葉暉，柳再明，周龍，李斐，陳治標(biāo)

腦膜瘤合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床上少見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占腦膜瘤病例0.3%左右，既往文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道[1]。因此，目前尚無(wú)系統(tǒng)的腦膜瘤合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診療研究情況。近年來(lái)隨著影像學(xué)診斷技術(shù)及腦血管造影技術(shù)的完善，腦膜瘤合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床發(fā)病率及早期確診率呈逐年增加的趨勢(shì)[2,3]。本文對(duì)我科收治的顱內(nèi)腦膜瘤合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者15例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其診斷以及相應(yīng)的治療方案，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2005年1月1日至2017年12月31日收治的顱內(nèi)腦膜瘤合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者15例。

1.2 方法

收集15例患者的全部臨床資料，進(jìn)行回顧性、描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況及影像學(xué)資料

本組15例患者，女11例，男4例；年齡42～62歲，平均（50.3±2.1）歲；病史3～11個(gè)月，平均（6.8±1.1）月。

主要臨床表現(xiàn)為頭痛10例，視力減退2例，顱神經(jīng)損害3例。

腦膜瘤患者入院后均完善顱腦CT、MRI檢查，并作頭頸CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiogram，DSA）檢查，明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷。結(jié)果顯示：腦膜瘤合并前交通動(dòng)脈瘤5例、后交通動(dòng)脈瘤7例、頸眼動(dòng)脈瘤2例、大腦后動(dòng)脈P1段動(dòng)脈瘤1例。15例均為未破裂動(dòng)脈瘤。

2.2 治療

本組9例因腦膜瘤與動(dòng)脈瘤部位不一致，無(wú)法一次性開(kāi)顱完成，先行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或介入血管內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，半月或1月后再做腦膜瘤切除術(shù)。2例在住院準(zhǔn)備手術(shù)過(guò)程中動(dòng)脈瘤破裂，急診做動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和腦膜瘤切除術(shù)。其中1例為男性，53歲，右側(cè)額葉大腦鐮旁腦膜瘤合并右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤，一次性擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開(kāi)顱，先夾閉后交通動(dòng)脈瘤，再切除腦膜瘤；1例為女性，60歲，右側(cè)頂葉大腦鐮旁腦膜瘤合并左側(cè)前交通動(dòng)脈瘤，現(xiàn)行左側(cè)翼點(diǎn)入路夾閉動(dòng)脈瘤，再行右側(cè)頂瓣開(kāi)顱，切除腦膜瘤。2例做動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞治療，腦膜瘤較小未做治療。2例未予手術(shù)治療。

2.3 轉(zhuǎn)歸與隨訪

本組15例患者中，9例先處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后處理腦膜瘤的病例，通過(guò)電話回訪或門(mén)診隨訪1年，做顱腦CTA和顱腦MRI平掃+增強(qiáng)，未見(jiàn)腦膜瘤和動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)；2例急診手術(shù)的病例，其中1例男性恢復(fù)良好，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，另1例女性昏迷1月，經(jīng)治療后恢復(fù)清醒，但遺留左側(cè)肢體偏癱，肌力Ⅱ～Ⅲ級(jí)；2例只處理動(dòng)脈瘤，腦膜瘤未做手術(shù)的患者，隨訪1年，動(dòng)脈瘤無(wú)復(fù)發(fā)，1例腦膜瘤稍增大，另一例腦膜瘤無(wú)變化；2例未做動(dòng)脈瘤和腦膜瘤手術(shù)的患者，隨訪中1例患者家屬訴在家中突然暈倒，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救無(wú)效死亡（估計(jì)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂），另1例隨訪無(wú)變化。

3 討論

隨著目前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦膜瘤合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床檢出率成逐年增加的趨勢(shì)[4,5]。但目前臨床上腦膜瘤合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的報(bào)道較少，其臨床發(fā)病率及檢出率較低的原因可能與多數(shù)動(dòng)脈瘤患者早期無(wú)明顯癥狀，且大多數(shù)腦膜瘤患者術(shù)前未常規(guī)行頭顱CTA或DSA檢查有關(guān)。臨床工作中需要進(jìn)一步完善各項(xiàng)輔助檢查，以進(jìn)一步提高其臨床檢出率[6]。

在腦膜瘤合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床研究中，其臨床發(fā)病原因目前尚無(wú)明確的報(bào)道，其中多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與先天性血管異常及激素、內(nèi)分泌水平改變相關(guān)，但是其具體的發(fā)病機(jī)制還不明確。腦膜瘤合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療，國(guó)內(nèi)外目前尚無(wú)明確的治療指南及治療規(guī)范，多根據(jù)腦膜瘤與動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)及患者的年齡、身體一般狀況采取最為科學(xué)有效的治療方式[7]。多數(shù)學(xué)者及專(zhuān)家主張針對(duì)有癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及顱內(nèi)腦膜瘤需要及時(shí)的手術(shù)治療干預(yù)，有效的預(yù)防患者動(dòng)脈瘤破裂及腦膜瘤的進(jìn)一步擴(kuò)大發(fā)展，對(duì)于無(wú)明顯臨床癥狀的患者其臨床治療方案尚存在一定的爭(zhēng)議[8]。

在本研究中對(duì)有癥狀的腦膜瘤患者的入院檢查中，特別是腦膜瘤體積較大，且合并高血壓病史的患者必須常規(guī)行頭顱CTA或全腦血管造影檢查，以明確患者有無(wú)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可能，同時(shí)也是提高患者手術(shù)治療安全性的主要術(shù)前檢查方式。

在腦膜瘤合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)治療中，本組患者術(shù)前均積極完善相關(guān)輔助檢查，根據(jù)患者術(shù)前腦膜瘤位置及體積、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤大小位置情況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)參考患者家屬經(jīng)濟(jì)條件和家屬手術(shù)意向，采取了最為科學(xué)的手術(shù)治療方式。對(duì)于只做顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞治療的患者指導(dǎo)患者術(shù)后定期隨訪，根據(jù)患者隨訪結(jié)果決定是否需要做顱內(nèi)腦膜瘤切除治療。對(duì)于一次性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)聯(lián)合腦膜瘤全切術(shù)治療的患者，在手術(shù)治療中多主張先行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，再行顱內(nèi)腦膜瘤切除術(shù)，其原因是腦膜瘤切除術(shù)術(shù)后可導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓改變及不同程度的顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，增加患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，在針對(duì)腦膜瘤合并無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤屬于體積較大、形態(tài)不規(guī)則的動(dòng)脈瘤時(shí)，其自然破裂風(fēng)險(xiǎn)大，最好在手術(shù)條件允許的情況下行一次手術(shù)入路可同期治療的目的；對(duì)于部分動(dòng)脈瘤瘤體較小，自然破裂風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，采取進(jìn)一步控制血壓，定期復(fù)查隨訪的保守治療方案。在不同手術(shù)方式及不同手術(shù)方案治療的過(guò)程中，需要對(duì)患者的病情及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦膜瘤的相對(duì)位置、瘤體大小等條件選取合適的手術(shù)治療方案。筆者認(rèn)為，對(duì)顱內(nèi)腦膜瘤合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的治療原則是先處理動(dòng)脈瘤，再處理腦膜瘤。本組15例患者中有9例患者遵循此原則，其隨訪結(jié)果均恢復(fù)良好。

綜上所述，腦膜瘤合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床發(fā)病率極低，臨床發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，多數(shù)患者入院以腦膜瘤為主要就診原因。在對(duì)患者的診斷中需盡量完善顱腦CT、MRI及頭顱CTA或DSA等進(jìn)一步明確診斷。手術(shù)治療方案的選擇需根據(jù)患者的主要臨床癥狀、腦膜瘤及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小、相對(duì)位置、動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等具體情況選擇合適的、科學(xué)的治療方式。