精神科里的軀體癥狀,是指病人沒有具體的軀體疾病,卻能感到切實(shí)的軀體不適。這類病人往往長期奔跑于綜合醫(yī)院的各個(gè)科室,做了大量的檢查,試圖能找出自己軀體不適的病因,但最終都是無功而返,且這類人往往顯得固執(zhí),十分“執(zhí)著”的不斷尋找著。這類人通常還比較急躁、焦慮、難纏,以至于最終成為讓醫(yī)生看到就“頭大”的病人,其執(zhí)迷不悟的“逛醫(yī)”行為,不光造成了巨大的醫(yī)療資源的浪費(fèi),也給很多科室的臨床醫(yī)生帶來了不必要的額外的工作負(fù)擔(dān)。但這部分本屬于精神科的病人卻很少就診于精神科,甚至其它科室的臨床醫(yī)生,也很少會(huì)想到將這部分人引導(dǎo)去精神科。王濤等[1]曾對5000多例以軀體癥狀為首發(fā)就診于消化科但最終確診為抑郁癥的病人進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)這些病人中只有很少(5.3%)的病人直接就診于精神心理門診,并且只有7.2%的病人被其他臨床科室的醫(yī)生識(shí)別了,大部分的病人都被不恰當(dāng)?shù)卦\斷和不恰當(dāng)?shù)刂委煛?/p>

這類人群中,老年人又常常是更為突出的一個(gè)群體。與年輕人比較,老年人身體機(jī)能下降,性格相對定型,適應(yīng)能力下降,孤立、孤獨(dú)、患病、失業(yè)、遇到哀傷事件等,使得老年人成為容易出現(xiàn)情緒障礙的高危人群[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),老年抑郁癥病人占整個(gè)老年人口數(shù)的7%～10%,且發(fā)病率隨著年齡的上升而增長[3]。國內(nèi)報(bào)道社區(qū)大于65歲老年人中重度抑郁患病率約為5%[4],其中,大于50%的老年抑郁病人突出表現(xiàn)為軀體化癥狀,但常被臨床醫(yī)生忽視或當(dāng)作軀體疾病在綜合醫(yī)院往返診治[5]。那么,老年病人中的軀體癥狀,又有哪些特點(diǎn)呢?

1 老年軀體癥狀的臨床特點(diǎn)

軀體癥狀可見于精神科的多種疾病,常見的如抑郁癥、焦慮癥、軀體形式障礙、分離轉(zhuǎn)換障礙等。各個(gè)疾病的軀體癥狀,依據(jù)各疾病的特點(diǎn),又稍有不同,如抑郁癥主要表現(xiàn)為乏力、疼痛、胃腸道不適等,而焦慮癥往往出現(xiàn)心悸胸悶、出汗、四肢震顫等,軀體形式障礙的軀體癥狀常多種多樣[6]。趙安全等[7]對老年抑郁癥的癥狀進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥病人的精神和心理癥狀不明顯,而是軀體癥狀比較突出。姜小琴等[8]還發(fā)現(xiàn),老年抑郁癥病人,其焦慮癥狀的表現(xiàn)比非老年病人更突出,常合并認(rèn)知障礙、激越、疑病。趙亞軍等[9]對社區(qū)老年焦慮病人進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)老年焦慮病人的軀體癥狀多種多樣,主要為肌肉酸痛、運(yùn)動(dòng)不安以及氣短。Zijlema等[10]對老年抑郁癥病人進(jìn)行了軀體癥狀的問卷調(diào)查,結(jié)果共統(tǒng)計(jì)了40項(xiàng)軀體化癥狀,其中70%為頭痛,65%為惡心或腹部不適,58%為氣短或呼吸困難,55%為頭暈,55%為背痛,且提示軀體癥狀越多,存在心境障礙的概率就越高,這些軀體化癥狀常不典型,十分容易漏診、誤診。趙貴淳等[11]對老年抑郁病人軀體癥狀的調(diào)查顯示,出現(xiàn)最多的癥狀依次為胃腸道癥狀(91%),頭暈頭痛(65%),心血管癥狀(58%),并且所調(diào)查的病人中,或多或少都伴有這樣那樣的軀體癥狀,且這些軀體癥狀常殘留至康復(fù)期,康復(fù)期殘留軀體癥狀的程度與病人的焦慮程度有關(guān),而與抑郁程度、認(rèn)知程度及社會(huì)功能水平?jīng)]有明顯的關(guān)系。

2 老年軀體疾病與軀體癥狀的相互影響

與青年人相比,老年病人還有一個(gè)突出的問題,就是本身就常合并多種軀體疾病。老年人抵抗力下降,各器官功能減弱,易受多種慢性疾病的困擾,屬于健康最脆弱的群體。長期慢性病的困擾,易使老年人產(chǎn)生悲觀失望的情緒,存在較多的心理問題,常導(dǎo)致心理疾病與軀體疾病共病,使得軀體疾病的癥狀變得更加復(fù)雜,軀體癥狀常常擴(kuò)大化,增加診斷難度,過多的癥狀常導(dǎo)致過度的治療,從而又增加了病人的疾病負(fù)擔(dān),損傷病人的社會(huì)功能,甚至影響腦的認(rèn)知情況,最終又降低病人的生活質(zhì)量,使其心理問題進(jìn)一步惡化[12]。孫菲等[13]研究軀體疾病對老年抑郁癥病人的影響,發(fā)現(xiàn)共病軀體疾病的老年抑郁癥病人,其抑郁的恢復(fù)比無軀體疾病的老年抑郁癥病人要差。

另一方面,共病軀體疾病,也使得精神障礙的臨床表現(xiàn)變得難以捉摸,如長期治療的精神障礙的老年病人,出現(xiàn)病情的變化,可能是精神疾病本身的病情變化,也可能是軀體疾病所導(dǎo)致的精神障礙。張會(huì)蓮等[14]對148例軀體疾病所致精神障礙的病例進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)軀體疾病所致的精神障礙臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜,不典型的情緒障礙多見,或者一些心肺臟器受損時(shí)常出現(xiàn)意識(shí)障礙,對于一些突發(fā)的或不典型的精神癥狀,要多結(jié)合病史、查體及輔助檢查,不能輕易診斷為精神疾病。趙輝等[15]曾對護(hù)理院內(nèi)出現(xiàn)的46例精神障礙病人進(jìn)行分析報(bào)道,老年病人出現(xiàn)了焦慮失眠、多疑及軀體癥狀,本以為是焦慮癥,結(jié)果逐漸出現(xiàn)了幻覺及妄想,最終確診為軀體疾病所致的精神障礙?？梢?重視老年病人軀體疾病可能導(dǎo)致的精神障礙尤為重要。同時(shí),在一些慢性疾病的慢性進(jìn)程中,也會(huì)伴隨逐步進(jìn)展的精神癥狀,如陳曉等[16]對95例軀體疾病伴發(fā)精神障礙的老年病人的回顧分析顯示,這些病人患有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等不同程度的慢性疾病,在這些疾病的進(jìn)展變化中,病人分別出現(xiàn)了人格的變化、智能障礙以及情緒變化等?？傊?老年病人軀體疾病與精神疾病共病情況多見,軀體癥狀多變,需提高警惕,注意鑒別。

3 老年人心理特點(diǎn)與軀體癥狀的關(guān)系

老年病人不光其繁多的軀體疾病與軀體癥狀有千絲萬縷的聯(lián)系,其特有的心理特點(diǎn),也是導(dǎo)致其軀體癥狀比青年人更常見的重大因素。與青年人相比,老年人的社會(huì)角色往往進(jìn)入了轉(zhuǎn)型期,從原先的主要崗位離開或退休,經(jīng)濟(jì)能力也可能下降,容易造成失落與孤獨(dú),機(jī)體能力下降,軀體病變多,容易恐懼和悲觀,同時(shí)記憶力、思維能力下降，失眠等,容易造成老年人的情緒控制力下降及性格固執(zhí)[17]。這時(shí),家庭的支持,對老人尤其重要。陳長香等[18]研究指出,家庭支持差的老年人,其軀體和心理的健康情況,都要比家庭支持好的人差。

李昌俊等[19]曾總結(jié),造成軀體化癥狀最突出的人格因素主要為述情障礙,缺乏安全感的依戀類型,以及神經(jīng)癥與消極特質(zhì)。其中抒情障礙,又可分為情感性述情障礙和認(rèn)知型述情障礙，認(rèn)知型述情障礙與軀體癥狀的關(guān)系最為密切。認(rèn)知型述情障礙是指病人能體驗(yàn)到情緒的變化,但不能將這些情緒表達(dá)出來。Waller等[20]將有軀體癥狀的病人與其他病人比較,發(fā)現(xiàn)述情障礙與軀體癥狀高度相關(guān),且述情障礙對軀體癥狀有直接預(yù)測作用。老年人社會(huì)角色變化,認(rèn)知功能下降,特別在我國過去的文化背景下,情緒的表達(dá)被視為可恥,因而老年人的述情障礙情況較青年人嚴(yán)重。其次,不安全感的依戀類型也易導(dǎo)致軀體癥狀,我國為家庭聚集型社會(huì),但目前空巢老人多,或者家庭關(guān)系緊張,加上老年人軀體癥狀多,老年人自身的恐懼感,使老年人在人際關(guān)系上缺乏安全感,易緊張、焦慮。Schmidt等[21]將此類成人不安全感依戀類型大致分為焦慮不信任型和焦慮怕失去型,并對1997例德國受試者進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)焦慮不信任型易出現(xiàn)疲勞、心血管和胃腸道癥狀,而焦慮怕失去型易出現(xiàn)疼痛、皮膚及腹部癥狀。只有安全依戀型的人,才能靈活地處理人際關(guān)系,既接受別人的關(guān)愛,又給予別人愛,而那些不安全依賴型的人,人際關(guān)系總是恐懼的、僵化的,總認(rèn)為自己得不到愛,特別在壓力來襲時(shí),這種尋求關(guān)愛的行為會(huì)加劇,可以表現(xiàn)為對醫(yī)生訴說著各種各樣五花八門的癥狀,四處求醫(yī)。此外,神經(jīng)質(zhì)與消極情緒的特質(zhì),也是導(dǎo)致軀體癥狀的高危因素。神經(jīng)質(zhì)與消極情緒特質(zhì)本質(zhì)上一致,都是指具有一種體驗(yàn)負(fù)性情緒體驗(yàn)的傾向。研究表明,軀體化癥狀病人的消極情緒體驗(yàn)更明顯。Fukuda等[22]對軀體化癥狀者與正常受試者做性格分析比較,發(fā)現(xiàn)軀體化癥狀者的神經(jīng)質(zhì)素質(zhì)明顯要高。Aronson等[23]曾對64例健康大學(xué)生進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)消極情緒特質(zhì)與癥狀自評量表SCL-90中的軀體化因子顯著相關(guān)。老年人性格易固執(zhí)、緊張、焦慮,負(fù)性情緒體驗(yàn)敏感,會(huì)進(jìn)一步影響老年人的認(rèn)知過程,使其易以悲觀的認(rèn)知模式不斷的喚起對軀體癥狀的感知覺,甚至使一些正常的感知覺理解為疼痛或病理性,導(dǎo)致各種各樣的軀體癥狀。

4 老年病人軀體癥狀的病理機(jī)制

軀體癥狀的病理機(jī)制涉及多因素,同時(shí)涵蓋個(gè)體的易感性和環(huán)境的相互作用,涉及神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥系統(tǒng)、腦環(huán)路等多個(gè)環(huán)節(jié)。同時(shí)老年病人又有自己的特點(diǎn),其軀體共病多,認(rèn)知功能下降,睡眠障礙等問題與軀體癥狀相互作用,可加重軀體癥狀。神經(jīng)生化方面,5-羥色胺和去甲腎上腺素參與了從中樞到周圍神經(jīng)系統(tǒng)多個(gè)層面的痛覺調(diào)整,其功能失調(diào)可導(dǎo)致多個(gè)系統(tǒng)的痛覺的傳入脫抑制,使大腦可以感覺到擴(kuò)大的痛覺信號。一些慢性應(yīng)激導(dǎo)致的慢性疼痛,可以導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素介導(dǎo)的抑制性連接下調(diào)，從而增強(qiáng)疼痛敏感性,加劇疼痛癥狀及情緒障礙[24]。神經(jīng)環(huán)路方面,抑郁癥的情感癥狀和軀體癥狀存在差異,參與情感癥狀的腦區(qū)相對局限,如腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、眶額葉皮質(zhì)和杏仁核[25]。而額葉、前扣帶回、基底區(qū)及邊緣系統(tǒng)構(gòu)成的廣泛皮質(zhì)-皮質(zhì)下通路參與軀體癥狀[26],例如基底前腦參與睡眠調(diào)節(jié),下丘腦與伏隔核參與食欲、動(dòng)機(jī)的調(diào)節(jié),紋狀體、小腦、脊髓等參與運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)。

5 小結(jié)

我國已步入老齡化社會(huì),隨著年齡的增長，生活方式、社會(huì)角色變化及各器官功能的不斷衰退,老年人出現(xiàn)復(fù)雜而不典型的軀體癥狀增多,社會(huì)功能及生活質(zhì)量均受到影響,熟悉和掌握老年人軀體癥狀的特點(diǎn),能提高我們對老年病人軀體癥狀背后的心理疾病的識(shí)別能力,而對老年軀體癥狀病人的關(guān)心、交流,也能讓我們在面對老年人繁多的軀體和心理疾病共病時(shí)做出更準(zhǔn)確的診斷和更恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>