李璐萍

（邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)，浙江 杭州 310018）

1996年Gagner報道了首例腔鏡甲狀腺手術(shù)，促進了腔鏡甲狀腺技術(shù)的蓬勃發(fā)展，因其具有切口小、創(chuàng)傷小、安全有效等優(yōu)點，然而，人們對美容要求越來越高，腔鏡甲狀腺手術(shù)已不再局限于傳統(tǒng)的手術(shù)徑路。經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺手術(shù)是近年發(fā)展起來的手術(shù)方式，具有體表不留疤痕的優(yōu)點。我院區(qū)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大力支持下，探討并成功施行1例經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺切除術(shù)，現(xiàn)將其手術(shù)配合體會報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，18歲，因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)2周余入院。2周余前體檢查甲狀腺B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS 4a類，建議上級醫(yī)院就診治療。來我院門診就診，查甲狀腺B超示：1.甲狀腺左葉下極背側(cè)面低回聲結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定 2.雙頸部多發(fā)淋巴結(jié)可及，建議手術(shù)治療。為進一步明確診斷，于2017年3月29日在全麻下行經(jīng)口腔全腔鏡左側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)。術(shù)中可見：左側(cè)甲狀腺中上極見一灰白結(jié)節(jié)，大小約0.5cm*0.5cm，界不清，未見侵出包膜。術(shù)中冰凍提示：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌0.5cm*0.5cm。手術(shù)順利，術(shù)后予止血、止吐、護胃、營養(yǎng)神經(jīng)、霧化吸入及維持水電解質(zhì)平穩(wěn)等對癥及支持治療，切口內(nèi)細(xì)管負(fù)壓引流?；颊呱w征平穩(wěn)，一般情況良好，予以左旋甲狀腺素片、頭孢丙烯膠囊等藥，于2017年4月1日出院，囑2周后來我院門診復(fù)查并查看病理，頸部適當(dāng)活動。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)鼻腔插管全麻，平臥頭仰伸位，常規(guī)消毒鋪巾。取口腔前庭3個小切口置入trocar建立氣腔，沿頸闊肌深層分至舌骨前，于頸前肌群前分離皮瓣，下至鎖骨水平，外側(cè)胸鎖乳頭肌內(nèi)側(cè)緣外分離椎葉及喉前淋巴結(jié)，仔細(xì)分離暴露左葉，用超聲刀分離夾閉上極血管各分支，將甲狀腺向下牽拉，解剖左側(cè)喉返神經(jīng)入喉處后，依次離斷夾閉甲狀腺中靜脈、甲狀腺下血管，保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。送冰凍病理，結(jié)果：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌0.5cm*0.5cm。用超聲刀清掃左側(cè)頸部第6組淋巴結(jié)，上至甲狀軟骨，下至胸骨上，外側(cè)至頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)，包括氣管前、胸骨上窩組織。大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，創(chuàng)面留置200mlJ-P引流管一根，從左頸部穿孔引出。用4-0的Vicry線間斷縫合頸白線，間斷縫合關(guān)閉口腔前庭切口。

1.3 結(jié)果

手術(shù)時間355分鐘，術(shù)中出血20ml，手術(shù)經(jīng)過順利，患者體征穩(wěn)定，麻醉效果理想，術(shù)后安返PACU復(fù)蘇。

2 手術(shù)護理

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1.1 術(shù)前訪視

手術(shù)室護士術(shù)前一日到病房訪視患者，了解患者的一般情況以及各種常規(guī)檢查結(jié)果，與患者充分溝通，了解患者的心理狀態(tài)。由于經(jīng)口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術(shù)是一項比較新的技術(shù)，患者對手術(shù)了解少且對手術(shù)效果持懷疑態(tài)度擔(dān)心是否成功，因此必須向患者介紹該手術(shù)的優(yōu)點、手術(shù)醫(yī)生技術(shù)等，使其對手術(shù)充分地認(rèn)識和了解，增強對手術(shù)成功的信心，減輕思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療。

1.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備間

患者由運送工人接送至術(shù)前準(zhǔn)備間，術(shù)前護士仔細(xì)核對患者身份、手術(shù)部位標(biāo)記、各項常規(guī)檢查結(jié)果等，給予開通靜脈通路，術(shù)前半小時完成首劑抗生素使用。

1.1.3 手術(shù)間及器械儀器的準(zhǔn)備

手術(shù)開始前半小時打開手術(shù)間層流，室溫21-25℃，濕度30%-60%。術(shù)前備齊且仔細(xì)檢查腔鏡器械是否完整，一次性用物及特殊器械是否到位，檢查腔鏡機組、氣腹機、超聲刀機組處于功能狀態(tài)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合要點

2.2.1.1 體位擺放

由于主刀及助手均站在患者頭部側(cè)進行手術(shù)操作，巡回護士需提前將床頭置于遠(yuǎn)端位，床尾靠近麻醉機，保證麻醉科的螺紋管長度適合插管。麻醉醫(yī)生完成經(jīng)鼻插管后，與醫(yī)生、巡回護士共同完成體位安置，將15-20cm高的硅膠墊置于雙肩下，取仰臥頭部后伸位，無需張口。

2.2.1.2 壓力性損傷預(yù)防

由于手術(shù)技術(shù)難度高，術(shù)中還需標(biāo)本冰凍，預(yù)計手術(shù)時間大于3小時，巡回護士必須做好壓力性損傷預(yù)防。全麻患者的眼睛容易引發(fā)暴露性角膜炎，因此在皮膚消毒前，閉合患者上下眼瞼，將薄膜巾剪成5cm*6cm大小2張貼于雙眼，外加大方巾包裹患者鼻根以上部分，有效遮擋主刀醫(yī)生和器械等對眼部的摩擦及觸碰。經(jīng)鼻插管必須妥善固定，由于鼻尖部無脂肪組織，鼻部與氣管導(dǎo)管接觸部位承受壓力大，容易發(fā)生壓力性損傷，因此在氣管導(dǎo)管彎曲處貼美皮康敷1圈，并在患者額部與人工鼻連接處用小棉墊隔開，抬高導(dǎo)管末端，避免管道直接壓迫鼻部及額部皮膚。根據(jù)患者尾骶部皮膚情況，預(yù)防性給予美皮康敷料。雙膝下墊好膝枕，足部墊好足跟墊。在不影響醫(yī)生操作時或等待冰凍病理結(jié)果的間歇時，可以變化床的體位，從而改變患者受壓點來預(yù)防壓力性損傷。

2.2.1.3 各儀器位置的合適放置

在患者頭側(cè)進行腔鏡操作時，主機常規(guī)放置在手術(shù)床的右側(cè)，而副機顯示屏應(yīng)盡可能放在手術(shù)床尾正中，便于醫(yī)生手術(shù)操作視野無遮擋，保護醫(yī)生頸椎處于正常生理曲度。主刀左手持腔鏡分離鉗，右手持超聲刀進行組織切斷分離，術(shù)中使用率頻繁，因此超聲刀機組最佳放置在主刀右側(cè)，使超聲刀線不用過度彎曲，同側(cè)便于線的梳理，使超聲刀機組處于最佳功能狀態(tài)。

2.2.2 器械護士配合要點

器械護士根據(jù)醫(yī)生特殊需求卡準(zhǔn)備器械和用物，特別是經(jīng)口腔入路的建腔器械。在保證用物齊全的前提下，盡早上手術(shù)臺，準(zhǔn)備PVP消毒液和細(xì)沙條，用于口腔沖洗，術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行清點制度，必須提醒醫(yī)生取出細(xì)沙條；準(zhǔn)備500ml生理鹽水+1mg腎上腺素制成“膨脹液”，并且在針筒上做好藥物標(biāo)識；術(shù)中由于超聲刀使用頻繁，注意及時清理刀頭的焦痂，同時安全放置超聲刀，避免灼傷口腔附近皮膚；標(biāo)本取下來的時候，應(yīng)用“Readback”，及時交給巡回護士，正確填寫標(biāo)本名稱，送至病理科。

3 小 結(jié)

隨著生活方式的改變和經(jīng)濟水平的提高，患者越來越接受微創(chuàng)、美容、效果好的手術(shù)，經(jīng)口腔前庭腔鏡下切除甲狀腺，術(shù)后切口完全隱蔽，體表幾乎無疤痕，但是手術(shù)切口由Ⅰ類變?yōu)棰蝾?，增加了術(shù)后感染的風(fēng)險，因此新技術(shù)的開展對手術(shù)室也迎來了新的挑戰(zhàn)。在整個圍手術(shù)期，手術(shù)室護士必須做好術(shù)前訪視工作，與患者充分溝通，配合醫(yī)生和病房護士的工作，保證心理護理的延續(xù)性?？紤]手術(shù)時間長，必須做好患者皮膚壓瘡的預(yù)防，特別是眼部、鼻翼、尾骶以及腳后跟，確保患者的安全；做好手術(shù)步驟的記錄，在科室層面進行學(xué)習(xí)，以提高手術(shù)配合的主動性，確保手術(shù)順利進行。