陸靜瑜

（太倉市第一人民醫(yī)院骨科脊柱18區(qū)，江蘇 太倉 215400）

頸椎骨折并不少見，多見于車禍、跌倒等創(chuàng)傷[1-2]。2018年1月，醫(yī)院收治并護(hù)理1名外傷導(dǎo)致頸椎骨折伴頸部血腫術(shù)后合并食管瘺患者，現(xiàn)將該患者術(shù)后的護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 案例資料

2018年1月24日，醫(yī)院收治1名因外傷導(dǎo)致頸椎骨折伴頸部外傷患者，男，56歲，車禍傷。入院后查體：T：37.0℃，BP：96/60mmhg，P：65次/分，R：20次 /分，?？企w檢：頸前部疼痛，雙上肢肌力4級，雙手感覺麻木，雙側(cè)Hoffmann征（-），雙下肢肌力感覺正常，入院后患者飲食劇烈咳嗽，吞咽障礙飲水試驗(yàn)五級，頸部增粗致呼吸困難，口唇發(fā)紺，診斷為“頸前血腫壓迫”，立即予急診手術(shù)全麻下行頸部切開探查血腫清除術(shù)，術(shù)后窒息癥狀緩解，帶回負(fù)壓引流管一根，術(shù)后1天，患者的精神較差，切口出現(xiàn)疼痛、紅腫情況，發(fā)現(xiàn)引流量較多，存在異常情況，患者主訴，在自主吞咽時頸部明顯出現(xiàn)了水泡聲，輔助檢查：CT造影檢查，診斷證實(shí)為頸段食管瘺，且有發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：15.2*109/L，立即行食管瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后顯示，傷口無紅腫，瘺口處較為干燥，亦進(jìn)行了抗感染治療，予以禁食，B超定位下行空腸營養(yǎng)管置入，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持。

2 護(hù) 理

2.1 體位與引流管理

術(shù)后予去枕平臥位，床頭抬高15-30°，頸部米袋制動，給予相關(guān)護(hù)理安全指導(dǎo)，密切觀察引流情況，管道管理需嚴(yán)格，管道標(biāo)簽在位，妥善固定，每日檢查固定是否良好、引流是否通暢、評估導(dǎo)管功能，記錄留置的時間、性質(zhì)，將其作為交接班的內(nèi)容。囑患者與家屬注意保護(hù)好導(dǎo)管，采用一次性負(fù)壓吸引持續(xù)引流，觀察負(fù)壓引流液顏色、性狀、量，結(jié)果未見血性混濁物質(zhì)，嚴(yán)格按照無菌標(biāo)準(zhǔn)操作。

2.2 呼吸道管理

首先，護(hù)理人員針對呼吸頻率、胸廓形狀、有無呼吸困難、咳嗽、咳痰及呼吸道感染等情況進(jìn)行呼吸道項(xiàng)目評。病情允許情況下指導(dǎo)床上呼吸健康操訓(xùn)練，指導(dǎo)患者縮唇式呼吸；肘關(guān)節(jié)配合唇式呼吸運(yùn)動：平臥位，雙臂放于身體兩側(cè)，手心向上，空心拳頭，肘關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動約4-6s；擴(kuò)胸配合唇式呼吸運(yùn)動：平臥位，雙前臂內(nèi)屈平胸，經(jīng)鼻深吸氣時，雙前臂左右運(yùn)動，停頓3-5s，縮唇緩慢呼氣，雙前臂收回；抬臀配合唇式呼吸運(yùn)動：平臥位，雙手平放于身體兩側(cè)，手心向下，屈膝，雙腳支撐于床上，經(jīng)鼻深吸氣時，做抬臀運(yùn)動，停頓3-5s，縮唇緩慢呼氣，同時緩慢放平臀部。每日下午16時前完成肺部聽診，評價并記錄痰液的顏色、性質(zhì)及量；遵醫(yī)囑抗感染化痰治療，定期復(fù)查。如上操作后患者肺部感染癥狀仍未改善，配合醫(yī)生行氣管插管或切開，機(jī)械吸痰等進(jìn)一步治療。

2.3 營養(yǎng)支持護(hù)理

加強(qiáng)日常的巡視，未見咳嗽、咽下后打嗝等異常情況。根據(jù)NRS2002營養(yǎng)篩查表，該患者營養(yǎng)評分4分，患者處于營養(yǎng)風(fēng)險期，為患者制定營養(yǎng)管理計(jì)劃表，該患者每日所需的能量是1750kcal，蛋白是70g?；颊呙咳兆襻t(yī)囑予能全力500ml+力全平500ml腸內(nèi)滴注，蛋白粉每日2次，每次2勺，其中500ml能全力含750kcal，500ml力全平含500 kcal，蛋白粉一頓14g，每日兩頓，嚴(yán)格遵循腸內(nèi)營養(yǎng)輸注標(biāo)準(zhǔn)，腸內(nèi)喂養(yǎng)時低半臥位，抬高床頭30°，未見不耐受情況，留管長度需向內(nèi)延長8～10cm，以供溫度監(jiān)測。

2.4 心理護(hù)理

在早期，安排專門的一位學(xué)習(xí)過心理學(xué)的護(hù)理人員撫觸患者、口頭安撫患者，護(hù)理人員自然微笑，同患者交流要保持語調(diào)和諧，動作輕柔，同時安排家屬陪伴，減輕患者的不安全，避免出現(xiàn)呼吸窘迫等癥狀。在后期，通過健康教育減輕患者的顧慮，安排家屬陪伴，多鼓勵支持，引導(dǎo)患者從悲觀、低層的心境中走出來。專門設(shè)定了每日20分鐘的交流時間，前中后期分別注重專心聽講患者的主訴、疑問解答、情緒安撫等，制定了專門的患者情緒記錄表單，提升治療依從性。

3 結(jié) 果

患者住院時間54日，靜脈營養(yǎng)支持時間24日，腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間42日，傷口引流時間20日，傷口愈合時間28日。整體狀況顯示，患者一般情況好，體溫正常，頸部切口干結(jié)，四肢肌力感覺好，心理狀況良好，未見呼吸衰竭、呼吸道感染、營養(yǎng)不足、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

4 討 論

有報(bào)道顯示頸椎手術(shù)患者食管瘺發(fā)生率約為1%～2%，多見于頸部骨折的患者。術(shù)后食管容易受到壓迫，從而導(dǎo)致食管瘺，患者表現(xiàn)頸部瘺口周圍發(fā)紅腫脹、發(fā)熱等炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致死亡。因此，我院認(rèn)真檢測患者的多項(xiàng)生命體征變化，及時查看傷口處有無紅腫現(xiàn)象，引流管液體顏色、性質(zhì)等，同時做好管道管理、呼吸道管理和營業(yè)支持工作。并發(fā)食管瘺的對象需要長時間置管腸內(nèi)營養(yǎng)支持、靜脈營養(yǎng)支持，為了確?；颊郀I養(yǎng)補(bǔ)給充足，同時降低不良反應(yīng)發(fā)生率，護(hù)理手段中同時也加強(qiáng)了臥床并發(fā)癥的預(yù)防，如肺炎、壓瘡等預(yù)防護(hù)理工作，后期也極為重視康復(fù)護(hù)理，在心理支持上，我院積極發(fā)揮家屬的支持作用，從而減輕患者的心理不適，提高依從性，降低導(dǎo)管相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，對頸椎骨折術(shù)后合并食管瘺患者應(yīng)積極采取行之有效的、全面的護(hù)理方法，不僅能夠減輕患者不良的心理狀態(tài)，也能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，最終提升綜合治護(hù)效果，因此，臨床值得推廣有效的護(hù)理措施。