胡品佳，馮偉杰，陳潔茹，鄭麗娟

（廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 510010）

一 病例介紹

患者，女，26歲，11-20于外院順娩，會(huì)陰Ⅱ度裂傷，11-25中午出現(xiàn)持續(xù)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐，發(fā)熱寒戰(zhàn)，最高體溫達(dá)39℃，排稀爛便3次。急查B超示：肝實(shí)增粗，子宮增大，腹腔大量積液。腹平片示：腹部未見(jiàn)腸梗阻及消化道穿孔征。行腹腔穿刺抽出淡紅色液體2000ml。查肝功正常，腎功示：肌酐427umol/L,尿素氮26mmol/L,尿酸797umol/L，鉀6.6mmol/L，考慮急性腎功能不全，予抗感染對(duì)癥支持治療及股靜脈置管行CRRT治療。患者為求進(jìn)一步診治，以主訴“順產(chǎn)后6天，突發(fā)腹痛、嘔吐1天”轉(zhuǎn)至我院。病史回顧：患者自訴分娩后2小時(shí)不能自解小便，肌注利尿劑后自解小便，量少；住院過(guò)程中入量多，尿量很少，腹脹明顯，告知醫(yī)務(wù)人員，但并未發(fā)現(xiàn)異常。11-25午睡時(shí)改變體位，腹部脹痛，打止痛針無(wú)法緩解，予導(dǎo)尿，導(dǎo)出淡紅色尿液約700ml。

入我院查體：T 3 7.8℃，P 9 3次/分，R 3 0次/分，BP118/78mmHg，SpO2100%（低流量給氧），神清，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。右下腹見(jiàn)一腹腔引流管引流出少量暗紅色液體，通暢。全腹膨隆，叩診濁音，觸及輕壓痛及反跳痛。積極完善相關(guān)檢查，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)。11-26拔除腹腔引流管，患者有尿、腎功正常，予抗感染治療，但患者仍反復(fù)發(fā)熱。11-29盆腔MR提示：膀胱后壁異常改變，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，有手術(shù)探查指征。11-30全麻下行探查術(shù)，術(shù)中留置腹腔引流管2根，術(shù)后繼續(xù)對(duì)癥治療。術(shù)后診斷：1、膀胱穿孔、破裂；2、腹腔感染；3、急性腎功能不全；4、低蛋白血癥；

二 討 論

2.1 引起膀胱破裂的病因：

膀胱破裂分腹膜外型和腹膜內(nèi)型。前者多由膀胱前壁損傷引起，常伴有骨盆骨折；后者指有病變的膀胱（如結(jié)核性膀胱，放射性膀胱炎）過(guò)度充盈，發(fā)生破裂，稱自發(fā)性破裂。自發(fā)性膀胱破裂常見(jiàn)的病因有：①神經(jīng)源性膀胱；②膀胱出口以下部位梗阻引起膀胱過(guò)度膨脹等；③膀胱壁本身病變等。本案例的產(chǎn)婦膀胱破裂即屬于因膀胱過(guò)度充盈引起的自發(fā)性膀胱破裂。

2.2 產(chǎn)后尿潴留的原因及結(jié)局：

常見(jiàn)原因有產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)時(shí)損傷，體位改變，會(huì)陰部疼痛及藥物的使用等[1]。（1）尿意敏感度降低：孕晚期膀胱受子宮的牽拉及胎頭的壓迫，膀胱壁平滑肌張力減退；分娩時(shí)胎先露的壓迫，膀胱內(nèi)的神經(jīng)末梢可受到不同程度的損傷引起。（2）膀胱覺(jué)減退、尿道水腫：產(chǎn)程延長(zhǎng)和產(chǎn)婦屏氣用力時(shí)，胎頭對(duì)膀胱的壓迫較久引起。（3）會(huì)陰部疼痛：會(huì)陰切口或撕裂縫合后局部疼痛，使支配膀胱的神經(jīng)功能紊亂，產(chǎn)婦不敢用力排尿。（4）體位改變：產(chǎn)婦不適應(yīng)于床上排尿?qū)е?。?）產(chǎn)程中藥物的使用：如應(yīng)用大劑量的解痙鎮(zhèn)靜藥物、分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的使用，導(dǎo)致排尿困難。

2.3 本例特點(diǎn)：

本例膀胱破裂的主要原因是尿潴留，導(dǎo)致尿潴留的原因有以下幾點(diǎn)：①會(huì)陰傷口疼痛；②知識(shí)缺乏，不了解產(chǎn)后排尿的重要性；③醫(yī)務(wù)人員評(píng)估不到位，只關(guān)注是否排尿，未關(guān)注尿量。④產(chǎn)程具體經(jīng)過(guò)因轉(zhuǎn)院資料不詳未評(píng)估到。

2.4 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：

存在問(wèn)題：①對(duì)患者的評(píng)估不到位?；颊咦栽V排不出尿，護(hù)士有評(píng)估膀胱充盈程度，并遵囑注射利尿劑，但用藥后未對(duì)產(chǎn)婦排尿情況進(jìn)行追蹤，患者僅排出少量的尿液，膀胱脹的狀況并未得到有效緩解；②判斷膀胱充盈程度的方法是否正確。據(jù)患者主訴，醫(yī)護(hù)至床邊查看產(chǎn)婦，經(jīng)叩診等評(píng)估后，并未發(fā)現(xiàn)膀胱脹，從而延誤了病情；③患者知識(shí)缺乏。主要還是宣教不到位，未引起患者對(duì)自己排尿情況的重視，直到出現(xiàn)嚴(yán)重的不適感之后才告知醫(yī)務(wù)人員。改進(jìn)措施：（1）進(jìn)行產(chǎn)后排尿指導(dǎo)。囑產(chǎn)婦進(jìn)食飲水，及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后首次排尿，建議使用便盆，以方便觀察首次排尿量及性質(zhì)；如需下床排尿，全程需有陪護(hù)在旁，并向家屬講解防暈厥及促進(jìn)排尿措施。（2）加強(qiáng)培訓(xùn)，采取正確有效的方法判斷膀胱充盈程度。①腹部觸診法[2]：產(chǎn)婦取仰臥位，雙腳放平，護(hù)士立于產(chǎn)婦右側(cè)，每次觀察詢問(wèn)后對(duì)自覺(jué)無(wú)尿意的產(chǎn)婦予按壓緊鄰恥骨聯(lián)合上緣的腹部（膀胱區(qū)），同時(shí)詢問(wèn)產(chǎn)婦有無(wú)尿意，如有尿意就無(wú)需再按壓，督促排尿。按壓的深度由淺至深，力度由輕至重，如果淺壓有尿意即可停止按壓，說(shuō)明膀胱已有充盈。同時(shí)教會(huì)孕婦自行觸診，以便及早發(fā)現(xiàn)膀胱充盈。腹部膀胱區(qū)觸診原理是可使麻痹的膀胱受到壓迫，加之腹肌、膀胱逼尿肌的壓力作用，使膀胱內(nèi)部壓力增高，引起排尿反射，從而預(yù)防尿潴留的發(fā)生。②腹部叩診-尿意法：從產(chǎn)后2h開(kāi)始，每小時(shí)腹部叩診1次，產(chǎn)婦取平臥位，雙腿放平，由臍正中向下叩診。每處連續(xù)叩擊2～3下，同時(shí)詢問(wèn)產(chǎn)婦有無(wú)尿意，將產(chǎn)婦最初感覺(jué)叩診有尿意處定為膀胱的頂部，以軟尺測(cè)量該點(diǎn)距恥量聯(lián)合上緣的距離，作為腹部叩診膀胱高度。叩診高度＜6cm，估計(jì)尿量小于200ml，即使產(chǎn)后時(shí)間較長(zhǎng)，也不必積極干預(yù)，此時(shí)可鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲水；當(dāng)叩診高度＞9cm，估計(jì)尿量約350ml，此時(shí)不應(yīng)再鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲水，需督促產(chǎn)婦排尿；當(dāng)叩診值＞13cm，尿量已超過(guò)600ml，排尿困難者增多，易誘發(fā)尿路感染并影響子宮收縮，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，護(hù)士應(yīng)積極協(xié)助產(chǎn)婦排尿，必要時(shí)予以導(dǎo)尿。（3）對(duì)產(chǎn)婦做好解釋和宣教。督促產(chǎn)婦分娩后盡快解小便，詢問(wèn)小便的量、次數(shù)并判斷膀胱的充盈程度。對(duì)懼怕傷口疼痛或裂開(kāi)而不敢排尿者，應(yīng)安慰鼓勵(lì)患者，向其解釋會(huì)陰及尿道口的解剖位置，使其認(rèn)識(shí)到排尿不會(huì)影響到會(huì)陰切口，且能促進(jìn)宮縮的好處。增加其信心，克服緊張的心理，使患者在精神放松下，完成首次排尿，可以有效預(yù)防尿潴留。指導(dǎo)產(chǎn)婦動(dòng)作輕柔，有尿意時(shí)及時(shí)排尿，不能等到尿意非常明顯才去排尿；如果有排不出尿或尿量少的情況及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)采取措施。