胡潔虹，陸紅蔚，張政芳*，邴光忠

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

體外循環(huán)(CPB)[1]是心臟外科手術(shù)中不可缺失的重要組成部分，隨著CPB技術(shù)進(jìn)步及其他學(xué)科對(duì)CPB認(rèn)識(shí)地提高，周圍性體外循環(huán)[2]；技術(shù)用于非心臟手術(shù), 尤其是氣管嚴(yán)重梗阻不能實(shí)施氣管插管的氣管腫瘤患者提供了安全有效救治方法。我院從2017年10月-2018年10月在CPB心肺支持下對(duì)10例氣管嚴(yán)重梗阻不能實(shí)施氣管插管的氣管腫瘤患者，實(shí)施切除氣管腫瘤切除，手術(shù)均順利完成，術(shù)后無不良并發(fā)癥。本文將手術(shù)配合體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共10例氣管腫瘤患者，其中男性7例,女性3例,平均年(49.43±20.08)歲,體重(54.66±15.65)kg,病理檢查鱗癌2例，腺癌4例, 小細(xì)胞癌1例，良性病變3例。

1.2 體外循環(huán)準(zhǔn)備及模式

10例患者都使用德國產(chǎn)的STOCKERT 體外循環(huán)機(jī)，Medtronic膜，體外循環(huán)管道，動(dòng)脈微栓過濾器、血液超濾、Maquet系列股動(dòng)脈插管、菲拉爾雙極股靜脈插管。預(yù)充晶體液+膠體，中度血液稀釋(HCT 0.21-0.25)，根據(jù)血?dú)?、?nèi)環(huán)境情況加入碳酸氫鈉、鉀、鈣、鎂等物質(zhì)，分離好右側(cè)股動(dòng)—靜脈，給予全量肝素化350U/kg, 測(cè)活化凝血時(shí)間激活全血凝固時(shí)間(ACT)＞480 s時(shí)，行股動(dòng)靜脈插管,建立體外循環(huán),開始轉(zhuǎn)機(jī)[2]。常溫(咽溫36-37℃),中流量或高流量(2.2-2.8 L/min/m體外循環(huán)轉(zhuǎn)流,氣血比例0.5∶1；轉(zhuǎn)流結(jié)束以硫酸魚精蛋白1.5∶1中和肝素。

1.3 插管方式及術(shù)中處理

全部患者采用周圍性體外循環(huán)(股動(dòng)脈、股靜脈插管)[3]:局麻下于腹股溝韌帶上方2 cm處切開,逐層分離顯露股動(dòng)脈、股靜脈,依據(jù)患者體重及血管直徑選擇股動(dòng)脈、股靜脈插管,選用雙極股靜脈插管時(shí),依據(jù)患者具體身高,并參照插管標(biāo)記,確定插管深度,使其上下極開口分別置于上下腔靜脈,同時(shí)在食管超聲(TEE)引導(dǎo)下,將一根較小口徑(14-16mm)的股動(dòng)脈插管(靜脈插管均太長)經(jīng)頸靜脈植入上腔靜脈內(nèi)。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈血?dú)?，依?jù)其變化調(diào)整血泵流量、氣體流量及氧濃度。

2 護(hù)理配合

2.1 器械物品準(zhǔn)備

常規(guī)準(zhǔn)備胸開器械、心開器械、體外循環(huán)器械及體外循環(huán)插管各一套，檢查中心吸引裝置、電凝刀、胸骨鋸、體外循環(huán)機(jī)、除顫器、等是否齊備 ,功能是否正常, 調(diào)試好性能以保證使用, 以便對(duì)術(shù)中會(huì)出現(xiàn)的突發(fā)情況做好急救準(zhǔn)備。

2.2 人員安排

評(píng)估護(hù)理人員資質(zhì)，合理調(diào)配參與手術(shù)的護(hù)理人員，體外循環(huán)技術(shù)的配合必須是已經(jīng)通過心外科體外循環(huán)操作技術(shù)[4]的?？谱o(hù)士, 有嫻熟的體外循環(huán)配合技術(shù)；巡回護(hù)士為N3級(jí)以上心臟專科和胸外科?？婆浜夏芰Φ母吣曩Y護(hù)師承擔(dān)，要具有處理心臟手術(shù)的應(yīng)急能力、急救技術(shù)能力，能速地配合麻醉、手術(shù)醫(yī)生；器械護(hù)士為N2以上有心臟?？坪托赝饪茖？婆浜夏芰ψo(hù)士承擔(dān)，能準(zhǔn)確傳遞各種器械物品, 保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.3 巡回護(hù)士配合

認(rèn)真核對(duì)患者信息及物品,用18G套管針迅速建立外周靜脈通道,協(xié)助麻醉醫(yī)師做氣管插管、動(dòng)脈穿刺及頸內(nèi)靜脈穿刺, 做好生命體征、動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)；與器械護(hù)士清點(diǎn)器械及敷料, 并認(rèn)真記錄；全面掌握麻醉手術(shù)情況、出入量、體外循環(huán)情況等, 轉(zhuǎn)流中要停止輸液。根據(jù)血?dú)鉁y(cè)定值的變化, 調(diào)整輸液、輸血量。常規(guī)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、體溫、尿量和性狀、血?dú)夥治龅取?/p>

2.4 洗手護(hù)士配合

器械護(hù)士充分了解手術(shù)步驟,提前1h洗手上臺(tái),備齊所需器械及用物,密切注意手術(shù)步驟,機(jī)智敏捷, 隨機(jī)應(yīng)變, 準(zhǔn)確傳遞器械。進(jìn)行體外循環(huán)建立和氣管吻合時(shí),選擇制造精細(xì)、易操作的器械，術(shù)者打結(jié)時(shí)應(yīng)用鹽水淋濕手套, 以利其打結(jié)；熟悉手術(shù)的每一個(gè)程序,做到配合主動(dòng)，迅速、準(zhǔn)確傳遞各種器械物品, 盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

3 討 論

CPB體外循環(huán)技術(shù)具有調(diào)節(jié)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能，調(diào)節(jié)機(jī)體溫度和血液成份, 控制血氧、水電電解質(zhì)等作用，成為危急重癥患者搶救生命的有力武器。周圍體外循環(huán)技術(shù)即通過股動(dòng)脈、股/頸靜脈插管建立體外循環(huán)。作為一種安全可靠的呼吸循環(huán)輔助方式,為術(shù)前難以通過氣管插管建立人工氣道保障的患者提供了手術(shù)機(jī)會(huì)，使這些相對(duì)手術(shù)禁忌的患者得到有效的治療。需要設(shè)備技術(shù)條件完備,及豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉、體外循環(huán)、手術(shù)醫(yī)生護(hù)士密切配合，才能保證手術(shù)順利進(jìn)行,同時(shí)對(duì)現(xiàn)代護(hù)理技術(shù)提出了新的挑戰(zhàn),對(duì)手術(shù)室護(hù)士提出了更高的要求，強(qiáng)調(diào)了跨科知識(shí)、技能的掌握和運(yùn)用, 要求參加手術(shù)的護(hù)士高素質(zhì)、熟悉業(yè)務(wù)、綜合能力強(qiáng)，有強(qiáng)大豐富的護(hù)理知識(shí)和過硬的操作技能，并具有處理心臟手術(shù)的應(yīng)急能力、急救技術(shù)及嫻熟的體外循環(huán)配合技術(shù)。