劉育健

[摘要] 目的 探討肝內膽管結石采取兩種手術治療的臨床療效。方法 方便選取2017年8月—2018年8月該院接收的66例肝膽管結石患者，將入選者隨機分為對照組（組內33例，采取肝部分切除術治療）與觀察組（組內33例，采取膽道鏡下肝膽管切開取石術治療），觀察手術相關指標，對患者隨訪6個月，觀察復發(fā)率。結果 觀察組患者術中出血量（50.75±8.52）mL較對照組的（152.11±12.34）mL明顯要少，差異有統(tǒng)計學意義（t=-38.829，P<0.05），手術時間（114.35±9.76）min、下床活動時間（1.45±0.41）d、住院時間（6.75±2.14）d均分別較對照組的（140.66±8.22）min、（3.35±1.02）d、（9.05±2.45）d明顯要短，差異有統(tǒng)計學意義（t=-11.844、-9.929、-4.062，P<0.05）;觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率9.1%相比于對照組的24.2%明顯要低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.215，P<0.05）;觀察組復發(fā)率3.0%及結石殘留率0.0%相比于對照組的15.2%、15.2%均明顯要低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.997、16.450，P<0.05）;觀察組術后1、3 d的CRP分別為（20.55±1.22）mg/L、（13.22±1.45）mg/L，均分別低于對照組的（30.45±1.47）mg/L、（23.41±1.47）mg/L（t=-29.771、-25.350，P<0.05）;術后1、3 d的血糖分別為（5.92±0.33）mmol/L、（5.52±0.32）mmol/L，均分別低于對照組的（7.25±0.14）mmol/L、（6.12±1.04）mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義（t=-21.314、-3.168，P<0.05）。 結論 肝內膽管結石患者采取膽道鏡下肝膽管切開取石術，結石殘留少，手術創(chuàng)傷小，術后復發(fā)率，應激反應小，術后恢復快，并發(fā)癥少，值得于臨床廣泛推廣。

[關鍵詞] 肝部分切除術;肝內膽管結石;膽道鏡肝膽管切開取石術;結殘留率

[中圖分類號] R657? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（a）-0009-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical efficacy of two surgical methods in intrahepatic stone. Methods 66 intrahepatic stone patients from August 2017 to August 2018 were convenient selected and randomLy assigned to two groups， 33 cases in each group. The control group was treated with partial hepatectomy; the observation group was treated with choledochoscopic hepatobiliary lithotomy. The operation indicators and recurrence rate after 6m of follow-up visit were recorded. Results The intraoperative blood loss （50.75±8.52） mL in the observation group was significantly less than that in the control group （152.11±12.34）mL，the difference was statistically significant（t=-38.829， P<0.05）， the operation time （114.35±9.76） min， and the time of getting out of bed. （1.45±0.41） d， hospitalization time （6.75±2.14） d were significantly shorter than the control group （140.66±8.22） min， （3.35±1.02）d， （9.05±2.45）d，the difference was statistically significant（t=-11.844， -9.929， -4.602， P<0.05）; the postoperative complication rate of the observation group was 9.1% lower than that of the control group（24.2%），the difference was statistically significant（χ2=8.215， P<0.05）; the recurrence rate of the observation group was 3.0% and The residual rate of stones was 0.0% compared with 15.2% and 15.2% of the control group，the difference was statistically significant （χ2=8.997， 16.450， P<0.05）. The CRP of the observation group at 1 d and 3 d was （20.55±1.22） mg/L，（13.22 ± 1.45） mg/L， were lower than the control group （30.45 ± 1.47） mg/L，（23.41±1.47）mg/L（t=-29.771， -25.350， P<0.05）; The blood glucose at 1 d and 3 d after operation was （5.92±0.33） mmol/L and （5.52±0.32） mmol/L， respectively， which were lower than that of the control group （7.25±0.14） mmol/L， （6.12±1.04） mmol/ L，the difference was statistically significant（t=-21.314，-3.168， P<0.05）. Conclusion The choledochoscopic hepatobiliary lithotomy can reduce the stone residual rate， clinical trauma， recurrence rate， stress response and complication rate， and promote patients fast recovery. It shall be widely applied in clinical practice.

[Key words] Partial hepatectomy; Intrahepatic stone; Choledochoscopic hepatobiliary lithotomy; Stone residual rate

肝膽管結石是指結石發(fā)生于膽管系統(tǒng)，是臨床上常見疾病，可能與膽汁分泌過度、感染或排泄不暢等有關。近年來，肝膽管結石發(fā)生率隨著人們生活習慣的改變，生活環(huán)境的變化日趨增加，嚴重影響人們的身心健康?；颊咄ǔ？杀憩F為持續(xù)性上腹絞痛或脹痛，可伴有惡心嘔吐、黃疸、食欲不振或精神萎靡等癥狀，對患者的正常生活工作造成嚴重影響，若治療不及時，可能會導致膽汁性肝硬化、肝脾腫大及肝萎縮等現象，對患者的生命安全形成威脅。臨床治療主要以手術為主，由于結石位置深，既往可能伴有膽囊、膽管炎，病情復雜，治療較為困難。因此，選擇安全有效的術式尤為重要。該研究中通過對2017年8月—2018年8月期間該院接收的肝內膽管結石患者臨床資料進行回顧性分析，探討肝內膽管結石采取兩種手術治療的臨床療效，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院接收的66例肝膽管結石患者，納入標準：患者均符合肝膽管結石相關診斷標準;經醫(yī)院論理委員會批準，患者均知情同意。排除標準：存在手術禁忌癥;合并嚴重全身性疾病;意識障礙或精神異常者。將入選者隨機分為對照組（組內33例，采取肝部分切除術治療）與觀察組（組內33例，采取膽道鏡下肝膽管切開取石術治療）。觀察組中，女15例，男18例，年齡25～75歲，平均（48.6±2.5）歲，病程9個月～8年，平均（6.25±1.22）年。對照組中，女14例，男19例，年齡26～76歲，平均（48.7±2.1）歲，病程10個月～9年，平均（6.28±1.05）年。在年齡、病程、性別等資料上，兩組肝膽管結石患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

膽道鏡下肝膽管切開取石術：觀察組患者給予全身麻醉，取仰臥位，開腹后完全暴露膽總管，將膽總管前壁切開，并將切口位置的結石取出。之后將膽道鏡置入，對膽管及肝管結石進行觀察，根據結石情況，如位置、大小，選擇針對性措施予以取出。結石清除后采取生理鹽水清洗，使殘留結石沖出，放置T管，術畢。肝部分切除術：對照組采取全身麻醉，開腹處理，根據病灶情況，選擇左肝外側切除、左/右肝葉切等，若左右肝內膽管內存在結石，可采取雙側多區(qū)域切除，放置T管，結束手術。

1.3? 觀察指標

觀察兩組患者手術相關指標，包括出血量、下床活動時間、手術時間、住院時間。術后兩周行T管造影復查，對結石有無殘留進行觀察。術后對患者進行6個月的隨訪，觀察結石復發(fā)情況。分別于術前1 d、術后1、3、7 d抽取患者空腹靜脈血，對C反應蛋白（CRP）及血糖水平進行檢測。并觀察手術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4? 統(tǒng)計方法

數據應用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，其中計數資料（%）進行χ2檢驗，計量資料（x±s）進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 手術相關情況對比

觀察組患者術中出血量較對照組明顯要少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），手術時間及相關康復指標，如下床時間等均較對照組明顯要短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率相比于對照組明顯要低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 復發(fā)率及結石殘留情況對比

觀察組復發(fā)率及結石殘留率相比于對照組明顯要低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4? 手術應激指標對比

術前兩組患者CRP及血糖指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組術后上述指標均顯著升高，術后3 d、術后7 d時逐漸下降，至術后7 d與術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者于術前及術后7 d各項指標比較無明顯差異，術后1 d、術后3 d時，觀察組CRP及血糖水平均較對照組明顯要低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

肝膽管結石是一種常見的結石類型，其病理改變主要為膽道感染、膽道梗阻及肝臟纖維化，具有高復發(fā)率的特點，治療難度較大。研究發(fā)現[1]，其發(fā)病可能與膽道寄生蟲、膽道感染或膽汁潴留等有關，部分患者可能同時存在肝膽管狹窄，使治療難度明顯增加。肝膽管結石患者可表現為不同程度腹痛，治療主要以手術為主。肝部分切除是既往常用的術式，能將結石有效清除，迅速改善患者臨床癥狀，減輕患者痛苦。但該手術術后可能出現結石殘留現象，且術后易于復發(fā)，從而影響患者的生活質量[2-3]。

近年來，膽道鏡逐漸應用于臨床，且取得較好的成效。研究指出[4-5]，膽道鏡下肝膽管切開取石術，能迅速緩解患者臨床癥狀，治療效果顯著，且術后復發(fā)率低，提高患者生活質量。黃國增等[6]研究表明，肝內膽管結石采取膽道鏡下肝膽切開取石術后復發(fā)率較低，結石清除徹底。由于患者肝膽管結構較為復雜，手術操作難度較大。而在手術中應用膽道鏡，能清晰觀察到膽道內具體情況，能直接具體顯示出結石大小、位置，故定性定位準確、迅速，避開手術操作對周邊組織造成損傷，對正常肝臟組織予以保護，使術中出血量有效減少，同時結石定位準確，能使結石取出效果顯著提高，同時術中利用生理鹽水沖洗，將病灶徹底清除，可防止結石殘留，有效降低術后復發(fā)率[7]。該研究中結果顯示，觀察組患者術中出血量（50.75±8.52）mL較對照組的（152.11±12.34）mL明顯要少，差異有統(tǒng)計學意義（t=-38.829，P<0.05），手術時間（114.35±9.76）min、下床活動時間（1.45±0.41）d、住院時間（6.75±2.14）d均分別較對照組的（140.66±8.22）min、（3.35±1.02）d、（9.05±2.45）d明顯要短，且術后并發(fā)癥發(fā)生率9.1%、復發(fā)率3.0%及結石殘留率0.0%相比于對照組的24.2%、15.2%、15.2%均明顯要低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示膽道鏡下肝膽管切開取石術，具有操作簡便，手術時間短，創(chuàng)傷小，手術出血少，便于術后在短時間內恢復，與萬叔良等[8]報道的“膽道鏡下肝膽管切開取石術的術中出血量（66.75±17.61）mL、下床活動時間（0.48±0.21）d、手術時間（123.50±48.75）min，均少于肝部分切除術的（146.51±25.59）mL、（3.13±0.56）d、（167.31±18.71）min，并發(fā)癥發(fā)生率7.5%、復發(fā)率0.0%、結石殘留率2.5%均低于肝部分切除術的25.0%、15.0%、17.5%”結果相一致。此外，研究指出[9-10]，術后恢復過程及疼痛能引起人體的應激反應，造成CRP及血糖水平的升高，故上述指標變化一定程度代表患者的手術應激反應。該研究中結果顯示，對照組術后CRP及血糖水平均較觀察組明顯要高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示膽道鏡下肝膽管切開取石術，術中減少對周圍肝臟組織及膽管壁的損傷，使患者的應激反應降低，安全性相對較高。

綜上所述，肝內膽管結石患者采取膽道鏡下肝膽管切開取石術，結石殘留少，手術創(chuàng)傷小，術后復發(fā)率，應激反應小，術后恢復快，并發(fā)癥少，值得于臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2019-08-24）