薄 磊

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

心臟瓣膜置換術(shù)是解決風(fēng)濕性心臟病瓣膜病變的根本手段，低心排量綜合征（LCOS）是心臟術(shù)后患者早期死亡的主要原因[1]。發(fā)生低心排量綜合征后，立即予患者使用主動脈球囊反搏（IABP）支持心功能，同時應(yīng)用連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）減輕心臟前負(fù)荷，為搶救病人和提高患者預(yù)后提供了便利。我科于2018年9月份成功救治了一例行二尖瓣置換（雙葉機(jī)械瓣）加三尖瓣成形術(shù)術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征的患者。通過醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，患者于2018年10月底康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下

1 病例介紹

患者，女，40歲，以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄（重度），三尖瓣關(guān)閉不全（中重度），心功能III級”收治入我院心胸外科，患者入院時查體：口唇不紺，無頸靜脈怒張，胸廓兩側(cè)對稱，兩肺呼吸音粗。心前區(qū)無隆起，無抬舉性搏動，心率80次/分，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞及3/6級DM。心臟超聲檢查：EF:51%。完善術(shù)前準(zhǔn)備，于9-27日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換（雙葉機(jī)械瓣）加三尖瓣成形術(shù)，患者術(shù)畢入我室監(jiān)護(hù)治療。入室后，患者的基本情況：心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，HR： 85-95次/分，ABP： 100-110/65-70mmHg，CVP ：6-7mmHg，多巴胺3-5ug/min/kg 泵入。經(jīng)口氣管插管予接呼吸機(jī)輔助呼吸，聽診雙肺呼吸音粗。術(shù)后縱隔、心包引流管各1根接胸引瓶，引流量不多。患者入室后3小時后，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，醫(yī)生于拔除氣管插管，氧療方式改為雙鼻塞吸氧，氧流量5L/min，SPO2：100%。在當(dāng)日晚上20：00，患者出現(xiàn)低心排綜合征的臨床表現(xiàn)，四肢濕冷，意識淡漠，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，HR增快至110次/分，ABP降至78/42mmHg，CVP 升至14mmHg，心臟超聲檢查，瓣膜功能正常，EF≦30%，床邊置入Swan-Ganz7.5F-6腔導(dǎo)管接心排儀，尿量持續(xù)減少，醫(yī)生緊急行氣管插管，予右股靜脈植入行CRRT（連續(xù)腎臟替代治療），右股動脈穿刺植入氣囊導(dǎo)管行主動脈球囊反搏術(shù)，在輔助心功能第12天后，心排儀提示CO:2.9L/min，CI：1.8L/min*m2，末梢溫暖，于10-10日拔除右股動脈置管，暫停IABP使用。患者于10-25日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 心功能的維護(hù)

2.1.1 加強(qiáng)心功能的監(jiān)測和觀察

發(fā)生低心排綜合征后，應(yīng)對患者進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，以便全面評價患者心臟泵功能及血流量狀態(tài)，注意記錄動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心臟指數(shù)、中心靜脈壓等指標(biāo)[2]。當(dāng)日晚上20：00，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，HR 98-110次/分，ABP降至78-85/42-46mmHg，CVP 10-14mmHg，心臟超聲檢查：EF:28%，心排儀顯示CO:1.3L/min，CI：0.8L/min*m2，PAP：52/34mmHg。護(hù)士實(shí)時關(guān)注CO、CI、SVRI、PVRI、PAWP的動態(tài)變化及趨勢，記錄每小時尿量、CRRT每小時脫水量和24小時出入量；密切跟蹤患者CK-MB、TNI、BNP等反映心功能的實(shí)驗室指標(biāo)，動態(tài)觀察血?dú)夥治觥?/p>

2.1.2 合理使用強(qiáng)心藥物

所使用的強(qiáng)心藥物均由微量泵持續(xù)、精確給藥。發(fā)生低心排綜合征后，由于多巴胺升壓效果不佳改用了多巴酚丁胺（5ug/kg*min），其強(qiáng)心的同時改善左心功能；小劑量硝酸甘油（0.5ug/kg*min）使其經(jīng)S-G導(dǎo)管PA端泵入，降低肺動脈壓；應(yīng)用米力農(nóng)（0.4ug/kg*min）及腎上腺素（0.04ug/kg*min），增強(qiáng)心臟收縮力的同時擴(kuò)張血管，降低全身外周阻力和肺循環(huán)阻力，減輕心臟后負(fù)荷。術(shù)后第9日使用了鈣增敏劑左西孟旦及新活素，使用血管活性藥物全程均從S-G導(dǎo)管外鞘管進(jìn)行泵入，保護(hù)患者血管，嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、ST段、ABP，及時調(diào)整血管活性藥物的劑量和濃度。

2.1.3 心律失常的護(hù)理

由于低心排血量導(dǎo)致的低血壓，組織的低灌注，易發(fā)生代謝性酸中毒，影響心肌收縮，加之低鉀低鎂都會增加發(fā)生心律失常的概率。動態(tài)關(guān)注血?dú)夥治觯皶r予堿性溶液中和，并使血鉀濃度維持在4.0mmol/L以上，血鎂濃度維持在0.7mmol/L以上；體溫維持在36-37攝氏度；患者后期出現(xiàn)心包積液導(dǎo)致心臟驟停，床邊行胸外心臟按壓術(shù)并行心包開窗引流術(shù)，解除誘因。

2.1.4 IABP的維護(hù)，保證反搏效果

2.1.4.1 一般護(hù)理

選擇的是ARROW的CAT2型號的主動脈球囊反搏的導(dǎo)管和機(jī)器。選擇的導(dǎo)管容量是40ml。采用ECG觸發(fā)，反搏比為1：1，反搏波形良好。相關(guān)護(hù)理：⑴平臥位或者床頭抬高小于30°，穿刺肢體制動，防止彎曲導(dǎo)致管道打折、受壓。每班交接管道刻度，每日床邊胸片判斷導(dǎo)管是否在位，及時調(diào)整導(dǎo)管位置。⑵持續(xù)監(jiān)測心率、心律，動脈收縮壓舒張壓，反博壓及其波形的變化。⑶固定好心電圖的電極片導(dǎo)聯(lián)，防止翻身或者其他操作時電極片脫落導(dǎo)致反搏終止。⑷在反搏過程中，患者出現(xiàn)心動過速過緩，室性心律失常及時了匯報醫(yī)生處理。⑸密切觀察置管處有無滲血，穿刺肢體的顏色、溫度、足背動脈波動等情況。⑹每日床邊超聲心動圖檢查，評估患者心功能有無改善。

2.1.4.2 提高輔助效果的相關(guān)護(hù)理措施

盡管IABP療效優(yōu)于目前應(yīng)用的任何藥物，但是對于提高輔助效果也是非常必要的。①鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：患者侵入性管道過多引起患者疼痛。疼痛是患者發(fā)生躁動的原因之一，患者躁動時依從性下降導(dǎo)致置管肢體彎曲，引起機(jī)器報警，增加機(jī)器停止工作頻次及管道移位的風(fēng)險，降低了其工作效率。所以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是非常必要的。在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，給予輕度鎮(zhèn)靜：右美托咪定及丙泊酚中長鏈注射液，鎮(zhèn)痛劑使用的是瑞捷（瑞芬太尼）。護(hù)士應(yīng)密切觀察鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果，RASS評分在-1-0分，做好相關(guān)保護(hù)性約束。②保持有效循環(huán)血容量平衡 既要補(bǔ)足血容量，預(yù)防低血壓及心率過快，又要針對術(shù)后組織間隙水潴留，防止過多的體液導(dǎo)致循環(huán)血量過多，加重心臟的前負(fù)荷。在整個護(hù)理過程中，維持ABP：100-110/40-58mmHg，MAP：65-70mmHg，CVP：5-8mmHg，配合CRRT調(diào)整脫水量，動態(tài)觀察乳酸值。③密切觀察心律、心率的變化 心率過快(＞120次/分）和心律不齊都會影響輔助效果。在主動脈球囊反搏之后期間，患者理想的心率在80-100次/分，若心率大于120次/分或小于60次/分，需要盡快查找原因，做治療處理[3]。在IABP留置期間，患者發(fā)生多次的快速性心房顫動及室顫心律失常，在發(fā)作過程中，醫(yī)生將反搏比調(diào)制1:2，使IABP能正常工作，并予去乙酰毛花苷、β受體阻滯劑、胺碘酮進(jìn)行應(yīng)用并在短時間內(nèi)可被糾正。

2.1.5 應(yīng)用CRRT，精細(xì)化的容量管理

對于重癥瓣膜置換術(shù)后合并心源性休克的患者，一旦有嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，動脈血乳酸清除率呈現(xiàn)負(fù)值的情況，無論腎功能情況如何，均應(yīng)該盡早地進(jìn)行血液濾過[4]。此患者在出現(xiàn)低心排血量時，每小時尿量逐漸減少，不能滿足尿量0.5ml/kg/h的要求，急查肌酐由64umol/L升高至193umol/L，血?dú)夥治鎏崾救樗幔?.9mmol/L，血鉀：5.48mmol/L，醫(yī)生迅速置入右股靜脈雙腔導(dǎo)管，行床邊CRRT治療，血濾機(jī)是德國金寶公司生產(chǎn)，選擇模式是CVVHDF（靜脈-靜脈血液濾過和透析）。由于患者心功能差，護(hù)士將每小時的所有入量匯報給醫(yī)生并進(jìn)行記錄，動態(tài)地調(diào)整脫水量，使24小時出入量處于負(fù)平衡的狀態(tài)，減輕患者心臟的前負(fù)荷，有效的容量調(diào)節(jié)，有利于配合IABP對患者心功能的維護(hù)。護(hù)理上考慮患者心功能不能耐受容量負(fù)荷，采取的護(hù)理措施：血濾停機(jī)回血時將濾器中的血液回收至血袋，并不直接回輸至患者體內(nèi)，將回輸至血袋內(nèi)的血液，從外周靜脈血管緩慢輸注；上下機(jī)期間采取雙血濾機(jī)中繼方式，減少中斷；根據(jù)跨膜壓的合理選擇下機(jī)時機(jī)，減少濾器壓力對血液成分的破壞。

2.2 抗凝

2.2.1 瓣膜置換術(shù)后的抗凝

此患者是二尖瓣置換(機(jī)械瓣膜）術(shù)后的患者，為了保證瓣膜的正常工作，需要滿足INR的抗凝要求。術(shù)后第1天或第2天胸引量減少時，開始服用華法林鈉片，每日晨抽血檢測凝血酶原時間及INR，當(dāng)天下午根據(jù)化驗結(jié)果服藥，使凝血酶原時間是正常值的1.5倍，INR保持在2-2.5之間。此病人CRRT和IABP選擇的抗凝劑分別是低分子肝素鈉、低分子右旋糖酐（抑制血小板的黏附作用），與華法林三者之間的抗凝效果需要達(dá)到平衡的狀態(tài)。由于出血傾向明顯，此患者的實(shí)際中的INR目標(biāo)控制在1.6-1.8之間，凝血酶原時間控制在20s左右，抗凝效果滿意。超聲心動圖提示患者的瓣膜開合功能良好，未出現(xiàn)卡瓣的現(xiàn)象。

2.2.2 出血的觀察和護(hù)理

針對這個患者，密切關(guān)注患者的出血征象，如牙齦出血、血尿、黑便、血便、皮膚瘀紫、瘀斑、導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無滲血等；結(jié)合凝血指標(biāo)PT、APTT及INR，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的抗凝方式和劑量，并予維生素K1進(jìn)行拮抗；在抗凝過程中，由于CRRT及IABP的治療，造成血小板的消耗和破壞，遵醫(yī)囑及時輸注血小板，血漿及相關(guān)凝血因子；結(jié)合臨床調(diào)整抗凝劑量，后期選用無低分子右旋糖酐的IABP抗凝，成倍稀釋的低分子肝素鈉的CRRT抗凝。

3 小 結(jié)

心臟瓣膜置換術(shù)后早期合并低心排量綜合征的情況較為普遍，但是此患者的心功能崩塌式惡化，并累及臟器出現(xiàn)急性損傷較為罕見，增加了患者的護(hù)理難度。作為護(hù)士，應(yīng)運(yùn)用自身的?？浦R、敏銳地洞察力，及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低心排量綜合征的先兆，配合醫(yī)生積極處理癥狀，沉著冷靜地配合醫(yī)生IABP的置入，熟練掌握血濾機(jī)等精密儀器的操作流程及護(hù)理，加強(qiáng)IABP留置期間的護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)病人細(xì)微的病情變化及提高臨床治療效果。通過這例病人的護(hù)理，提高護(hù)士的個人臨床緊急救治和儀器操作的綜合能力顯得尤為重要，科室應(yīng)在以后的護(hù)理工作中注重這方面的培訓(xùn)和考核。其次，抗凝的護(hù)理也是這個病人的護(hù)理難點(diǎn)?？鼓灤┝苏麄€治療過程始終，對于這類出血傾向高風(fēng)險的患者，除了一般的護(hù)理觀察，還需要護(hù)士密切關(guān)注凝血實(shí)驗室陽性指標(biāo)，提醒醫(yī)生是否降低抗凝標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施個體化用藥，同時避免粗暴地護(hù)理操作對患者刺激誘發(fā)的出血，如氣道出血等?；颊咴谥委熎陂g未發(fā)生腦出血、消化道出血等其他臟器的惡性出血情況，為以后遇到類似患者的抗凝選擇和護(hù)理總結(jié)了經(jīng)驗和教訓(xùn)，用最優(yōu)的護(hù)理工作給醫(yī)療提供治療依據(jù)和方向。