湯 聯(lián)，王惠萍*

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

直腸癌根治術(shù)是外科手術(shù)當(dāng)中的常見手術(shù)?，F(xiàn)在的外科手術(shù)當(dāng)中腹腔鏡手術(shù)慢慢替換了常規(guī)的開腹手術(shù)開始成為了主流，而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)也不像早些年神秘至極，越來越多的外科醫(yī)生已經(jīng)將其掌握并開始將其運用至臨床[1]。 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural ori fice specimen extraction surgery）作為微創(chuàng)外科手術(shù)當(dāng)中的一門新技術(shù)，近年來發(fā)展尤為迅猛，開始引起國內(nèi)外專家的高度關(guān)注[2-3]。我院自2015年10月正式引入達(dá)芬奇機(jī)器人，迄今為止，總共做了1600余臺手術(shù)。其中自2016年10月—2018年12月，本院為213例直腸癌患者實施了達(dá)芬奇機(jī)器人NOSES直腸癌根治術(shù)，并取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

213例患者當(dāng)中，男性患者126例，女性患者87例，年齡23歲—91歲，平均年齡57歲。術(shù)前均采用腸鏡檢查，并取病變組織活檢，明確診斷為直腸癌。

2 手術(shù)方法

穿刺孔的位置按照達(dá)芬奇機(jī)器人操作的理想位置而設(shè)置通常先在臍上方2cm側(cè)方2cm插入一12mm的Trocar來充當(dāng)鏡頭孔，然后建立氣腹并完成腹腔探查，之后開始置入其他的Trocar，1孔位于鏡頭孔右下方和髂前上棘之間，2孔位于鏡頭孔左側(cè)8cm處，3孔位于患者左髂前上棘上方距2孔8cm處。通過超聲刀進(jìn)入 Toldts 間隙，向上一直游離到腸系膜下動脈根部，通過可吸收鈦夾以及康基夾結(jié)扎腸系膜下動脈及靜脈并離段，之后清掃周圍淋巴結(jié)；進(jìn)一步打開Toldts 間隙，向腫塊遠(yuǎn)端游離直腸，直至預(yù)切平面。注意手術(shù)操作一直嚴(yán)格按照全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）的操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[4]。游離完腸管后利用之前消毒好的一次性自鎖式扣環(huán)將預(yù)切腸管的近端以及遠(yuǎn)端分別扎住并鎖死，在剩余直腸沖洗干凈之后分別離段腫塊近端以及遠(yuǎn)端，之后利用環(huán)鉗夾住一次性儀器保護(hù)套將其送入盆腔，主刀打開保護(hù)套將切除部分放入保護(hù)套內(nèi)，并將保護(hù)套鎖死，之后連同保護(hù)套將標(biāo)本拖出肛門。充分沖洗之后更換持針器縫合荷包，吻合腸管并檢查吻合口有無漏氣，若無漏氣便放置引流管。最后清點各項手術(shù)用物，確認(rèn)完好對數(shù)后，取出器械及鏡頭，隨后撤機(jī)并將患者體內(nèi)多余的氣體排出，拔除Trocar并用專用的縫線縫合穿刺孔，手術(shù)結(jié)束。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1患者人文關(guān)懷護(hù)理 由于達(dá)芬奇機(jī)器人在我院引入時間較短，再加上NOSES術(shù)式屬于一種較新的手術(shù)方式，患者會對于這些新設(shè)備、新技術(shù)方面認(rèn)識了解不足，擔(dān)心手術(shù)是否順利完成以及術(shù)后的效果是否滿意。所以雖然患者在手術(shù)室內(nèi)的時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于整個在醫(yī)院的時間，但依然會在患者心目中留下極其深刻的印象。而我們需要做的就是盡量用誠懇熱情的態(tài)度去解答患者心目中的疑惑，并根據(jù)患者的個性特點及其家庭特征來實施個性化的人文關(guān)懷，從而建立起互相信任的護(hù)患關(guān)系，讓患者以良好的心態(tài)來配合手術(shù)。

3.1.2環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)間溫度調(diào)至22—25℃，將濕度保持在50%—60%。備好小熊加溫毯以及輸液加溫儀。同時由于達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)分為三部分，占地面積大，以及術(shù)中所需要用到的儀器設(shè)備以及器械用物種類繁多，所以需要?？平M成員對整個手術(shù)間進(jìn)行合理的布置，并保護(hù)好各個電源及其連線，使得操作方便，來更好的配合手術(shù)完成。

3.1.3特殊用物準(zhǔn)備 達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)（醫(yī)生操控臺、床旁機(jī)器臂臺車、成像系統(tǒng)），達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)專用器械（機(jī)器人無菌適配器保護(hù)套、機(jī)器人30°鏡、鏡頭校對器、機(jī)器人穿刺器芯、機(jī)器人Trocar、機(jī)器人雙極電凝抓鉗、機(jī)器人超聲刀鞘、機(jī)器人超聲刀芯、機(jī)器人強(qiáng)力抓鉗、機(jī)器人持針器），一次性自鎖式扣環(huán)。

3.2 器械護(hù)士配合

熟練手術(shù)操作流程，熟悉各手術(shù)設(shè)備器械的使用方法。首先提前30分鐘洗手上臺，建立好床旁機(jī)器臂臺車以及器械車的無菌區(qū)，并將機(jī)器人各手臂調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)位置，整體呈環(huán)抱姿態(tài)，鏡頭臂居中并將其甜蜜點對至外三分之一處，其他手臂上的數(shù)字對至正前方。之后協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單并建立穿刺孔。然后引導(dǎo)巡回護(hù)士推進(jìn)床旁機(jī)器臂臺車至連接位置。再協(xié)助一助連接Trocar與機(jī)器臂臺車，以及各設(shè)備連線，之后開始置入鏡頭以及各操作器械并將其調(diào)至合適位置，交給主刀激活并操作。在取出標(biāo)本的過程當(dāng)中需要注意保護(hù)套的完整密封性，防止腫瘤組織滲漏發(fā)生種植，取出標(biāo)本后用1000ml無菌溫蒸餾水充分沖洗腹腔及盆腔，然后將吻合器的抵釘座部分通過肛門送入盆腔，再次用1000ml1：1溫生理鹽水稀釋后的絡(luò)合碘充分沖洗。之后更換持針器縫合荷包，通常使用2-0prolene線縫合近端及遠(yuǎn)端的荷包，再送入吻合器吻合腸管并檢查吻合口有無漏氣，若無漏氣便放置引流管。最后清點各項手術(shù)用物，確認(rèn)完好對數(shù)后，取出器械及鏡頭，隨后撤機(jī)。注意先將患者體內(nèi)多余的氣體排出，然后再拔除Trocar，減少腫瘤醫(yī)源性種植[5]的發(fā)生，之后依次縫合穿刺孔，手術(shù)結(jié)束。

3.3 巡回護(hù)士配合

3.3.1安全核查 自患者進(jìn)入手術(shù)間之前至離開手術(shù)間，安全核查貫穿始終。包括入室前、麻醉前、切皮前及離室前。

3.3.2低體溫預(yù)防 主要通過調(diào)節(jié)室溫、使用輸液加溫儀以及充氣式加溫毯來預(yù)防患者發(fā)生低體溫。值得注意的是患者需要使用截石位專用的加溫毯，特別需要關(guān)注患者臀部位置的暴露，避免因為加溫毯的使用而影響手術(shù)操作。其次，手術(shù)當(dāng)中用來沖洗的液體需要提前放置溫箱備用。

3.3.3壓力性損傷預(yù)防 預(yù)防壓力性損傷是護(hù)理的重點部分，在患者的骨隆受壓位置加貼減壓貼，比如靠近肩托的肩峰部、肩胛部以及邸尾部；所使用的體位墊保證柔軟、干燥、無皺；使用約束帶固定時松緊度以容納一指為宜；移動床旁機(jī)器臂臺車時，注意確保位置安全合理，避免擠壓患者，時刻提醒主刀醫(yī)生注意避免機(jī)械臂運動幅度過大而對患者造成壓力性損傷。

3.3.4體位安置患者全身麻醉后，采取截石位，頭低腳高30°并稍向右傾。擺放體位過程當(dāng)中，需要注意在肩托以及支腿架上加墊硅膠軟墊，避免壓瘡及神經(jīng)損傷的發(fā)生；雙下肢避免過度外展，應(yīng)＜90°，同時由于術(shù)中機(jī)器人手臂位置的特性，與右腿相比，左腿外展應(yīng)少一些，以免妨礙機(jī)器人手術(shù)的操作；而因為右傾的原因，我們還需要在患者身體右側(cè)加裝擋板；同時采取次序擠壓裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。

4 討 論

微創(chuàng)成為了以后外科手術(shù)的主流趨勢，而通過近些年的發(fā)展看來，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)更是成為了其中的佼佼者。早在2002年，國外在結(jié)直腸手術(shù)當(dāng)中就已經(jīng)有了應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人的先例[6]，我們國家在直腸癌手術(shù)當(dāng)中開始使用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)是在2010年，發(fā)展至今已經(jīng)越來越成熟，同時也促進(jìn)了微創(chuàng)外科的發(fā)展[7-9]。同時由于近年來NOSES術(shù)式的快速發(fā)展，使得采用機(jī)器人的NOSES術(shù)式成為了微創(chuàng)中的微創(chuàng)，而由于兩者的特殊性，就需要我們對于機(jī)器人的使用相當(dāng)熟悉，并且為了保證術(shù)后的效果，術(shù)中的無菌無瘤原也顯得尤為重要。

4.1 完善的術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備包括了環(huán)境的準(zhǔn)備、器械儀器的準(zhǔn)備以及病人的準(zhǔn)備等等。術(shù)前對手術(shù)間進(jìn)行合理的布局，調(diào)至合適的溫濕度以及使用小熊加溫毯和輸液加溫儀來盡量減少患者的不適感。術(shù)前還需要檢查包括達(dá)芬奇系統(tǒng)在內(nèi)的儀器設(shè)備以及手術(shù)器械是否完好備用。詳細(xì)了解患者的基本情況，清楚其是否患有其他特殊疾病，做到有的放矢，并在麻醉之前對患者進(jìn)行個性化的人文關(guān)懷。

4.2 熟悉手術(shù)配合及達(dá)芬奇的操作

我們需要對整個手術(shù)步驟充分了解，然后才能有針對性的去配合好主刀醫(yī)生順利地完成一整臺手術(shù)。同時還需要熟練掌握達(dá)芬奇系統(tǒng)的操作，并且對于術(shù)中出現(xiàn)故障報警的情況能夠進(jìn)行簡單的解除。

4.3 無菌無瘤操作

由于這類手術(shù)所建立的無菌區(qū)域較寬，所以我們除了自己的操作注意無菌之外還要提醒臺下的人員避免污染其無菌區(qū)，盡量降低感染的發(fā)生率。同時因為NOSES術(shù)式的特殊性，對于無瘤技術(shù)也提出了很高的要求。通過總結(jié)出的經(jīng)驗提示我們防止腫瘤的醫(yī)源性傳播，比如在拖出病灶是應(yīng)避免過度牽拉，同時需要將保護(hù)裝置近端收緊后再拖出，取出標(biāo)本后用大量溫蒸餾水沖洗盆腔及肛門口，在放入蘑菇頭后再用大量溫生理鹽水稀釋后的絡(luò)合碘反復(fù)沖洗來盡量避免腫瘤的種植傳播。

5 小 結(jié)

因此，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，熟悉整個手術(shù)操作流程來做好手術(shù)配合，以及熟練地操作達(dá)芬奇系統(tǒng)并能夠排除一些簡單的故障是一臺達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡下NOSES直腸癌根治術(shù)順利完成必不可少的條件。同時，在術(shù)中嚴(yán)格的無菌無瘤技術(shù)也是進(jìn)一步保證患者手術(shù)效果和減少術(shù)后并發(fā)癥的重要手段。