盧洪涌，孫夏瑜，武堅(jiān)銳，葉 婷，周 巖，薛慧琴，王亞香，張玉萍

（山西省婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心，山西 太原 030013）

Turner綜合征是常見的性染色體疾病，主要的臨床表現(xiàn)為矮身材、原發(fā)性閉經(jīng)、性發(fā)育異常、肘外翻、頸蹼等。病因?yàn)槿旧w核型呈45，X、或性染色體結(jié)構(gòu)異常、或與45,X嵌合型的染色體核型。該病在活產(chǎn)女嬰中發(fā)生率為1／2500～1／lO000[1]。45，X／46，XY作為特納綜合征的一特殊類型，患者有不同程度的性腺發(fā)育不良，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，經(jīng)常性別不明。此外，患者因異常的Y染色體存在、發(fā)育不良的卵巢或睪丸組織，更容易發(fā)生性腺母細(xì)胞瘤。本文報告了我院一例45，X/46，XY產(chǎn)前診斷病例，并對相關(guān)研究進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，增強(qiáng)大家對這種特殊的特納綜合征的認(rèn)知。

1 病例匯報

1.1 一般情況

孕婦女性，28歲，宮內(nèi)妊娠18周，G1P0.孕期無有毒有害及放射性物質(zhì)接觸史。因產(chǎn)前篩查提示21-三體高風(fēng)險（1/23），行NIPT檢測提示性染色體減少。孕婦孕期其它各項(xiàng)檢查均未見異常。經(jīng)過產(chǎn)前門診咨詢，預(yù)約羊膜腔穿刺術(shù)，介入性產(chǎn)前診斷染色體核型結(jié)果為：45，X。經(jīng)遺傳咨詢，孕婦選擇終止妊娠。

1.2 胎兒情況

胎兒孕期超聲檢查未提示各種軟指標(biāo)異常，22周引產(chǎn)，引產(chǎn)兒外生殖器呈現(xiàn)男性外觀，可見小陰莖，未見睪丸。因家屬配合度較差未對引產(chǎn)兒進(jìn)一步檢查。

1.3 其它輔助檢查

羊水細(xì)胞熒光原位雜交檢測，對X染色體（綠色熒光）和Y染色體（紅色熒光）雜交信號觀察，計數(shù)50個細(xì)胞均見一個綠色熒光信號，提示該羊水樣本FISH結(jié)果為45，X。引產(chǎn)后因胎兒外生殖器見男性外觀，對傳代培養(yǎng)的羊水細(xì)胞制片后再次FISH檢測，增加計數(shù)到100個細(xì)胞雜交信號觀察，可見8個細(xì)胞中存在一個紅色信號和一個綠色信號，提示有Y染色體存在，其余92個細(xì)胞均只見一個綠色信號。最后修正診斷為45，X[92]／46，XY[8]。

2 討論

胚胎的性別在受精卵生出是已決定，但在胎兒發(fā)育早期，攜帶XX與XY的胎兒具有類似的生殖結(jié)構(gòu)原基，從妊娠第五周出現(xiàn)成對的生殖嵴到第7周具有雙性分化潛能的性腺形成。大約妊娠于第6周，攜帶Y染色體的性腺開始表達(dá)SRY蛋白，啟動睪丸形成的下游分子事件，抑制苗勒氏管的發(fā)育，胚胎發(fā)育為男性胎兒。如果這個時期沒有SRY基因或者各種因素影響SRY蛋白表達(dá)，苗勒氏管沒有被抑制，則胚胎發(fā)育為女性胎兒。本例中胎兒染色體核型為45，X[92]／46，XY[8]，雖然只含有少量的含Y核型細(xì)胞，但其攜帶的少量SRY基因還是抑制了苗勒氏管的發(fā)育。45，X/46，XY核型的形成機(jī)制與Y染色體在細(xì)胞分裂的過程中不能分離至子代細(xì)胞有關(guān)[2]。賀靜等[3]報道的9例含有Y染色體的Turner綜合征患者臨床表型差異與核型中含Y的核型的數(shù)量、核型的嵌合比例有很大相關(guān)性，患者可由外表完全女性化、假兩性畸形到完全男性化。性腺主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)條索狀性腺，偶爾可見雙側(cè)睪丸；病理學(xué)檢查可見卵巢樣性腺、條索狀性腺、分化不良的睪丸、睪丸組織或無性腺等幾種類型，有時同時存在多種組織成分[4]。Rosa等[5]認(rèn)為45，X/46，XY患兒性腺組織與外周血無關(guān)而與性別表型一致。45，X/46，XY嵌合患者性腺存在多種類型[6]，通過超聲或手術(shù)探查顯示：睪丸、卵巢樣性腺、無性腺均可發(fā)生。所有患者的性激素（睪酮、雌二醇）水平明顯降低，促性腺激素（LH、FSH）水平明顯升高。

睪丸組織則多見于外生殖器為陰莖的患者中，外周血染色體核型為45，X／46，XY嵌合的性發(fā)育異常者多表現(xiàn)為身材矮小，可能由于X染色體短臂上的矮小同源盒基因（SHOX）或其它基因單倍體劑量不足[7]，男性患者多為無精子癥或少精子癥，雖然有報道從男性患者睪丸組織中提取到有活力的精子，但未見患者有后代孕育[8]。有報道稱45，X/46，XY患者有AZF（Azoospermia factor）基因的缺失，AZF基因的缺失可導(dǎo)致Y染色體的不穩(wěn)定，睪丸分化不完全。如果性腺組織發(fā)育不良，則會發(fā)生性腺母細(xì)胞瘤，進(jìn)展為惡性生殖細(xì)胞瘤風(fēng)險增加。若病理活檢可證實(shí)性腺母細(xì)胞瘤，應(yīng)行性腺切除術(shù)[2]。

45，X／46，XY性腺混合發(fā)育不全的患者可出現(xiàn)與特納綜合征相似的臨床表現(xiàn)，如身材矮小、心臟畸形等，但患者男性化和睪丸發(fā)育程度不同，因含46，XY染色體的細(xì)胞存在。對于確定存在Y染色體的特納綜合征患者推薦篩查Y染色體物質(zhì)，因?yàn)橛?%～30%的風(fēng)險發(fā)展為性母細(xì)胞瘤，建議為含Y染色體的特納綜合征患者行性腺切除術(shù)。治療則可在檢測了解骨齡的前提下較早使用rhGH治療以改善終身高，必要時予性激素替代治療，盡早解決患者泌尿生殖問題，密切隨訪以及早發(fā)現(xiàn)生殖腺腫瘤。矮身材和發(fā)育不良的第二性征可影響患者心理健康，容易導(dǎo)致患者焦慮、被孤立的情緒，在生長激素治療和性激素誘導(dǎo)后，身高增長和第二性征出現(xiàn)可幫助改善患者情緒。因此心理支持在診療過程中非常必要[9]。對于產(chǎn)前診斷過程中遇到的此類型胎兒，應(yīng)對夫妻雙方進(jìn)行細(xì)致的遺傳咨詢服務(wù)，咨詢過程應(yīng)客觀、全面，要避免對孕婦夫妻傾向性引導(dǎo)，使夫妻雙方正確認(rèn)識疾病的基礎(chǔ)上自行對胎兒做出選擇。