艾冬娥

【摘要】 目的：探究腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管的可行性與臨床意義。方法：回顧性分析本院行全子宮切除術(shù)的80例患者臨床資料，術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管者納入觀察組（n=37），其余患者納入對(duì)照組（n=43）。比較兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的血清性激素[雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）]、血清抗苗勒氏管激素（AMH）、竇卵泡數(shù)目（AFC）、圍絕經(jīng)期癥狀（改良Kupperman評(píng)分）變化，分析兩組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月，兩組血清E2水平均低于術(shù)前，F(xiàn)SH、LH水平均高于術(shù)前，且觀察組血清E2水平低于對(duì)照組，F(xiàn)SH、LH水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組AMH、AFC水平均低于術(shù)前，改良Kupperman評(píng)分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組AMH、AFC水平及改良Kupperman評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，兩組皮下氣腫、下肢深靜脈血栓、陰道殘端感染及輸卵管脫垂發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而觀察組盆腔包裹性積液發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管將對(duì)患者近期性激素分泌功能造成一定負(fù)面影響，但術(shù)后整體卵巢儲(chǔ)備功能及表觀圍絕經(jīng)期癥狀嚴(yán)重程度并未顯著受到輸卵管切除影響，手術(shù)可操作性與安全性均屬良好，術(shù)式可行性強(qiáng)，對(duì)改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后有積極意義。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 全子宮切除術(shù) 輸卵管切除 卵巢儲(chǔ)備功能

[Abstract] Objective： To explore the feasibility and clinical significance of bilateral salpingectomy during laparoscopic total hysterectomy. Method： The clinical data of 80 patients who underwent total hysterectomy in our hospital were retrospectively analyzed. The patients who underwent bilateral salpingectomy were included in observation group （n=37）， and the remaining patients were included in control group （n=43）. The serum sex hormones [estradiol （E2）， follicle stimulating hormone （FSH）， luteinizing hormone （LH）]， serum anti-Mullerian hormone （AMH）， antral follicle count （AFC） and perimenopausal symptoms （modified Kupperman score） were compared between the two groups before surgery and at 3 months after surgery. The perioperative indexes and incidence of complications within 3 months after surgery were analyzed in the two groups. Result： At 3 months after surgery， the level of serum E2 in the two groups were lower than those of before surgery， and the levels of FSH and LH were higher than those of before surgery， the serum E2 level of the observation group was lower than that of the control group， and the levels of FSH and LH were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 3 months after surgery， the AMH and AFC levels were lower than those of before surgery， modified Kupperman scores of the two groups were higher than those of before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）， but the AMH， AFC levels and modified Kupperman scores of the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. There were no significant differences between the two groups in operation time， bleeding volume， anal exhaust time and hospitalization time （P>0.05）. The incidence of subcutaneous emphysema， lower extremity deep vein thrombosis， vaginal stump infection and fallopian tube prolapse between the two groups within 3 months after operation were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）， the incidence of pelvic encapsulated effusion in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Bilateral salpingectomy in laparoscopic total hysterectomy will have a negative impact on the short-term sexual hormone secretion function of the patients， but the overall ovarian reserve function and the severity of the apparent perimenopausal symptoms are not significantly affected by salpingectomy， the operability and safety of the operation are good， the feasibility of the operation is strong， and the long-term prognosis of the patients has a positive significance.

全子宮切除術(shù)是當(dāng)代臨床根治良性子宮疾病的最有效途徑，且近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)不斷改良，腹腔鏡術(shù)式也已廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)，因其具備出血量少、切口小、恢復(fù)快及學(xué)習(xí)曲線(xiàn)平滑等特征[1]，備受醫(yī)患雙方青睞。近年來(lái)隨著卵巢腫瘤起源研究已取得長(zhǎng)足進(jìn)展，認(rèn)為包括高級(jí)別漿液性卵巢癌、卵巢肉瘤及卵巢未分化癌在內(nèi)的Ⅱ型上皮性卵巢癌[2]，前驅(qū)病變未在卵巢表面發(fā)現(xiàn)，而可能源于輸卵管傘端分泌細(xì)胞。目前國(guó)內(nèi)外臨床已有較多研究提出將“預(yù)防性輸卵管切除”替換“預(yù)防性卵巢切除”策略[3-4]，且確實(shí)能減少卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并改善患者預(yù)后，認(rèn)為有必要應(yīng)用于全子宮切除術(shù)中。然而全子宮切除患者通常由于切除子宮動(dòng)脈，致使卵巢血供遭受負(fù)面影響，術(shù)后可能出現(xiàn)卵巢衰退現(xiàn)象，婦科臨床已達(dá)成共識(shí)優(yōu)化術(shù)式以盡量保留卵巢儲(chǔ)備功能[5]，但切除輸卵管是否由于擴(kuò)大損傷范圍而與此共識(shí)背道而馳仍有待確證?；诖?，本研究旨在分析腹腔鏡下全子宮切除同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管術(shù)式的可行性與安全性，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2018年9月于本院行全子宮切除術(shù)的80例患者臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)與術(shù)中組織病理學(xué)活檢結(jié)果均符合子宮良性病變[6];②疾病符合腹腔鏡下全子宮切除術(shù)適應(yīng)證;③年齡40～50歲;④子宮附件形態(tài)與功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷出盆腔炎性疾病或惡性/交界性病變;②有生育需求或已存在明顯圍絕經(jīng)期癥狀;③近1個(gè)月有激素類(lèi)藥物應(yīng)用史;④伴有全身重要臟器器質(zhì)性病變;⑤既往有惡性腫瘤病史、附件手術(shù)史或卵巢早衰家族史;⑥檢查項(xiàng)目未完善或隨訪(fǎng)失聯(lián)。術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管者納入觀察組（n=37），其余患者納入對(duì)照組（n=43）。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均予以氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，取頭低足高膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，杯式舉宮器置入陰道，緊貼宮頸并上推子宮;臍孔作1 cm切口，氣腹常規(guī)針穿刺，建立人工氣腹12～15 mm Hg，左下腹作1個(gè)0.5 cm切口與1個(gè)1.0 cm切口，右下腹作1個(gè)0.5 cm切口，置入trocar及腔鏡器械;常規(guī)探查腹腔，評(píng)估子宮及附件術(shù)區(qū)情況，超聲刀切斷雙圓韌帶，切除卵巢固有韌帶，切開(kāi)子宮膀胱曲折腹膜，將腹膜間隙鈍性推至穹隆頂，充分顯露前后穹隆;雙極電凝處理雙側(cè)子宮動(dòng)脈，超聲刀將其與子宮主韌帶、骶子宮韌帶一同切斷;單極電刀沿陰道穹隆自前向后進(jìn)行子宮環(huán)切，拆除杯式舉宮器，經(jīng)陰道取出切除組織，送組織學(xué)病理檢查;1-0微蕎線(xiàn)鎖邊貫穿縫扎陰道殘端將盆腔封閉，留置T型引流管，確認(rèn)盆腹部電凝止血充分后予以生理鹽水沖洗，常規(guī)關(guān)閉切口后術(shù)畢。觀察組在上述切斷圓韌帶后予以雙側(cè)輸卵管切除，鉗起輸卵管峽部，充分顯露其系膜與血管弓平展結(jié)構(gòu)，先將其系膜自輸卵管傘端緊貼輸卵管下緣，分次剝離至輸卵管血管間質(zhì)下方1 cm，再予以超聲刀切除輸卵管;微蕎線(xiàn)平整縫合卵巢與同側(cè)盆腔保留腹膜進(jìn)行固定，確保卵巢血管無(wú)扭曲應(yīng)力自然走行即可，隨后再予以電凝、切斷子宮動(dòng)脈及后續(xù)操作。兩組術(shù)后均至少隨訪(fǎng)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）血清性激素水平：于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)，常規(guī)采集患者肘前靜脈血樣3 mL，4 ℃下凝血反應(yīng)30 min，轉(zhuǎn)入4 000 r/min離心機(jī)處理15 min，提取上清保存于-80 ℃冰箱，統(tǒng)一采用雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、抗苗勒氏管激素（AMH）對(duì)應(yīng)酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）試劑盒，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)所示步驟進(jìn)行檢測(cè)操作，在標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)中讀取血清樣品上述指標(biāo)濃度水平。（2）患者檢查前排空膀胱，檢查臺(tái)上取截石位，行常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，移動(dòng)探頭選定卵巢成像最清晰切面，充分調(diào)節(jié)對(duì)比度后凍結(jié)圖像，記錄視野中直徑在2～10 mm的卵泡計(jì)數(shù)作為竇卵泡數(shù)目（AFC）。（3）根據(jù)改良Kupperman評(píng)分評(píng)估患者圍絕經(jīng)期癥狀[7]，評(píng)分量表分別從潮熱出汗、感覺(jué)異常、失眠、易激動(dòng)、抑郁、眩暈、疲乏、骨關(guān)節(jié)/肌肉痛、胸痛、心悸、皮膚蟻?zhàn)吒?、性交痛及泌尿系癥狀共13個(gè)圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)分，其中潮熱出汗基礎(chǔ)分為4分，感覺(jué)異常、失眠、易激動(dòng)、性交痛、泌尿系癥狀基礎(chǔ)分為2分，其余項(xiàng)目基礎(chǔ)分為1分，嚴(yán)重程度以0～3分表示“無(wú)癥狀”“嚴(yán)重影響生活”“需治療”，總分為各項(xiàng)目基礎(chǔ)分×嚴(yán)重程度的加和，最高得分為63分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明其圍絕經(jīng)期癥狀越嚴(yán)重。（4）圍術(shù)期指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間。（5）回顧術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并將其納入統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料先實(shí)施Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，均證實(shí)近似服從正態(tài)分布，用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較 觀察組年齡40～48歲，平均（45.2±2.8）歲;平均孕次（2.9±1.3）次;子宮肌瘤18例，子宮腺肌病10例，宮頸上皮內(nèi)瘤變6例，子宮內(nèi)膜不典型增生3例;子宮體積正常4例，6～12孕周子宮體積30例，>12周子宮體積3例。對(duì)照組年齡40～49歲，平均（45.6±3.0）歲;平均孕次（3.1±1.4）次;子宮肌瘤22例，子宮腺肌病11例，宮頸上皮內(nèi)瘤變7例，子宮內(nèi)膜不典型增生3例;子宮體積正常5例，6～12孕周子宮體積35例，>12周子宮體積3例。兩組一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)前后血清性激素水平比較 術(shù)前，兩組血清E2、FSH、LH水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組血清E2水平均低于術(shù)前，F(xiàn)SH、LH水平均高于術(shù)前，且觀察組血清E2水平低于對(duì)照組，F(xiàn)SH、LH水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)前后AMH、AFC水平及改良Kupperman評(píng)分比較 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，兩組AMH、AFC水平及改良Kupperman評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組AMH、AFC水平均低于術(shù)前，改良Kupperman評(píng)分均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，兩組皮下氣腫、下肢深靜脈血栓、陰道殘端感染及輸卵管脫垂發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而觀察組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的盆腔包裹性積液發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

女性生殖系統(tǒng)同時(shí)存在內(nèi)分泌與神經(jīng)系統(tǒng)雙重調(diào)節(jié)效應(yīng)，垂體可分泌FSH與LH調(diào)控卵巢分泌E2、孕激素及催乳素等激素，而循環(huán)系統(tǒng)的E2水平亦可對(duì)卵巢分泌行為進(jìn)行正向或負(fù)向的反饋調(diào)節(jié)作用。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，卵巢血供系統(tǒng)由卵巢動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈上行支組成，全子宮切除術(shù)中切除子宮動(dòng)脈后，卵巢血流與營(yíng)養(yǎng)供給可減少50%，雖可基本保留卵巢的激素分泌功能，但仍無(wú)可避免加速卵巢衰老，患者可能過(guò)早出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，兩組血清E2水平均低于術(shù)前，F(xiàn)SH、LH水平均高于術(shù)前，且觀察組血清E2水平低于對(duì)照組，F(xiàn)SH、LH水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這證實(shí)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的確可對(duì)卵巢內(nèi)分泌功能造成負(fù)面影響，導(dǎo)致其合成E2機(jī)制被削弱，且反饋增強(qiáng)垂體分泌FSH、LH，此外切除雙側(cè)輸卵管也一定程度加重術(shù)式對(duì)卵巢功能的損害力度，究其原因認(rèn)為，輸卵管系膜內(nèi)存在豐富的小血管與神經(jīng)元，切除后將直接破壞卵巢動(dòng)脈供血、靜脈回流及神經(jīng)控制機(jī)制，因此對(duì)其激素分泌效率產(chǎn)生不利影響。相關(guān)專(zhuān)家表示，對(duì)輸卵管積液患者予以輸卵管切除結(jié)扎，并未見(jiàn)顯著損傷卵巢血供，但可通過(guò)彩超觀察到血管阻力增加，且年齡偏大患者尤其明顯[9]。

卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育成為可受精卵母細(xì)胞的功能[10]，此概念囊括排出卵細(xì)胞數(shù)目與質(zhì)量的潛在能力，是表征女性生育功能與預(yù)測(cè)絕經(jīng)年齡的可靠標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床主要通過(guò)血清學(xué)AMH及超聲影像學(xué)AFC指標(biāo)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，前者被證實(shí)在女性生育年齡維持在較高水平，隨著卵巢老化而出現(xiàn)下降趨勢(shì)，絕經(jīng)后將無(wú)法檢出[11];后者則是卵巢響應(yīng)促性腺激素靈敏度的直接體現(xiàn)，除備孕女性外，其水平≥20可提示為過(guò)度響應(yīng)，≤6表示響應(yīng)不足，≤4說(shuō)明7年內(nèi)絕經(jīng)率極大[12]。本研究中，術(shù)后3個(gè)月，兩組AMH、AFC水平均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組AMH、AFC水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），AMH水平反應(yīng)成長(zhǎng)卵子數(shù)目與儲(chǔ)存量變化，可隨卵巢儲(chǔ)備功能下降而降低，故手術(shù)對(duì)卵巢的損害作用造成其水平下降，提示腹腔鏡下全子宮切除術(shù)可一定程度減弱卵巢儲(chǔ)備功能，且減弱程度與是否同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管關(guān)系不大，初步猜測(cè)可能與術(shù)中超聲刀處理輸卵管時(shí)盡可能多的保留輸卵管系膜血管與神經(jīng)結(jié)構(gòu)有關(guān)。部分學(xué)者提出，全子宮切除術(shù)中還應(yīng)避免鉗夾卵巢組織，注意避免血管扭曲彎折，防范電切、電凝器械熱效應(yīng)灼傷因素引起的創(chuàng)面出血、組織粘連[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，是否進(jìn)行雙側(cè)輸卵管切除不影響多數(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但觀察組盆腔包裹性積液發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），這說(shuō)明保留輸卵管的卵巢極易因?yàn)榻M織粘連而導(dǎo)致分泌液排出不暢，不利于患者術(shù)后盡快恢復(fù)。

圍絕經(jīng)期癥狀是影響婦科手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量的最主要顧慮，患者可出現(xiàn)血管舒縮、泌尿生殖道異常、骨量丟失及情緒不穩(wěn)定等生理心理變化，還可增加骨質(zhì)疏松癥及心、腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]，對(duì)其預(yù)后極為不利。改良Kupperman評(píng)分作為圍絕經(jīng)期女性軀體癥狀嚴(yán)重程度的常用方法之一，克服原版Kupperman指數(shù)的局限性，能更客觀的評(píng)價(jià)，且已證實(shí)在全子宮切除術(shù)后類(lèi)似癥狀評(píng)估效果良好[15-20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，兩組改良Kupperman評(píng)分均高于術(shù)前（P<0.05），但兩組改良Kupperman評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中額外切除雙側(cè)輸卵管對(duì)患者術(shù)后影響僅限于激素分泌，并未對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能及圍絕經(jīng)期癥狀造成顯著影響，且該術(shù)式安全性良好，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。盡管如此，本研究?jī)H隨訪(fǎng)觀察術(shù)后3個(gè)月時(shí)的影響，對(duì)切除輸卵管帶來(lái)預(yù)防卵巢癌的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)勢(shì)仍停留于循證基礎(chǔ)理論，加之樣本量較少，所得結(jié)論存在一定局限性，仍有待在往后研究中擴(kuò)大樣本量加以確認(rèn)。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管將對(duì)患者近期性激素分泌功能造成一定負(fù)面影響，但術(shù)后整體卵巢儲(chǔ)備功能及表觀圍絕經(jīng)期癥狀嚴(yán)重程度并未顯著受到輸卵管切除影響，手術(shù)可操作性與安全性均屬良好，可有利于改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

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（收稿日期：2019-09-11） （本文編輯：董悅）