護理文書書寫存在問題的分析及對策

王偉佳 程德高

【摘要】本文旨在對護理文書書寫過程中的產(chǎn)生的問題進行分析，并對產(chǎn)生問題的原因進行了初步研究，針對存在的問題提出了相應(yīng)的解決對策。抽取了XX醫(yī)院2016年11月～2017年11月期間的患者護理記錄，共計560份，對其中存在的問題的病歷及護理記錄進行了分析，并對書寫中存在的問題進行了研究。其中存在問題的病歷及護理記錄共計58份，占總樣本數(shù)的10.4%。體溫單記錄不全22份，占有問題護理文書的37.93%。醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄修改16份，占有問題護理文書的27.59%。執(zhí)行醫(yī)囑簽字不規(guī)范8份，占有問題護理文書的13.79%。病室交班報告書寫不全面12份，占有問題護理文書的20.69%。結(jié)合問題得出結(jié)論，具體措施主要為，加強對護士人員的培訓(xùn)，加大護理文書書寫的監(jiān)督力度以及合理安排人員，減少在護理文書書寫中出現(xiàn)錯誤，進而規(guī)避風(fēng)險降低損失。

【關(guān)鍵詞】護理病歷書寫;問題;原因分析

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.30..02

護理文書是護理人員真實、客觀記錄患者護理過程以及醫(yī)療過程的文字。應(yīng)該具有真實性、準確性以及連續(xù)性。作為臨床工作的重要資料，護理文書也為醫(yī)療工作提供了支持，并且在一定程度上具有法律作用。因此，合理正確書寫護理文書非常重要。護理文書書寫的質(zhì)量反映出了醫(yī)院內(nèi)部管理水準、醫(yī)護人員工作態(tài)度和業(yè)務(wù)水平。本文對護理文書書寫中存在的問題進行分析，并提出了合理的改進方法，對提高護理文書書寫質(zhì)量具有積極作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2016年11月～2017年11月住院患者的護理文書共560份，作為數(shù)據(jù)樣本。

1.2 方法

利用統(tǒng)計分析法、考據(jù)法和邏輯分析法，以隨機抽取2016年11月～2017年11月住院患者的護理文書為分析材料，整理出的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，依據(jù)衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，對護理文書書寫中存在的問題進行了檢驗和分析。

2 結(jié) 果

2.1 護理文書存在問題分布

對560份護理文書內(nèi)容，即檢查項目進行整體分析，其中有58份存在問題，占到10.4%。此次檢查的項目主要包括體溫單、醫(yī)囑單、病室交班報告，存在問題分占比詳見表1。

2.2 護理文書中存在的主要問題

2.2.1 文書書寫缺乏規(guī)范性

主要體現(xiàn)在執(zhí)行醫(yī)囑簽字不規(guī)范，如護理文書中也沒有簽全名，字跡比較潦草，難以辨認[1]。此外，護理文書中錯別字出現(xiàn)頻率較高，邏輯表達不清晰。

2.2.2 文書書寫內(nèi)容修改較多

主要體現(xiàn)在醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄修改方面，大部分醫(yī)囑書寫的頁面不整潔，內(nèi)容有涂改以及填寫漏項等問題。

2.2.3 文書書寫內(nèi)容不全面

在護理文書書寫過程中，沒有準確記錄以及動態(tài)全面地反映出患者的并且變化[2]，如體溫單和病室交班報告。體溫單記錄不全面體現(xiàn)在體溫漏測率高、生命體征輸入不仔細、大便次數(shù)記錄不符合或漏寫等。病室交班報告不全面體現(xiàn)在對不同類型患者的內(nèi)容記錄不全面，如現(xiàn)存護理問題書寫不全、漏寫注意事項以及各項數(shù)據(jù)指標填寫不全。

3 討 論

3.1 護理文書寫書問題的原因分析

3.1.1 專業(yè)知識相對缺乏

首先導(dǎo)致護理文書寫書問題的是由于護士缺乏專業(yè)理論知識和有關(guān)醫(yī)療的基本知識，往往不注重相關(guān)的專業(yè)理論知識學(xué)習(xí)，沒有良好的學(xué)習(xí)意識。對倫理學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)和其他專業(yè)知識的了解較少。因而這些護士在判斷問題和思考邏輯方面的能力相對較差，因此在文書寫作過程中會出現(xiàn)一系列問題。

3.1.2 護士人員的工作量比較大

其次，目前護士的數(shù)量較少導(dǎo)致個人的工作量較大，并形成了惡性循環(huán)，護士的每日工作時間基本上用于應(yīng)付醫(yī)囑、基本護理和執(zhí)行治療等方面，工作疲勞致使缺乏與患者的溝通。進而導(dǎo)致在文書書寫過程中會出現(xiàn)漏項以及寫作不規(guī)范等問題。

3.2 改進護理文書書寫質(zhì)量的對策

3.2.1 加強管理制度與評比機制制定

綜上所述，制定合理的規(guī)章制度和評比機制，明確工作要求。在實際工作中，護士長應(yīng)該加強指導(dǎo)與管理，合理安排人員，在實際工作過程中及時發(fā)現(xiàn)問題，及時補救。

3.2.2 加強護理文書書寫培訓(xùn)

開展護理文書書寫培訓(xùn)，以護士人員和護士長為代表。護理部門應(yīng)定期檢查護士護理文書的書寫情況，評比出符合條件的文書和不合格的文書。對于書寫問題較多的文書類型，組織護士進行專項學(xué)習(xí)，引以為戒。其次，護理文書書寫應(yīng)納入護士年度考核，讓獎懲制度與護理文書質(zhì)量關(guān)聯(lián)起來。

4 總 結(jié)

護理文書反映了患者的實際病情，是醫(yī)生了解患者病情的重要文件。其具有一定的法律效應(yīng)，因此需要加強對于護理文書書寫的監(jiān)管，加強對護士的業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)以及合理安排人員。從而保證護理文書書寫的質(zhì)量，避免出現(xiàn)護理文書書寫問題。

參考文獻

[1] 王美蓉，田秋露.護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量分析與改進對策[J].國際護理學(xué)雜志，2018，37（6）：844-845.

[2] 徐 夢.護理文書書寫質(zhì)量現(xiàn)狀的分析研究[J].心理醫(yī)生，2016，22（3）：206-207.

本文編輯：趙小龍