臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，各種先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和檢查手段日新月異，科技的進(jìn)步促進(jìn)了醫(yī)療的發(fā)展，多學(xué)科協(xié)作已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。近些年，以機(jī)器學(xué)習(xí)、大數(shù)據(jù)為代表的人工智能領(lǐng)域突飛猛進(jìn)，與各行各業(yè)深度融合，共同進(jìn)步。隨著醫(yī)療信息化不斷發(fā)展，我國每天產(chǎn)生海量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，但如何發(fā)揮其價值，讓其更好服務(wù)于臨床、科研和教學(xué)工作，仍是亟待解決的問題。在醫(yī)療大數(shù)據(jù)的發(fā)展道路上，重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)走在醫(yī)學(xué)前列，下文將以重癥醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)為線索，深入思考如何利用豐富的大數(shù)據(jù)資源，培養(yǎng)出符合時代發(fā)展需求的研究生。

1 重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展及研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀

重癥醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。通過對重癥患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢測與評估，重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生可以針對患者可能或已經(jīng)發(fā)生的器官或系統(tǒng)功能障礙，及時進(jìn)行有效的支持治療，為治療原發(fā)病贏得時間，挽救患者生命。重癥醫(yī)學(xué)與其他臨床學(xué)科相輔相成，相互支持，特別是面對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大疾病防治和災(zāi)害救援時，重癥醫(yī)生扮演不可或缺的重要作用。我國的重癥醫(yī)學(xué)起步較晚，經(jīng)過30余年的不斷發(fā)展，其在重要器官功能支持、抗感染治療和營養(yǎng)支持等方面的認(rèn)識水平和應(yīng)用技能逐步提高，儲備力量強大，是具有發(fā)展前景的“朝陽學(xué)科”。

目前，很多醫(yī)科院校已經(jīng)將重癥醫(yī)學(xué)作為一個獨立二級學(xué)科來招收研究生，專業(yè)人員數(shù)量逐年攀升，人才隊伍逐步壯大，而作為一名重癥專業(yè)的研究生，不僅要有扎實的基礎(chǔ)和臨床功底、良好的溝通能力和高尚的醫(yī)德，還應(yīng)結(jié)合本專業(yè)實際，加強學(xué)科交叉融合，學(xué)習(xí)科技進(jìn)步成果與臨床實際，與時俱進(jìn)、全面發(fā)展。

2 醫(yī)療大數(shù)據(jù)概述及其與ICU的聯(lián)系

被譽為“大數(shù)據(jù)時代預(yù)言家”的著名數(shù)據(jù)科學(xué)家維克托指出：“大數(shù)據(jù)是當(dāng)今社會所獨有的一種新型的能力，它以一種前所未有的方式，通過對海量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可獲得有巨大價值的產(chǎn)品和服務(wù)?！贝髷?shù)據(jù)是海量數(shù)據(jù)的更高級概念，海量數(shù)據(jù)通常指數(shù)據(jù)的規(guī)模（Volume）和多樣性（Variety），而大數(shù)據(jù)在此基礎(chǔ)上，還考慮了數(shù)據(jù)產(chǎn)生和變化的速度（Velocity）和數(shù)據(jù)的價值（Value），這四種特性被稱為大數(shù)據(jù)的“4V”特征。在醫(yī)療行業(yè)，隨著信息化的發(fā)展，我們能夠用電子化的手段及時存儲和記錄這些醫(yī)療數(shù)據(jù)[1]。有研究顯示，醫(yī)療大數(shù)據(jù)的分析能夠為美國每年產(chǎn)生3 000億美元的價值，減少8%的美國國家醫(yī)療保健支出。2018年，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部詹啟敏院士在《英國醫(yī)學(xué)雜志》的“中國醫(yī)學(xué)研究”專題報道中，認(rèn)為中國的醫(yī)療大數(shù)據(jù)雖已起步，但從最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)收集、存儲到銜接的整合、管理及應(yīng)用等方面，都面臨巨大挑戰(zhàn)[2]。大數(shù)據(jù)成為今天的時代性標(biāo)志，重癥醫(yī)學(xué)實際上是臨床醫(yī)學(xué)最早進(jìn)入大數(shù)據(jù)時代的學(xué)科，世界重癥醫(yī)學(xué)聯(lián)盟主席Jean-Louis Vincent提出，ICU應(yīng)該是整合全信息數(shù)據(jù)的大數(shù)據(jù)和智能化[3]。對患者進(jìn)行全方位全天候的生命監(jiān)測與功能支持，會產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)，而這些數(shù)據(jù)精準(zhǔn)反映了患者疾病發(fā)生至痊愈或死亡的全過程，是寶貴的研究資料，我們對其進(jìn)行深度挖掘利用，可以有效提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全?？梢哉f，從誕生開始，ICU就步入了大數(shù)據(jù)時代！

3 醫(yī)療大數(shù)據(jù)在重癥醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)中的價值

3.1 醫(yī)療大數(shù)據(jù)能夠指導(dǎo)研究方向

醫(yī)學(xué)研究的目標(biāo)在于更好的服務(wù)臨床，攻克疾病難題，通過分析醫(yī)療活動產(chǎn)生的大數(shù)據(jù)，能夠明確臨床上亟待解決的難題，從而為科研指明方向。感染是ICU患者死亡的重要原因，2018年JAMA發(fā)表了一篇文章，該研究調(diào)取了美國從1980到2014年4 081 546例因感染導(dǎo)致的死亡患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)感染性疾病的死亡率都有所下降，然而，在此期間，腹瀉導(dǎo)致的死亡率有所增加[4]。這個結(jié)論提示未來在感染性疾病相關(guān)研究中我們更應(yīng)該關(guān)注抗生素相關(guān)性腹瀉以及抗生素的使用策略。這只是臨床大數(shù)據(jù)指導(dǎo)科研的一個案例，但由此可見，ICU大數(shù)據(jù)能夠有針對性的指出目前研究的熱點方向和問題，這對于深入探究科學(xué)問題以及研究生選題有很大幫助。

3.2 醫(yī)療大數(shù)據(jù)能夠制定及驗證臨床理論——以Sepsis 3.0為例

重癥感染引起的膿毒癥（Sepsis）目前仍是危重癥患者主要死因之一，基于循證醫(yī)學(xué)及300余萬份電子病例大數(shù)據(jù)分析，2015年全球?qū)＜野l(fā)布了第3次膿毒癥國際共識（Sepsis 3.0），重新定義了膿毒癥和膿毒性休克。Sepsis 3.0提出膿毒癥是由感染引起的宿主反應(yīng)調(diào)節(jié)失常，導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。雖然對于膿毒癥的認(rèn)識逐步深入，但是膿毒癥的發(fā)病率和死亡率仍居高不下，目前我們可以通過qSOFA評分來及時判斷患者的狀態(tài)，盡早作出診斷。2017年，JAMA雜志利用來自2000—2015年澳大利亞、新西蘭182個ICU共184 875份病例，驗證了Sepsis 3.0指南及qSOFA評分的準(zhǔn)確性，證實了在住院死亡率的準(zhǔn)確性評估上SOFA評分≥2要顯著優(yōu)于SIRS 標(biāo)準(zhǔn)或qSOFA 評分[5]。由此可見，ICU大數(shù)據(jù)不僅可以提出結(jié)論，同樣可以驗證結(jié)論的真實性與準(zhǔn)確性，能夠為臨床指南的修訂提供數(shù)據(jù)支持。目前越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用于臨床，作為一名研究生，應(yīng)學(xué)會發(fā)散思維，敢于創(chuàng)新，大數(shù)據(jù)能夠提供優(yōu)質(zhì)的平臺，借助有利條件深入學(xué)習(xí)、研究臨床理論。

3.3 醫(yī)療大數(shù)據(jù)能夠服務(wù)臨床實踐

根據(jù)一項2015年在我國華東地區(qū)開展的ICU現(xiàn)況調(diào)查，各級綜合ICU醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷普遍過大，從而影響到對危重癥患者的管理[6]。而很多時候醫(yī)療診斷憑借的是經(jīng)驗而不是科學(xué)，巨大的工作負(fù)荷會增加ICU醫(yī)師的誤診率與漏診率。在大數(shù)據(jù)時代，ICU醫(yī)生可以通過納入并分析了大量病例數(shù)據(jù)的臨床決策支持系統(tǒng)，為患者提供更合理的診療建議。例如，一項分析23 513例膿毒癥和膿毒性休克病例的研究發(fā)現(xiàn)，過多的液體負(fù)荷，增加了患者的死亡率，從而為臨床提供重癥患者的液體治療的具體方向[7]。通過大數(shù)據(jù)信息梳理結(jié)合機(jī)器學(xué)習(xí)，可以建立風(fēng)險預(yù)測模型，用于發(fā)病或死亡風(fēng)險的預(yù)測，如2018年Nemati Shamim等人基于52 000份病例建立的膿毒癥風(fēng)險預(yù)測模型[8]。ICU的醫(yī)生也可以根據(jù)患者生理大型數(shù)據(jù)集，全面分析患者特征數(shù)據(jù)和療效數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)分析結(jié)合機(jī)器學(xué)習(xí)，可以針對特定患者進(jìn)行個體化治療[6]。目前，我國的臨床決策支持系統(tǒng)發(fā)展較晚，仍停留在理論和研究階段，這也為重癥醫(yī)學(xué)研究生提供了巨大的發(fā)展空間和潛力，將理論成果轉(zhuǎn)化到臨床實踐，就需要我們深入臨床，利用大數(shù)據(jù)分析，發(fā)揮學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢，做出更好更實用的成果。

3.4 重癥數(shù)據(jù)庫建設(shè)——以MIMIC數(shù)據(jù)庫為例

MIMIC（Medical Information Mart for Intensive Care）數(shù)據(jù)庫是由麻省理工學(xué)院建立的大樣本重癥監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)包括生命體征、藥物、實驗室結(jié)果、護(hù)理記錄、操作代碼、住院時間、疾病診斷代碼等，向全球免費開放使用。2015年，MIMIC數(shù)據(jù)庫更新至第3代，新增了2.8萬多條記錄，且結(jié)構(gòu)更加簡單。MIMIC數(shù)據(jù)庫在生理參數(shù)記錄方面具有很高的數(shù)據(jù)質(zhì)量，研究結(jié)果重復(fù)性好，可靠性高，為臨床研究提供了高質(zhì)量的數(shù)據(jù)資源集，后續(xù)可以開展更多的回顧性分析研究[9]。在重癥研究生培養(yǎng)過程中，應(yīng)該充分利用好數(shù)據(jù)庫的海量資源，這些來自真實世界的醫(yī)療數(shù)據(jù)是我們學(xué)習(xí)的寶貴資源，針對特定的研究題目，可以提取出大量病例信息，通過統(tǒng)計分析，得出真實可靠的結(jié)論，這在研究生的學(xué)習(xí)過程中能夠扮演重要角色。

4 前景與展望

盡管大數(shù)據(jù)及人工智能已經(jīng)悄然改變著各行各業(yè)，但是要從傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫時代轉(zhuǎn)變到大數(shù)據(jù)時代，仍然存在諸多挑戰(zhàn)。通過大數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化研究，形成科學(xué)成果，再通過新的干預(yù)手段和管理措施，分子標(biāo)記物和早期診斷方法等，回饋到醫(yī)療中。大數(shù)據(jù)給醫(yī)療提供一個支撐，來實現(xiàn)個性化的治療[10]。如近些年解放軍總醫(yī)院成功舉辦了數(shù)次Datathon活動，通過臨床醫(yī)生與統(tǒng)計學(xué)家、數(shù)據(jù)工程師的通力協(xié)作，完成課題研究，推動醫(yī)療大數(shù)據(jù)實踐應(yīng)用落地[1，11]，而研究生參與比賽，不僅能夠鍛煉臨床思維，還可以跨學(xué)科學(xué)習(xí)，全方位培養(yǎng)，為醫(yī)學(xué)創(chuàng)新打下基礎(chǔ)。在大數(shù)據(jù)時代，研究生的傳統(tǒng)培養(yǎng)模式已經(jīng)不能滿足臨床需求，很多ICU都已經(jīng)實現(xiàn)了信息化管理，能夠進(jìn)行實時的數(shù)據(jù)采集、管理、整合、分析和篩選，指導(dǎo)臨床治療，實現(xiàn)不同管理系統(tǒng)聯(lián)合使用，達(dá)到降低病死率、減少住院日的效果。大數(shù)據(jù)帶來的不僅是醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，獲益的主體除了患者還有醫(yī)務(wù)工作者。如何從浩如煙海的龐大數(shù)據(jù)中篩選有價值的真實數(shù)據(jù)，如何完善數(shù)據(jù)管理，提供了更高級別的人才培養(yǎng)機(jī)會，而高級別人才利用高質(zhì)量數(shù)據(jù)才能促進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療發(fā)展[12]。

5 總結(jié)

綜上所述，重癥醫(yī)學(xué)在醫(yī)療大數(shù)據(jù)領(lǐng)域大有可為，深入挖掘分析ICU的醫(yī)療數(shù)據(jù)后，其價值不可估量。同樣，對于重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生的培養(yǎng)而言，利用好大數(shù)據(jù)不僅能夠指導(dǎo)研究方向、制定和驗證臨床理論，還能夠應(yīng)用于臨床一線。科技在進(jìn)步，時代在發(fā)展，人才建設(shè)是重中之重，因此從研究生階段開始培養(yǎng)互聯(lián)網(wǎng)思維為時未晚，這就要求我們抓住機(jī)遇，充分利用ICU大數(shù)據(jù)的便利條件，培養(yǎng)出緊跟時代步伐的新一代重癥人才。智能時代，未來已來。