復足母趾力線即足內側縱弓負重，并提供足夠的穩(wěn)定性，矯正效果穩(wěn)固，并發(fā)癥更少且患者滿意度更高等[8-10]。在足部關鍵三點負重結構中，第1跖趾關節(jié)承重是外側足趾的2倍，應力可達體重的40%～60%，在跑步跳躍時則將近8倍之多，因而從功能上看其對于穩(wěn)定性要求較高[11]。第1跖趾關節(jié)的穩(wěn)定性是保證類風濕足遠期手術療效的關鍵，穩(wěn)定的內側柱對于防止外側跖趾關節(jié)術后疼痛性胼胝體形成及足趾畸形復發(fā)至關重要[1]。手術成功的要點在于穩(wěn)定第1跖趾關節(jié)并均勻分布足底應力，用堅強的內固定物將第1跖趾關節(jié)固定于合適的位置。由于長時間使用激素類藥物、患者活動減少、破骨細胞活躍等原因，類風濕性關節(jié)炎患者常伴骨質疏松，且伴有骨丟失，皮質骨通常較薄弱，因而對內固定要求較高[12]。另外類風濕性關節(jié)炎患者出現第1跖趾關節(jié)不愈合率明顯要高于非類風濕性關節(jié)炎患者[13]，有報道顯示該類患者中第1跖趾關節(jié)不愈合率高達30%[4]。為了提高固定強度減少不融合率，目前多推薦背側鋼板加螺釘的聯合固定方式[14]。Wanivenhaus等[14]認為使用背側鋼板固定可以維持力線、保證早期功能鍛煉并且融合率較高。本組病例患者平均病程達13年，嚴重的骨質疏松給固定帶來巨大挑戰(zhàn)，術中我們采用背側鋼板聯合拉力螺釘固定后僅1例出現不愈合，高于文獻中的報道，因此我們主張聯合加壓固定。另外，跖趾關節(jié)融合時足母趾力線至關重要，正常步態(tài)中將近一半體重經由足母趾傳遞[15]，融合位置不佳會改變外側足趾負重造成轉移性跖痛癥。通常推薦的跖趾關節(jié)背伸位置為20°～25°[16]，但此角度因足外觀不同應做適當調整。類風濕性關節(jié)炎患者中大多數合并扁平足畸形[17]，晚期病例中更為常見。本組病例均存在不同程度足弓降低，因此在融合時我們將跖趾關節(jié)對合角度調整為15°左右，患者未訴穿鞋不適及跖痛癥復發(fā)。為避免足母趾過度背伸，鋼板預彎角度通常不應超過5°，另外Lewis等[18]研究發(fā)現鋼板放置太靠近端會導致融合時足母趾過度背伸，并且預彎鋼板比直鋼板更易導致背伸過度。足母外翻在足畸形矯正中占首要位置，雖然第1跖趾關節(jié)融合術矯正IMA的原因仍不清楚，但許多研究均肯定其矯形效果[19]。Whitt等[2]發(fā)現第1跖趾關節(jié)融合術后患足HVA、IMA分別矯正23.8°、3.7°，患者術后外形、疼痛及功能明顯改善，與我們的治療結果相似。

3.2 外側跖趾關節(jié)的處理 藥物治療的顯著進展使當前對第2～5跖趾關節(jié)的處理傾向于保留跖趾關節(jié)面，包括跖骨不同部位截骨或關節(jié)松解術等，結果較為滿意[20-21]。van der Heide等[22]認為大多數情況下是跖趾關節(jié)畸形而非關節(jié)破壞造成疼痛，主張保留跖趾關節(jié)。但是此類術式僅適用于輕中度畸形[21-23]，并且對于完好跖骨頭的處理矛盾同樣存在，跖趾關節(jié)再脫位和轉移性跖痛癥等并發(fā)癥較高，同時操作難度大[4]。長期研究結果發(fā)現保關節(jié)治療后跖趾關節(jié)僵硬發(fā)生率高達41%[7]。目前保關節(jié)治療報道通常隨訪時間較短，病例較少[1]。類風濕性關節(jié)炎晚期病例中外側跖趾關節(jié)穩(wěn)定裝置松弛后脫位情況較為嚴重，并且跖骨頭質量往往不佳；保留關節(jié)面的術式如不能有效恢復跖-趾關節(jié)對合關系則后期存在跖趾關節(jié)再脫位風險，因而這類手術還需要進一步研究。對于晚期病例，外側跖趾關節(jié)切除成形術操作相對簡單、療效確切、并發(fā)癥較少仍被視作標準術式[2，24]。術后疼痛復發(fā)多由跖骨頭的不規(guī)則切除造成，術中遵從將跖骨重建成光滑的弧形有利于前足應力的均勻分布并可以防止畸形復發(fā)，只要術中骨質切除充分外側跖骨異位骨化發(fā)生率并不高[2]。另一點需要注意的是跖骨末端殘留部分跖側面需與患足負重面平行，避免突起造成行走時疼痛。趾屈肌腱離斷或轉位等軟組織平衡手術或許有利于愈后，但目前相關證據并不充分[4]。跖骨頭切除成形術長期來看雖然存在一定畸形、疼痛復發(fā)等問題，但本研究中短期內這類并發(fā)癥發(fā)病率并不高。類風濕性關節(jié)炎手術治療是前足功能重建的挽救性治療，其目的在于矯正畸形，改善足部功能，緩解疼痛，該術式對于晚期嚴重畸形患者仍具有療效確切、操作簡單等獨特優(yōu)勢。

類風濕性關節(jié)炎屬于慢性進展性疾病，在疾病發(fā)展的不同階段可有不同表現。晚期病例中前足多發(fā)、復合畸形同時存在，處理較為棘手，骨質疏松更給有效固定帶來巨大挑戰(zhàn)。背側鋼板聯合拉力螺釘堅強固定第1跖趾關節(jié)保證了內側跖序的穩(wěn)定性，同時明顯提高了融合率。雖然類風濕藥物治療進展使得部分保關節(jié)治療帶來可能，但晚期病例中外側跖骨頭通常質量不佳且周圍軟組織松弛，跖趾關節(jié)切除成形術仍是最佳選擇。類風濕關節(jié)炎手術治療畢竟是前足功能重建的挽救性治療，第1跖趾關節(jié)融合聯合第2～5跖趾關節(jié)切除成形術可顯著矯正前足畸形，緩解疼痛，改善功能，提高患者生活質量，短期療效確切，仍是晚期治療的標準術式。