謝龍濤

摘要：醫(yī)保已成為醫(yī)院資金補償?shù)闹饕獊碓?，如何做好醫(yī)保患者收入、工作量等數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析及醫(yī)保質(zhì)量管理等工作是醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的重要課題。本文針對當(dāng)前醫(yī)保財務(wù)工作存在的問題、醫(yī)保財務(wù)核算體系構(gòu)建、管理工作建議等進行探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;醫(yī)保;財務(wù)管理

當(dāng)前，隨著城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩項制度的穩(wěn)步推進，基本醫(yī)保參保覆蓋范圍不斷擴大，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)[2016]78號）中明確提出“……到2020年，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上”。由此看出，醫(yī)院收治患者人次中由第三方付費的比例將達到95%以上，而自費患者的比例不超過5%，毫無疑問醫(yī)保已成為醫(yī)院資金補償?shù)闹饕獊碓础?/p>

在此背景下，如何做好醫(yī)保患者收入、工作量等數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析及醫(yī)保財務(wù)質(zhì)量管理等工作是醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的重要課題。醫(yī)保患者收入、統(tǒng)籌金等數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析工作專業(yè)性相對較強，有一定工作難度，但準確進行醫(yī)保患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析工作對醫(yī)保管理乃至醫(yī)院管理都有著重要的意義，具體表現(xiàn)在：一是準確統(tǒng)計出醫(yī)院醫(yī)保患者統(tǒng)籌金發(fā)生、回款、超支情況，為醫(yī)院經(jīng)濟效益核算提供準確數(shù)據(jù);二是統(tǒng)計醫(yī)院醫(yī)?；颊呤杖搿⒐ぷ髁肯鄳?yīng)數(shù)據(jù)可在醫(yī)院內(nèi)外進行縱向、橫向比較分析，為醫(yī)院工作發(fā)展方向定位決策提供支持;三是統(tǒng)計醫(yī)保工作中違規(guī)收入數(shù)據(jù)，分析原因，通過向臨床科室、職能部門反饋，避免或杜絕違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，維護醫(yī)生、醫(yī)院利益不受損失;四是統(tǒng)計病種收入、工作量等數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)增減情況，為病種付費等支付方式改革提供數(shù)據(jù)支持。因此，醫(yī)保財務(wù)核算工作是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理中迫切解決的的重要內(nèi)容之一。

一、當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)工作現(xiàn)狀及存在的問題

（一）醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)工作現(xiàn)狀

自職工基本醫(yī)療保險啟動后，多數(shù)醫(yī)院成立醫(yī)保管理部門，最初的醫(yī)保管理部門有的作為單獨部門，有的將其掛靠在醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科，甚至有的由保衛(wèi)科、后勤科負責(zé)管理。由于我國社會醫(yī)療保險制度改革起步較晚、有關(guān)配套建設(shè)尚不健全等原因，目前醫(yī)院醫(yī)保管理工作普遍存在著管理服務(wù)職能模糊、地位與角色尷尬、管理服務(wù)體制混亂等問題[1]，再加上各醫(yī)院對醫(yī)保認識、重視程度不同造成各家醫(yī)院醫(yī)保部門管理內(nèi)容、效果存在差異，如從工作職能上有的僅管理政策，即政策的上傳下達，而有的除包括醫(yī)保政策上傳下達外還包括醫(yī)?；颊呓y(tǒng)籌金（醫(yī)院代患者墊付的金額，下同）賬務(wù)管理、與社保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系溝通索要回款、與醫(yī)院財務(wù)與社保經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)核對統(tǒng)籌金等工作。

2014年12月31日中國醫(yī)院協(xié)會印發(fā)的《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范（試行）》規(guī)定了醫(yī)院醫(yī)保管理部門職責(zé)有：健全規(guī)章制度、組織宣傳培訓(xùn)、醫(yī)保收入分析、質(zhì)量管理控制等七大職責(zé)[2]，而做好醫(yī)保收入統(tǒng)計及分析是其中的重要職責(zé)之一。

醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)工作就是圍繞醫(yī)保收入統(tǒng)計、分析等開展工作，具體包括：醫(yī)保患者統(tǒng)籌金明細賬（會計科目為應(yīng)收醫(yī)療款）管理，社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)保超支等各類扣款統(tǒng)計、分析，醫(yī)保患者工作量、收入數(shù)據(jù)分析，病種收入統(tǒng)計及分析、對結(jié)算窗口醫(yī)?；颊呓y(tǒng)籌金結(jié)算情況的檢查等工作。

（二）醫(yī)保財務(wù)核算工作存在的問題

當(dāng)前由于國家主管部門相關(guān)規(guī)定、醫(yī)院對醫(yī)保重視程度及醫(yī)院內(nèi)部管理上的不同等原因，醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)工作在核算中還存在如下問題：

1.醫(yī)保財務(wù)管理工作在定點醫(yī)院并無統(tǒng)一的管理模式，醫(yī)保財務(wù)業(yè)務(wù)和人員有的歸屬于財務(wù)部門，有的歸屬于醫(yī)保部門[3]，醫(yī)院財務(wù)制度中也沒有涉及醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，國家主管部門還沒有針對醫(yī)保財務(wù)制度作統(tǒng)一規(guī)范、規(guī)定，基本上是各家醫(yī)院根據(jù)實際工作各自制定;

2.各家醫(yī)院對醫(yī)保工作重視程度尚可，但對醫(yī)保部門財務(wù)工作職能未引起足夠重視，也沒有發(fā)揮其相應(yīng)作用;

3.醫(yī)院醫(yī)保部門明細賬與醫(yī)院財務(wù)總賬數(shù)據(jù)按照醫(yī)院財務(wù)制度進行日常管理，但醫(yī)院醫(yī)保部門負責(zé)的財務(wù)明細賬管理上沒有統(tǒng)一規(guī)范，可能造成財務(wù)數(shù)據(jù)與實際墊付數(shù)據(jù)不符，如由于有的醫(yī)院特別是綜合醫(yī)院患者身份來源種類多，醫(yī)院為患者墊付的類別多、回款頻率高、結(jié)算量大，可能出現(xiàn)明細賬數(shù)據(jù)與實際墊付金數(shù)據(jù)不一致而造成財務(wù)信息失真;

4.各家醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析沒有統(tǒng)一模板，醫(yī)保財務(wù)分析數(shù)據(jù)不系統(tǒng)、不規(guī)范，沒有展現(xiàn)醫(yī)保財務(wù)工作，也未全面、客觀提供醫(yī)保分析數(shù)據(jù)，沒能發(fā)揮醫(yī)保財務(wù)工作的參謀作用。另外，醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)數(shù)據(jù)的多樣性，使各醫(yī)院之間無法進行橫向比較，不能滿足對同地區(qū)同類數(shù)據(jù)的研究分析。

二、醫(yī)保財務(wù)核算工作體系設(shè)想

鑒于醫(yī)保財務(wù)工作的重要性，根據(jù)專業(yè)特點，結(jié)合筆者所在單位工作實際，為確保醫(yī)保財務(wù)工作順利開展，提高醫(yī)保財務(wù)工作管理水平，確保醫(yī)保財務(wù)工作有序、規(guī)范，醫(yī)保財務(wù)工作可從以下兩大部分進行開展：

（一）制定醫(yī)保財務(wù)管理辦法

醫(yī)保財務(wù)管理辦法中包括醫(yī)保財務(wù)核算內(nèi)容，崗位設(shè)置及崗位職責(zé)，賬務(wù)管理規(guī)定，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法，數(shù)據(jù)通報時間、范圍等相應(yīng)內(nèi)容。

該辦法是醫(yī)保財務(wù)核算的具體規(guī)范，是確保核算正規(guī)化的根本保證，各醫(yī)院可根據(jù)各自具體職能制定本單位財務(wù)管理辦法。

（二）設(shè)置專門崗位，明確崗位工作內(nèi)容及具體工作方法

根據(jù)單位內(nèi)部控制不相容職務(wù)內(nèi)部牽制原則，結(jié)合當(dāng)前實際工作，醫(yī)保財務(wù)工作設(shè)置2-3個崗位，分別為：賬務(wù)管理崗位、結(jié)算材料報送回款及對賬崗位、結(jié)算數(shù)據(jù)分析崗位，上述崗位的工作主要內(nèi)容及具體工作方法為：

1.賬務(wù)管理崗位

具體內(nèi)容包括醫(yī)院統(tǒng)籌金發(fā)生及收回金額的核對、登記等賬務(wù)工作，月底做出各類別余額與醫(yī)院財務(wù)部門總賬對賬，及時調(diào)整因社保經(jīng)辦機構(gòu)扣款造成的賬戶差額，確保賬賬相符;對統(tǒng)籌金、統(tǒng)籌比例增減及余額變化進行相應(yīng)分析。

本崗位負責(zé)醫(yī)院統(tǒng)籌金明細賬（應(yīng)收醫(yī)療款），其具體管理和醫(yī)院財務(wù)賬務(wù)管理規(guī)定、方法相同，不再贅述。但要注意兩個問題：一是該崗位需定期和社保經(jīng)辦機構(gòu)溝通，但社保經(jīng)辦機構(gòu)不對醫(yī)院先行代患者墊付的統(tǒng)籌金進行賬務(wù)處理（掛賬），一般采取以患者具體費用為單位進行逐一結(jié)算，匯總后根據(jù)醫(yī)?；鹎闆r向醫(yī)院直接撥付統(tǒng)籌金，故醫(yī)院統(tǒng)籌金賬戶數(shù)據(jù)無法和社保經(jīng)辦機構(gòu)逐一核對，社保經(jīng)辦機構(gòu)也不出具對賬材料;二是各賬戶之間不僅要賬賬相符，還要做到賬實相符。因醫(yī)院可能涉及到的患者統(tǒng)籌金類別太多，社保經(jīng)辦機構(gòu)付款方式較為特殊，其支付醫(yī)院的款項中可能要扣除病種超支、總額超支、不合理扣款、保證金等不同項目，賬簿余額中包含內(nèi)容比較復(fù)雜，做到賬實相符不是太容易，故各類別余額均要附明細報表，該表需將賬戶余額分解到每一位患者，使明細表匯總數(shù)調(diào)整后與賬戶余額一致，確?？傎~與明細賬賬實相符。

2.結(jié)算材料報送、回款及對賬崗位

包括核對各類別患者結(jié)算明細數(shù)據(jù)，收集整理結(jié)算材料，根據(jù)社保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定整理后及時報送各社保經(jīng)辦機構(gòu)并收回醫(yī)院之前代墊的統(tǒng)籌金，做好報送、收回材料數(shù)據(jù)的登記、核對工作。

該崗位要求工作人員每天均要核對、整理醫(yī)院留存的結(jié)算材料，按照要求按時將結(jié)算材料報送各社保經(jīng)辦機構(gòu)。

本崗位需設(shè)置主要工作報表三套：一是建立醫(yī)院發(fā)生的患者統(tǒng)籌金明細表;二是建立上報社保經(jīng)辦機構(gòu)患者統(tǒng)籌金明細表;三是建立各社保經(jīng)辦機構(gòu)撥款明細表。月底上述三套報表相互一一核對后，根據(jù)結(jié)果再做出三套報表，分別為：未上報社保局患者統(tǒng)籌金數(shù)據(jù)明細表、已上報未撥款患者統(tǒng)籌金數(shù)據(jù)明細表、未上報已撥款患者統(tǒng)籌金數(shù)據(jù)明細表。

以上報表均是以類別為單位、按不同患者設(shè)計，其內(nèi)容一般包括患者信息、類別、患者收入、醫(yī)院統(tǒng)籌金金額、結(jié)算時間等。

上述不同月份對賬結(jié)果匯總后，可清晰呈現(xiàn)出醫(yī)院統(tǒng)籌金、回款、未回款數(shù)據(jù)明細信息，極大方便了財務(wù)人員賬戶數(shù)據(jù)核對，也方便了醫(yī)院全面、準確掌握醫(yī)院為患者墊付的統(tǒng)籌金及余額等相關(guān)數(shù)據(jù)。

3.數(shù)據(jù)分析崗位

該崗位具體從工作量、醫(yī)保收入、統(tǒng)籌金、統(tǒng)籌比例等項目入手，按月、季、年進行按月統(tǒng)計、季度及年度分析。通過數(shù)據(jù)對比，分析各數(shù)據(jù)變化原因，形成書面報告上報院領(lǐng)導(dǎo)，當(dāng)好領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)保工作參謀。

針對常規(guī)分析內(nèi)容，計算出出院人次、醫(yī)?；颊叽尉杖?、每人次統(tǒng)籌金額、統(tǒng)籌比例等相應(yīng)指標，具體可根據(jù)醫(yī)院、臨床科室、患者三個層面設(shè)置不同費別醫(yī)?；颊吖ぷ髁俊⑹杖?、統(tǒng)籌金、統(tǒng)籌比例等數(shù)據(jù)匯總及明細報表。通過采取比較分析法、因素分析法、結(jié)構(gòu)分析法等技術(shù)方法[4]對工作量、收入、統(tǒng)籌金等項目進行詳細對比分析，根據(jù)數(shù)據(jù)變化結(jié)果剝繭抽絲、層層遞進，直到查找到最終原因，并分析總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗、提示存在的問題，提出切實可行的措施或建議[4]，以文字、圖表等多種方式形成綜合分析報告報送院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室。另外，針對日常工作中發(fā)現(xiàn)個別異常數(shù)據(jù)、個別指標異常變化不定期進行專項分析，以監(jiān)督可能存在的舞弊或錯誤的發(fā)生。

三、下一步工作建議

由于醫(yī)院對醫(yī)保工作職能定位不同，各醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)工作具體內(nèi)容可能存在差異，完全要求所有醫(yī)院均采取同一種方法亦無必要。但醫(yī)保財務(wù)工作就是為了醫(yī)院醫(yī)保管理、醫(yī)院管理提供及時、準確的醫(yī)保決策信息，為醫(yī)院醫(yī)保管理保駕護航，現(xiàn)針對下一步醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)工作具體開展提出如下建議：

（一）醫(yī)院層面明確醫(yī)保辦工作職責(zé)職能，其中應(yīng)包括醫(yī)保財務(wù)工作即負責(zé)應(yīng)收醫(yī)療款明細賬賬簿管理，加強與社保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系，督促回款，做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析等醫(yī)保財務(wù)工作，真正發(fā)揮財務(wù)人員專業(yè)優(yōu)勢及時向醫(yī)院提供醫(yī)保相關(guān)決策數(shù)據(jù)、決策信息，當(dāng)好院長的醫(yī)保工作助手;

（二）單獨成立或相對獨立醫(yī)保財務(wù)核算崗位，安排專人或兼職從事財務(wù)工作，根據(jù)內(nèi)部控制牽制原則，建議設(shè)崗2-3人，包括賬務(wù)管理、結(jié)算材料上報、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析等，如兼職的需明確財務(wù)核算崗位職責(zé);

（三）應(yīng)引進或開發(fā)醫(yī)保財務(wù)工作軟件，使用計算機系統(tǒng)匯總統(tǒng)計原始數(shù)據(jù)，逐步建立起一套賬簿管理、工作量等數(shù)據(jù)對比、均次收入等指標體系結(jié)算系統(tǒng)，不斷提高工作效率，工作人員節(jié)省的時間用以進行數(shù)據(jù)分析、抽查患者結(jié)算數(shù)據(jù)的準確度，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準確、規(guī)范，確保分析數(shù)據(jù)全面、及時。

綜上所述，醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)工作是醫(yī)院醫(yī)保管理的重要職責(zé)，也是醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要內(nèi)容，做好此項工作，對提高醫(yī)院經(jīng)濟效益、降低醫(yī)?；颊邆€人經(jīng)濟負擔(dān)、確保醫(yī)保基金合理適用具有重要意義。醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)人員應(yīng)加強專業(yè)理論學(xué)習(xí)，創(chuàng)新工作理念，提高業(yè)務(wù)技能，為醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)工作精細化、規(guī)范化、科學(xué)化、信息化發(fā)展做出貢獻。

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