袁蔚 龔建珍

[摘要] 目的 探討分析宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的治療與轉(zhuǎn)歸。 方法 方便選取邵武市立醫(yī)院2017 年1 —12 月通過陰道鏡及宮頸活檢診斷為CIN進(jìn)行宮頸LEEP術(shù)治療的102例患者為研究對象，比較術(shù)前宮頸活檢與術(shù)后病理檢查結(jié)果的符合率，術(shù)后隨訪官頸復(fù)原情況并對其臨床療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)前術(shù)后病理診斷符合率為46.6% ，病理級別上升率為 19.4% ，病理級別下降率為32.0% 。術(shù)后102例患者中（5例切緣陽性再次行LEEP術(shù)，3例行子宮+雙側(cè)輸卵管切除，5例行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)），宮頸復(fù)原滿意者達(dá) 100.0% ，治愈率為 99. 0% 。結(jié)論LEEP 是診斷和治療CIN 安全有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 宮頸上皮內(nèi)瘤變;宮頸LEEP術(shù);轉(zhuǎn)歸

[中圖分類號] R737.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（a）-0006-04

[Abstract] Objective To investigate the treatment and prognosis of cervical intraepithelial neoplasia （CIN）. Methods A total of 102 patients diagnosed as CIN by colposcopy and cervical biopsy in Shaowu municipal hospital from January to December 2017 were convenient selected and treated with cervical LEEP. The coincidence rate between preoperative cervical biopsy and postoperative pathological examination was compared. The recovery of the official neck was followed up after surgery， and the clinical efficacy was retrospectively analyzed.Results The coincidence rate of pathological diagnosis before surgery was 46.6%. The rising rate of pathological grade was 19.4%， and the falling rate of pathological grade was 32.0%. Of the 102 patients （5 patients with positive margin and LEEP， 3 patients with uterus + bilateral salpingectomy， 5 patients with extensive hysterectomy + pelvic lymphadenectomy）， patients with satisfactory cervical recovery reached to 100.0% and cure rate was 99.0%. Conclusion LEEP is a safe and effective method for diagnosing and treating CIN.

[Key words]Cervial intraepithelial neoplasia; Loop electrosurgical excision procedure;Recover

宮頸癌是我國最常見的女性生殖道惡性腫瘤之一。宮頸癌的發(fā)病率位于女性惡性腫瘤的第2位，僅次于乳腺癌，具有發(fā)病率和病死率較高的特點，且發(fā)病率逐年增加，同時向低齡化發(fā)展，嚴(yán)重地危及女性生殖功能和生命[1]。子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是一組與子宮頸浸潤癌關(guān)系密切的子宮頸病變。雖然低級別病變大部分可自然消退，但高級別CIN因可能發(fā)展為浸潤癌，具有癌變潛能，故被視為癌前病變。對宮頸癌前病變和早期宮頸癌進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期干預(yù)，可以降低宮頸癌的發(fā)生率和死亡率，是宮頸癌防治的重要環(huán)節(jié)。許多官頸癌前病變被及時發(fā)現(xiàn)，并予以治療，阻斷了向官頸癌的發(fā)展。及時有效地治療CIN，可以明顯降低宮頸癌的發(fā)病率[2]。子宮頸LEEP術(shù)（loop eletrosurgical excision procedure，LEEP）既可治療子宮頸病變，也可為選擇下一步治療方式提供病理學(xué)依據(jù)，是診斷和治療子宮頸病變最常用的方法。該文就邵武市立醫(yī)院2017 年1 —12 月婦科102例CIN I、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ及原位癌行宮頸LEEP術(shù)患者進(jìn)行臨床分析，必要時二次錐切術(shù)或進(jìn)一步手術(shù)治療，對術(shù)后隨訪患者進(jìn)行了TCT和HPV，對隨訪結(jié)果進(jìn)行了比較，為CIN 患者行LEEP 后切緣陽性者是否還需治療，采取何種治療提供了參考依據(jù)，報道如下。

l? 資料與方法

1.l? 一般資料

該研究所選病例已經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意方便選取福建省邵武市立院婦科收治的102例行宮頸LEEP術(shù)患者，對其資料進(jìn)行回顧性分析。所有宮頸錐切術(shù)患者均經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查≥ ASCUS 或（和）HPV 檢測陽性，并經(jīng)陰道鏡多點活檢，病理學(xué)檢驗診斷為CIN I、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ。102例患者24～71歲，平均年齡﹙42.58 ±8.09﹚歲。主要癥狀有接觸性出血、異常陰道流血、白帶增多等。

1.2? 方法

1.2.1? 宮頸錐切是手術(shù)適應(yīng)證? ①CINⅡ及CINⅡ以上病變。

②陰道鏡下活檢病理與TCT 結(jié)果不相符。

③移行帶不能完全暴露，不滿意的陰道鏡檢查;病變可能位于頸管內(nèi)，陰道鏡難以明確診斷。

④為明確子宮頸可疑浸潤癌的病變深度及廣度。

⑤病理提示宮頸原位癌或微小浸潤癌（IAl 期宮頸癌），且年輕有生育要求、希望保留子宮的患者。

1.2.2? 手術(shù)前準(zhǔn)備? 未絕經(jīng)患者于月經(jīng)干凈3～7 d 手術(shù)，絕經(jīng)患者無時間限制。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、盆腔B超檢查，陰道分泌物檢查無異常。

1.2.3? 手術(shù)方法? 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，充分消毒宮頸后，在陰道鏡下根據(jù)醋酸及碘著色試驗顯示病變區(qū)域確定手術(shù)范圍。選擇相應(yīng)的環(huán)行電圈，從12點切入旋轉(zhuǎn)360°將錐形標(biāo)本完整切除，必要時周邊及基底可以補切。切除范圍為超出碘示區(qū)外側(cè)3～5 mm，切除深度為1.5～2.5 cm。術(shù)中應(yīng)注意掌握電刀切割速度，不宜過快過慢。宮頸創(chuàng)面先以熱凝棒止血或以球形、針形電極電凝止血。如出血多者，再加以明膠海棉填塞止血。術(shù)畢，以5%碘伏棉球消毒，放沙條壓迫創(chuàng)面，24 h后取出，記錄術(shù)中出血量及手術(shù)時間等。切下宮頸組織送病理檢查。

1.2.4? 術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)口服抗生素及止血藥? 每周宮頸創(chuàng)面5%碘伏棉球消毒1次，共4次。囑患者禁性生活2個月，陰道流血多時隨時就診。

1.3? 隨訪

術(shù)后1、2個月隨訪宮頸恢復(fù)情況，第6、12個月行TCT、HPV檢測，必要時復(fù)查陰道鏡，若發(fā)現(xiàn)異常，需進(jìn)一步治療，若無病變，之后每年復(fù)查一次。LEEP術(shù)后結(jié)局判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈為術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)查未發(fā)現(xiàn)CIN病變;病變殘留為術(shù)后6個月內(nèi)細(xì)胞學(xué)異常且有組織學(xué)證實的CIN 病變，病變復(fù)發(fā)為6個月后發(fā)生的CIN病變[3]。

1.4? 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 陰道鏡活檢為CIN1的患者LEEP術(shù)后病理結(jié)果

6例陰道鏡下活檢為CIN1的患者中，LEEP術(shù)后病理CIN1的3例，CIN2的1例，切緣均陰性?；顧z與LEEP術(shù)后病理結(jié)果的符合率為50.0% （3/6）。

2.2? 陰道鏡活檢為CIN2的患者LEEP術(shù)后病理結(jié)果

60例陰道鏡下活檢為CIN2的患者中，LEEP術(shù)后病理CIN1的9例，切緣陽性的2例;CIN2的26例，切緣陽性的8例;CIN3的12例，切緣陽性的6例?；顧z與LEEP術(shù)后病理結(jié)果的符合率為43.3%（26/60），切緣陽性率26.7%。

2.3? 陰道鏡活檢CIN3的患者LEEP術(shù)后病理結(jié)果

33例陰道鏡下活檢為CIN3的患者中，LEEP術(shù)后病理CIN1的2例，切緣陽性的1例;CIN2的4例，切緣陽性的1例;CIN3的17例，切緣陽性的5例;浸潤癌4例，切緣陽性的1例?；顧z與LEEP術(shù)后病理結(jié)果的符合率為51.5 （17/33），切緣陽性率27.3%。

2.4? 術(shù)前、術(shù)后宮頸LEEP術(shù)病理結(jié)果比較

103例患者中病變級別一致者48例（46.6%），級別下降者61 例（32.0%），級別上升者20例（19.4%）（見表1）。術(shù)后病理一致者在CINⅠ為3例（50.0%），CINⅡ、CINⅢ及原位癌共45例（46.9%），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后病理上升者在CINⅠ為1例（16.7%），CINⅡ、CINⅢ及原位癌共19例（19.8%），兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后病理下降者在CINⅠ為2例（33.3%），CINⅡ、CINⅢ及原位癌共31例（32.3%），兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3? 隨訪情況

宮頸LEEP術(shù)后1個月、2個月隨訪宮頸恢復(fù)情況，宮頸創(chuàng)面均愈合好。隨訪2 個月后患者宮頸傷口基本愈合，患者宮頸表面光滑、彈性好、質(zhì)軟。術(shù)后白帶增多、接觸性出血癥狀基本消失。

3.1? 陰道鏡活檢為CIN2的患者

有生育要求者中，術(shù)后足月產(chǎn)1例;3例LEEP術(shù)為CIN2且切緣陽性的患者再次行LEEP術(shù)，2例陰性，1例CIN2且切緣陰性。1例LEEP術(shù)為CIN3且切緣陽性的患者再次行LEEP術(shù)，病理結(jié)果CIN2且切緣CIN1。1例LEEP術(shù)為CIN3且切緣陽性的患者無生育要求行全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為CIN2。2例LEEP術(shù)為宮頸鱗狀細(xì)胞癌浸潤癌患者，臨床分期1例為IA2期，1例為IB1期，行廣泛性全子宮和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后病理未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1例LEEP術(shù)病理為CIN3且切緣陽性患者，拒絕進(jìn)一步治療，要求隨訪觀察，1年后復(fù)查陰道鏡，活檢病理提示鱗狀細(xì)胞癌。

3.2? 陰道鏡活檢為CIN3的患者

1例LEEP術(shù)為CIN3且切緣陽性的患者再次行LEEP術(shù)，病理結(jié)果CIN3，切緣陰性。2例LEEP術(shù)為CIN3且切緣陽性的患者無生育要求行全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。4例宮頸鱗狀細(xì)胞癌浸潤癌患者臨床分期3例為IA2期，1例為IB1期，均行廣泛性全子宮和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后病理未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有患者均進(jìn)行了正規(guī)隨訪，術(shù)后3 及6 個月復(fù)查TCT 及HPV，必要時行陰道鏡檢查。除1例LEEP術(shù)病理為CIN3且切緣陽性患者1年后復(fù)查陰道鏡提示鱗狀細(xì)胞癌外，5例復(fù)查發(fā)現(xiàn)HPV陽性，TCT未見異常，余復(fù)查均未見異常，隨訪1年治愈率99.0%（101/102）。

4? 討論

CIN屬宮頸浸潤癌的癌前病變，從CIN到早期浸潤癌，再到浸潤癌是連續(xù)發(fā)展的過程。由于過早性生活、多性伴侶，明顯增加HPV的感染機(jī)會，從而使宮頸CIN 發(fā)病上升。而宮頸癌普查工作的推廣，使大部分CIN患者在體檢中發(fā)現(xiàn)，做到了早期診斷，使宮頸癌成為一種能通過篩查有效降低腫瘤發(fā)生率的疾病。

有文獻(xiàn)指出，HPV持續(xù)感染，細(xì)胞學(xué)篩查為HSIL、非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-H），提示發(fā)生宮頸CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌的風(fēng)險極高[4-5]。該研究中4例患者細(xì)胞學(xué)無異常，HPV持續(xù)陽性，陰道鏡活檢病理2例CIN1，2例CINⅢ，行宮頸LEEP術(shù)，術(shù)后病理2例為HSIL，這警示著我們即使細(xì)胞學(xué)檢查無異常，也不能完全保證無病灶存在，HPV檢查對判斷病變是否存在同樣具敏感性。

宮頸CIN患者的進(jìn)一步診療方案，應(yīng)根據(jù)陰道鏡檢查的滿意度、患者年齡、生育要求及隨訪可行性等因素綜合分析決定。陰道鏡下活檢由于易受檢查醫(yī)生主觀因素的影響，且取材有限，診斷存在局限性，造成宮頸高級別病變甚至浸潤癌的漏診。該資料102例行宮頸LEEP術(shù)，有6.86%（7/102）發(fā)現(xiàn)了非預(yù)期的浸潤癌。必要時需行宮頸LEEP術(shù)，可以最大程度避免陰道鏡活檢對CIN2及以上病變的漏診。所以宮頸LEEP術(shù)對于頸宮病變的明確診斷，以及排除早期浸潤癌方面具有不可取代的臨床意義。

CIN 及AIS 絕大部分位于官頸轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，宮頸錐切在直視下進(jìn)行，基本可以滿足對CINⅡ及以上癌前期病變的全部切除，是診治CIN的重要方法，阻斷了宮頸病變向?qū)m頸癌發(fā)展的途徑。但是，部分病例仍可能出現(xiàn)病灶殘留，是因為位于腺體隱窩或?qū)m頸管較深處的病變可呈“跳躍式”分布。但為徹底清除病變，切除過多的組織越多，并發(fā)癥也就相應(yīng)增多。臨床醫(yī)生應(yīng)針對患者病變的位置、手術(shù)切除的范圍等問題，與病理科醫(yī)生進(jìn)行討論與溝通，以期達(dá)到對診斷的共識。

Sangkarat[6]認(rèn)為，CIN3經(jīng)LEEP術(shù)治療后仍有較高的復(fù)發(fā)率，需再次行LEEP或子宮切除術(shù)達(dá)到根治的目的。而有報道指出[7]，大約有65%宮頸癌早期的患者，病灶在行錐切術(shù)后已完全去除，而宮旁浸潤在病灶≤2 cm 、浸潤深度≤1 cm 、且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，僅為0.6%?！?019 NCCN宮頸癌臨床實踐指南（第1版）》解讀[8]中也指出，有生育要求的宮頸ⅠA1期患者，可行宮頸LEEP術(shù)治療。該研究中，66.75%的浸潤癌患者，LEEP術(shù)后再次手術(shù)時，病理未見癌殘留，所有患者均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及宮旁浸潤。有研究者[9]認(rèn)為切緣陽性是宮頸錐切術(shù)后病變殘留的獨立危險因素，該研究中患者切緣陽性率為24.51%（25/102），與既往的研究結(jié)果（7.2%～43.5%）一致[10]。該研究1例LEEP術(shù)病理為CIN3且切緣陽性患者，拒絕進(jìn)一步治療，1年后復(fù)查陰道鏡，活檢病理提示鱗狀細(xì)胞癌，說明切緣陽性是患者病灶殘留甚至疾病發(fā)展的危險因素之一。因此合理降低宮頸LEEP術(shù)切緣陽性率，同時對切緣陽性的患者積極治療以及密切的隨訪，是降低術(shù)后病灶殘留及阻斷病情發(fā)展的重要手段。但是否將切緣CINⅠ也作為病灶殘留/復(fù)發(fā)的危險因素，Gabriella-Favarato等[11]指出，在切緣CINⅠ患者的隨訪中，細(xì)胞學(xué)異常與切緣陰性患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該研究中發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)密隨訪切緣CINⅠ患者，TCT及HPV均未見異常。由此推斷，切緣低級別病變的患者，可通過嚴(yán)密隨訪及保守治療，無需進(jìn)一步手術(shù)，而切緣高級別病變患者，才是錐切術(shù)后病灶殘留的主體，需要后續(xù)治療。

劉淼[12]研究結(jié)果提示，宮頸錐切術(shù)后3～6個月為發(fā)現(xiàn)宮頸病變殘留的最佳時期，術(shù)后1～2年為宮頸病變復(fù)發(fā)的高危時期。應(yīng)重視術(shù)后第1年的隨訪復(fù)查，有助于及早發(fā)現(xiàn)高級別病變的病灶殘留或復(fù)發(fā)，避免宮頸病變發(fā)展為宮頸癌。

綜上所述，讓CIN患者認(rèn)識到CIN是與宮頸癌密切相關(guān)的一組癌前病變，其意義重大。陰道鏡活檢與LEEP術(shù)兩者聯(lián)合運用，既能提高宮頸病變診斷的準(zhǔn)確性，又能去除病變，防止宮頸病變進(jìn)一步發(fā)展。針對不同切緣病變級別的患者應(yīng)運用不同的診療手段，同時對于有些有生育要求的患者，在治療方式的選擇上在結(jié)合病情的同時應(yīng)充分考慮到患者的意愿。嚴(yán)格把握指征，正確實施LEEP術(shù)是宮頸癌防治的重要措施。

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（收稿日期：2019-09-01）