張琰，王莎，楊佳

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者中約15%～35%存在程度不一的失語癥[1]。AIS失語患者在不同時期除語言功能外，會出現(xiàn)視空間障礙、記憶力障礙、執(zhí)行力和注意力下降等非語言性認(rèn)知功能障礙，這些功能障礙與患者語言功能康復(fù)效果等存在顯著相關(guān)性[2,3]。本研究觀察AIS后失語患者基線認(rèn)知功能（發(fā)病1～2周）與卒中后3個月語言性、非語言性認(rèn)知功能障礙的狀況，進(jìn)而分析基線認(rèn)知功能對AIS后失語患者康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2016年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的AIS后失語患者53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～80歲；經(jīng)CT、MRI檢查確診為AIS；首次發(fā)病，發(fā)病后1～2周；頭部CT檢查提示無早期大面積梗死改變；病情穩(wěn)定，意識清楚，至少一側(cè)肢體肌力＞3級；經(jīng)漢語失語檢查量表（aphasia battery of Chinese，ABC）[4]評估診斷為失語癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦部CT、MRI提示伴有其他病變；既往有AIS等腦血管病史；伴有心肌梗死等非血管性腦部病變；④入組前已進(jìn)行常規(guī)治療者；⑤伴有聽力和視力損害、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、甲狀腺功能減退、肝腎功能異常、肺部疾病、意識障礙及精神性病史等病史。其中，男36例，女17例；年齡為31～78歲，平均為（56.03±8.25）歲；病程為7～14 d，平均為（8.95±2.14）d；失語類型：完全性失語9例，經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語13例，經(jīng)皮質(zhì)運動性失語6例，經(jīng)皮質(zhì)混合性失語4例，未分類失語3例，命名性失語2例，傳導(dǎo)性失語5例，Wernicke失語5例，Broca失語6例。

1.2 方法

采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[5]、波士頓診斷失語檢查（Boston DiagnosticAphasia Examination，BDAE）[6]、非 語 言 性 認(rèn) 知 功 能 評 估 量 表（non-language-based cognitive assessment，NLCA）[7]評估患者基線與卒中后3個月時的神經(jīng)功能缺損程度、語言性和非語言性認(rèn)知功能的狀況；ABC量表評估患者失語恢復(fù)情況，并分為未完全康復(fù)組和完全康復(fù)組，比較2組NLCA總分及日常生活活動能力量表（activities of daily living scale，ADL）[8]的評分情況。其中，NIHSS量表評估患者神經(jīng)功能損傷情況，＜8分者為神經(jīng)功能輕度損傷，反之為神經(jīng)功能重度損傷；BDAE量表用于評估失語嚴(yán)重程度，0～5級表示失語程度由重到輕；ABC量表評估患者語言功能；NLCA量表主要用于評估患者認(rèn)知功能，＞70分可判為認(rèn)知功能損傷；ADL量表用于評估患者日常生活活動能力，＞21分可判為日常生活活動能力受限。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者基線NIHSS評分為（7.05±2.14）分，卒中后3個月 NIHSS評分為（4.23±1.24）分，較基線時明顯降低（P＜0.01）。相比基線時，患者卒中后3個月BDAE、信息量分級和復(fù)述、流利性、理解、命名和閱讀評分均顯著改善（均P＜0.01），見表1。相比基線時，患者卒中后3個月視空間、記憶力、注意力、邏輯推理、執(zhí)行力評分及NLCA總分均顯著升高（均P＜0.01），見表2。

表1 患者不同時間的BDAE評分比較（分,±s）

表1 患者不同時間的BDAE評分比較（分,±s）

時間基線卒中后3個月t值P值例數(shù)53 53 BDAE 1.79±0.46 3.46±1.04 9.68＜0.01信息量2.79±0.71 4.36±1.32 8.46＜0.01復(fù)述56.74±16.03 76.07±24.14 3.92＜0.01流利性16.06±4.14 21.57±6.24 4.24＜0.01理解137.07±42.15 204.56±36.25 7.28＜0.01命名27.68±8.13 49.08±16.02 5.58＜0.01閱讀51.95±16.24 79.05±23.22 6.21＜0.01

根據(jù)ABC量表評分，本組納入完全康復(fù)組35例，男15例，女10例，平均年齡（57.05±7.24）歲，病程（9.13±2.16）d；納入未完全康復(fù)組18例，男11例，女7例，平均年齡（56.01±7.15）歲，病程（8.54±2.04）d；2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。相比完全康復(fù)組，未完全康復(fù)組NLCA量表中的視空間、邏輯推理及總分均明顯升高（均P＜0.05），2組記憶力、注意力和執(zhí)行力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；相比完全康復(fù)組，未完全康復(fù)組ADL量表評分明顯降低（P＜0.05），見表3。

表2 患者不同時間NLCA量表評分比較（分,±s）

表2 患者不同時間NLCA量表評分比較（分,±s）

時間基線卒中后3個月t值P值例數(shù)53 53視空間7.98±2.44 10.56±3.14 5.02＜0.01記憶力4.16±1.28 5.81±1.62 5.83＜0.01注意力16.90±5.01 24.95±6.37 7.04＜0.01邏輯推理5.01±1.47 6.74±2.03 5.13＜0.01執(zhí)行力4.24±1.34 6.03±1.98 4.92＜0.01 NLCA總分47.97±15.35 64.93±20.41 7.37＜0.01

表3 2組NLCA、ADL量表總分的比較（分,±s）

表3 2組NLCA、ADL量表總分的比較（分,±s）

組別完全康復(fù)組未完全康復(fù)組χ2/t值P值例數(shù)35 18視空間9.56±3.01 11.95±1.14 4.06＜0.01記憶力16.97±2.31 17.08±1.90 0.36 0.69注意力25.06±6.47 27.96±4.25 1.67 0.09邏輯推理5.98±1.63 7.42±1.01 3.75＜0.01執(zhí)行力6.86±1.36 7.65±2.57 0.74 0.29 NLCA總分58.57±15.87 73.05±5.35 7.20＜0.01 ADL總分33.05±10.12 22.01±5.26 2.89 0.01

3 討論

研究認(rèn)為，AIS后遺癥期患者的語言功能仍在逐漸恢復(fù)[9]，但卒中發(fā)病3個月內(nèi)可較大程度的恢復(fù)語言功能，且部分輕度失語者在住院期間可恢復(fù)正常[10-12]。本研究收集卒中發(fā)生1～2周的患者，以避免或減少超早期低灌注、腦水腫等因素對認(rèn)知功能的干擾。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AIS后失語患者在未進(jìn)行任何失語相關(guān)治療或訓(xùn)練的情況下，卒中后3個月的NIHSS量表評分較基線時明顯降低，BDAE分級、流利性、信息量分級、復(fù)述、理解、命名和閱讀評分顯著改善。本研究53例患者中，失語完全康復(fù)18例，占33.96%，與既往研究報道相符[13]。

非語言性失語與語言性認(rèn)知域具有密切關(guān)系[14]。本研究采用NLCA量表對AIS后失語患者非語言性認(rèn)知功能進(jìn)行評估，通過圖片示范的形式，盡量排除語言對評估結(jié)果的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：相比基線時，卒中后3個月NLCA總分、視空間、記憶力、注意力、邏輯推理及執(zhí)行力的評分顯著升高。即AIS后失語患者在未進(jìn)行任何相關(guān)治療或訓(xùn)練的情況下，于卒中后3個月患者非語言性認(rèn)知功能障礙即可自行改善，并且非語言性與語言性認(rèn)知功能的康復(fù)特點相似。此外，本研究發(fā)現(xiàn)：相比完全康復(fù)組，未完全康復(fù)組患者NLCA量表總分明顯升高，ADL量表評分明顯降低。結(jié)果表明，失語未完全康復(fù)者日常生活活動能力與非語言性認(rèn)知功能較差，提示存在語言功能障礙者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量較差。

本研究發(fā)現(xiàn)，相比完全康復(fù)組，未完全康復(fù)組患者NLCA量表中的視空間、邏輯推理評分均明顯升高?？赡芤蛞暱臻g主要與右側(cè)大腦半球密切聯(lián)系，但在急性期后患者語言功能的康復(fù)機制可能因右側(cè)大腦半球相對應(yīng)腦區(qū)的激活，對卒中后語言網(wǎng)絡(luò)的損傷存在部分代償，使得卒中后3個月失語完全康復(fù)者右側(cè)大腦半球的激活較未康復(fù)者充分，進(jìn)而使得2組患者在視空間上的評分存在明顯差異。在執(zhí)行邏輯推理任務(wù)時，腦區(qū)左側(cè)額中回、左腹側(cè)額葉、左側(cè)扣帶回、左側(cè)顳上回、左側(cè)顳中回及顳下回等激活，且大部分重疊于語言中樞，兩者存在密切關(guān)系。從生物學(xué)的視角上看，語言在大腦中的定位既有其靈活的一面，亦不排除其固定的一面。失語癥及臨床癥狀研究，尚未發(fā)現(xiàn)獨立存在的大腦語言機制的證據(jù)。大腦的右半球與左半球中各個與言語相關(guān)的組織，組成一個生成語言及感知的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。有研究認(rèn)為語言與認(rèn)知具有相對獨立性[15]。與本研究結(jié)果不同，仍需今后進(jìn)一步明確。

綜上所述，AIS后失語患者非語言性與語言性認(rèn)知功能的康復(fù)特點相似，其中失語未完全康復(fù)者日常生活活動能力與非語言性認(rèn)知功能較差，對此類患者應(yīng)引起臨床重視。