周 蕓，孫 敏，陸蓓蓓

(上海市第四康復(fù)醫(yī)院， 上海 200042)

笑氣，又稱一氧化二氮，是一種無色有甜味的氣體，屬氧化劑。笑氣在臨床上用作吸入性麻醉藥物[1]，能夠讓人感到輕松、快樂，甚至出現(xiàn)幻覺，由于吸入后能致人發(fā)笑，故而得名“笑氣”。笑氣的危害雖然比不上其他毒品，但長(zhǎng)期接觸笑氣可引起貧血和神經(jīng)系統(tǒng)損害[2]，出現(xiàn)手腳麻木、無力等癥狀，還可能造成精神異常，如嗜睡、抑郁或精神錯(cuò)亂等，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜吧?015年10月北京中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治了中國(guó)第1例因吸食笑氣成癮導(dǎo)致癱瘓的患者。目前臨床上醫(yī)務(wù)人員對(duì)于笑氣中毒患者的臨床診斷與前期治療已積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但在臨床護(hù)理領(lǐng)域，尤其是康復(fù)護(hù)理方面經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏。上海市第四康復(fù)醫(yī)院呼吸康復(fù)科于2017年9月22日收治了1例濫用笑氣中毒的患者，經(jīng)相關(guān)積極治療和康復(fù)護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，20歲，華裔留美學(xué)生，于2017年5月底在女友的影響下開始接觸笑氣，起初吸入劑量小、頻率低，吸入時(shí)有短暫欣快感，停止吸入后快感消失。患者主訴吸入后自覺無身體不適，但食欲及體重較前增加，至6月中旬體重由原來的61 kg增至71 kg。2017年7月患者吸入劑量及頻率較前明顯增加，每天約600支(8 g/支)；8月開始出現(xiàn)幻覺等精神癥狀，偶伴頭暈不適，其間數(shù)次在吸氣過程中出現(xiàn)昏睡；8～9月初上述癥狀較前加重，并伴有肢體乏力，機(jī)體耐力下降，但未就診。2017年9月5日，患者在吸入大量笑氣后出現(xiàn)昏睡、譫妄、反應(yīng)遲鈍、雙眼對(duì)光反射遲鈍、四肢浮腫、肢體僵硬，發(fā)熱伴呼吸急促，由女友緊急送至醫(yī)院就診。當(dāng)時(shí)查體：患者呼之可應(yīng)，說話費(fèi)力，語速緩慢，指鼻試驗(yàn)笨拙，雙側(cè)上肢痛溫覺較差；動(dòng)脈血?dú)鈾z驗(yàn)報(bào)告：pH 7.43，PCO233.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PO237.9 mmHg，SO274.3%。血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.70×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.93×1012/L，血紅蛋白105 g/L；請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，診斷結(jié)果為氧化氮類毒性效應(yīng)，予以氧療、藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及補(bǔ)充維生素B12及葉酸等對(duì)癥治療后，患者病情趨于穩(wěn)定。9月22日該患者因“下肢活動(dòng)障礙伴呼吸困難、精神改變2月”為求進(jìn)一步康復(fù)治療轉(zhuǎn)入我院呼吸康復(fù)科，入院后予相關(guān)檢查。①?？企w格檢查。患者生命體征平穩(wěn)，神志清，精神萎靡，臥床，肥胖(85 kg)，被動(dòng)體位，帶入留置導(dǎo)尿管；對(duì)答切題，反應(yīng)遲鈍并伴有近事遺忘；雙肺呼吸音輕、粗，呼吸運(yùn)動(dòng)受限；四肢遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)及感覺障礙；兩側(cè)肱二頭肌、橈骨反射、膝反射、踝反射減退，雙側(cè)巴氏征陽性；神經(jīng)源性膀胱。②輔助檢查。頭顱MRI提示：雙側(cè)額頂葉、側(cè)腦室白質(zhì)區(qū)及基底節(jié)區(qū)可疑斑點(diǎn)及小斑片異常信號(hào)；頸椎MRI平掃示：頸椎反弓，頸椎6/7椎間盤突出，頸段脊髓內(nèi)異常信號(hào)，考慮炎癥可能大；肌電圖檢測(cè)示：雙下肢神經(jīng)源性損害肌電改變，累及雙下肢腓總神經(jīng)，脛神經(jīng)為重，考慮腰骶神經(jīng)根或腰段前角細(xì)胞損害性疾病可能；胸部CT示：兩側(cè)胸腔積液；動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜O270 mmHg。③康復(fù)評(píng)定。簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-Mental State Examination，MMSE)評(píng)分20分，結(jié)果提示患者定向力、記憶力及閱讀書寫能力減退；改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)初評(píng)分為15分，結(jié)果提示患者能在他人幫助下自行進(jìn)食，大便可自我控制；健康調(diào)查簡(jiǎn)表SF-36 (the MOS item Short form Health Survey, SF-36)評(píng)分53分；心理評(píng)估結(jié)合SF-36評(píng)定分值，結(jié)果提示患者在心理方面因自我形象紊亂、相關(guān)疾病知識(shí)缺乏及擔(dān)心疾病預(yù)后等產(chǎn)生輕度焦慮。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)2個(gè)多月后，患者出院時(shí)體位為主動(dòng)體位，SF-36評(píng)分為97分，MMSE評(píng)分為30分，MBI評(píng)分為 85分，并實(shí)現(xiàn)了由平臥位經(jīng)半臥位、坐位、站立逐步過渡到行走；患者出院時(shí)除洗澡、上下樓梯不能獨(dú)立完成外，生活基本可以自理；體重下降至76 kg，膀胱功能恢復(fù)，肺功能基本恢復(fù)正常。

2 護(hù)理措施

2.1 心理評(píng)估及干預(yù) 患者為青少年華裔留美學(xué)生，處于從青春期走向成年預(yù)備期的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。按照艾瑞克森心理社會(huì)發(fā)展理論，此期是一個(gè)人生理上的巔峰時(shí)期，并且是人生觀、世界觀、價(jià)值觀的定性時(shí)期，學(xué)習(xí)知識(shí)的關(guān)鍵時(shí)期；這一時(shí)期個(gè)體的智力、體能、性格、情感都處于一生當(dāng)中最活躍的階段。這些特點(diǎn)決定了青少年成長(zhǎng)發(fā)展中的不平衡、不穩(wěn)定和可塑性，使他們極易受外界環(huán)境的各種因素影響[3]，甚至接觸一些危險(xiǎn)的新鮮事物，比如通過吸食笑氣來尋求刺激以滿足自己的獵奇心理。正因患者處于生長(zhǎng)發(fā)育的敏感時(shí)期，責(zé)任護(hù)士需正確評(píng)估其心理狀態(tài)，告知患者吸食笑氣的危害性，杜絕再次吸食?；颊哂捎谖承夂篌w重由61 kg持續(xù)增加至85 kg，導(dǎo)致其自我形象紊亂而造成輕度焦慮。針對(duì)此，遵醫(yī)囑予精神科會(huì)診及心理疏導(dǎo)，必要時(shí)輔以口服鎮(zhèn)靜藥物(奧氮平)；同時(shí)責(zé)任護(hù)士經(jīng)常深入病房，與患者溝通交流，通過心理護(hù)理、健康教育使患者能正視自己的疾病，鼓勵(lì)其共同參與制訂康復(fù)護(hù)理目標(biāo)；此外加強(qiáng)與患者家屬的溝通，指導(dǎo)家屬多給予患者關(guān)心，幫助其尋求家庭支持、樹立正確的三觀，避免再次吸食笑氣。住院期間，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行的正確引導(dǎo)及早期心理干預(yù)，幫助患者樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能積極配合治療和康復(fù)護(hù)理，輕度焦慮癥狀得到改善，出院時(shí)SF-36評(píng)分為97分。

2.2 安全護(hù)理

2.2.1 人身安全護(hù)理 患者入院時(shí)雙下肢活動(dòng)障礙并伴有輕度貧血。住院期間責(zé)任護(hù)士切實(shí)落實(shí)安全護(hù)理措施，積極預(yù)防不良事件的發(fā)生。①做好患者及家屬預(yù)防跌倒及墜床的宣教工作,床頭標(biāo)注防跌倒警示標(biāo)志，床邊使用床欄保護(hù)，上下床及步行訓(xùn)練期間應(yīng)有專人看護(hù)。②夜間開啟壁燈,保持病室、走廊和地面干燥、平坦且無障礙物。③合理放置患者的日常生活用品，方便其取用。④向患者及家屬宣教床頭鈴的使用方法及放置位置，提醒其有事按鈴呼叫；加強(qiáng)巡視病房，關(guān)心患者。患者住院期間未發(fā)生跌倒等意外事件。

2.2.2 用藥安全護(hù)理 長(zhǎng)期接觸笑氣可導(dǎo)致脊髓神經(jīng)病、脊髓亞急性聯(lián)合變性、周圍神經(jīng)病等神經(jīng)系統(tǒng)損害[4]。近年來，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道多例笑氣導(dǎo)致脊髓疾病病例，認(rèn)為笑氣暴露與維生素B12缺乏性脊髓病相關(guān)[5]。因此，停止笑氣接觸和補(bǔ)充足量的維生素B12被認(rèn)為是治療本病的關(guān)鍵。有研究表明鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子可加速周圍神經(jīng)修復(fù)再生[6]，故該病例治療中輔以鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子注射液以營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)。護(hù)士在肌肉注射時(shí)應(yīng)采取“二快一慢”的技巧， 雙側(cè)交替進(jìn)行,必要時(shí)熱敷注射部位,以促進(jìn)藥物吸收。用藥時(shí)注意觀察維生素B12與鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子注射液之間的配伍禁忌、不良反應(yīng)等。一旦出現(xiàn)食欲減退、惡心、腹瀉、皮疹等不良反應(yīng) , 應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)并及時(shí)處理?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生相關(guān)藥物不良反應(yīng)。

2.3 康復(fù)護(hù)理

2.3.1 呼吸康復(fù)護(hù)理

2.3.1.1 經(jīng)鼻高流量濕化吸氧的護(hù)理 患者因接觸大劑量笑氣導(dǎo)致脊髓神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)損傷,加之缺氧窒息導(dǎo)致肺部感染、胸腔積液、低氧血癥，使得自身氣體交換受損從而導(dǎo)致肺功能下降。遵醫(yī)囑予以經(jīng)鼻高流量濕化儀治療。治療期間，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)患者面部皮膚護(hù)理，通過按摩方式促進(jìn)血液循環(huán)，避免皮膚損傷。除監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、血氧飽和度、心率、精神癥狀等外，還應(yīng)維持吸入氣流量(40 L/min)、氧濃度(26%)及溫度(37 ℃)，從而改善患者舒適度，減少氧中毒、呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，在經(jīng)鼻高流量濕化吸氧期間，需及時(shí)觀察加溫濕化裝置運(yùn)行情況并及時(shí)添加滅菌注射用水和調(diào)節(jié)氣體溫度，避免意外的發(fā)生。患者使用經(jīng)鼻高流量濕化儀治療期間，血氧飽和度為95%～99%，低氧血癥較入院時(shí)得到明顯改善，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆篜O297 mmHg，PCO242 mmHg。

2.3.1.2 體位護(hù)理 告知患者抗痙攣體位的重要性，指導(dǎo)并協(xié)助患者正確擺放體位，特別注意保持雙足的踝關(guān)節(jié)呈中立位，足背屈90°，腳掌下墊枕，避免棉被壓迫足背，利用踝關(guān)節(jié)固定支具保持踝關(guān)節(jié)于功能位，以預(yù)防或減輕足下垂等并發(fā)癥及繼發(fā)性損害?；颊吲P床期間處于被動(dòng)體位，責(zé)任護(hù)士應(yīng)協(xié)助其采取有利于呼吸的體位，如給予半臥位或坐位，必要時(shí)通過使用電動(dòng)站立床給予適宜的體位，以利于患者自身呼吸和咳嗽、咳痰。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者每2小時(shí)變換體位1次，預(yù)防肺部分泌物的積聚，促進(jìn)血液循環(huán)，保持呼吸道的通暢，從而減輕呼吸困難?；颊咦≡浩陂g利用支具保持踝關(guān)節(jié)于功能位，有效預(yù)防了足下垂的發(fā)生；住院期間未再發(fā)生肺部感染，胸腔積液在出院時(shí)基本消退。

2.3.1.3 呼吸功能訓(xùn)練 對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)。①縮唇呼吸訓(xùn)練：口唇成吹口哨狀，用鼻吸氣，吸氣后不要急于呼出，稍屏氣片刻再進(jìn)行縮唇呼氣，將肺內(nèi)氣體輕輕吹出，每次呼氣持續(xù)4～6 s，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2。②腹式呼吸訓(xùn)練：一手放于胸前，一手放于腹部，用鼻深吸氣，感覺腹部隆起，吸氣至不能再吸時(shí)屏息2～3 s，然后緩慢呼出，放于腹部的手向內(nèi)上方施壓，幫助膈肌上移。③吸氣肌訓(xùn)練：使用吸氣訓(xùn)練器輔助訓(xùn)練。人在正常吸氣時(shí)，橫膈膜和外肋間肌收縮；當(dāng)用力吸氣時(shí)，還需吸氣輔助肌(如斜方肌、斜角肌)的協(xié)助，這些肌肉的收縮使胸廓上舉，胸廓的前后徑和橫徑都增大，隨著胸廓的擴(kuò)張，肺膨脹容量增大?；颊呤褂梦鼩庥?xùn)練器在吸氣時(shí)需費(fèi)力去抵抗訓(xùn)練器設(shè)定的阻抗，以增加吸氣肌力，借此增加呼吸肌肌力與耐力。Jung等[7}和Sheel等[8]研究發(fā)現(xiàn)呼吸功能鍛煉可以提高呼氣肌肌力，從而增加潮氣量和降低殘氣量，并且改善通氣和通氣效率。因此，呼吸功能訓(xùn)練可減少呼吸肌的耗氧量，提高呼吸肌的效率，促進(jìn)受損的呼吸功能恢復(fù)，提高患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[9]。

2.3.2 日常生活自理能力的康復(fù)護(hù)理 入院時(shí)患者的日常生活自理能力評(píng)分(MBI)達(dá)到重度依賴等級(jí)(完全不能自理，全部需要他人照顧)。責(zé)任護(hù)士協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、如廁轉(zhuǎn)移、輪椅和床之間的轉(zhuǎn)移及穿衣等生活護(hù)理技巧，遵循由臥位→半臥位→坐位→站立→行走的原則，對(duì)于患者取得的進(jìn)步給予肯定和鼓勵(lì)，以增加其康復(fù)的信心?？祻?fù)訓(xùn)練時(shí)結(jié)合患者具體情況，由易到難、循序漸進(jìn)、持之以恒，以達(dá)到全面康復(fù)?；颊咦≡浩陂g通過日常生活自理能力的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理，MBI中評(píng)為 65分，末評(píng)為85分。

2.3.3 神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)護(hù)理 根據(jù)病史、診斷及康復(fù)評(píng)定了解神經(jīng)損害或脊髓損傷的分類，對(duì)患者的神經(jīng)源性膀胱做好護(hù)理評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行習(xí)慣訓(xùn)練、延時(shí)排尿訓(xùn)練、排尿意識(shí)訓(xùn)練、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練。由于患者的飲水量或進(jìn)食量會(huì)直接影響其排尿的次數(shù)及量，因此制訂正確的飲水計(jì)劃尤為重要。每日液體量限制在2 000 mL以內(nèi)，并要求其逐步做到均勻攝入，即每小時(shí)攝入125 mL左右，避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈。具體飲水方案為：早、中、晚各400 mL，可在上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)及晚8點(diǎn)分別飲水200 mL，晚8點(diǎn)到次日晨6點(diǎn)不再飲水；督促患者自己記錄出入量，讓患者能有效參與，提高其康復(fù)治療的積極性，以有效控制尿量，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)[10]。通過制訂個(gè)性化飲水計(jì)劃及進(jìn)行神經(jīng)源性膀胱功能訓(xùn)練，患者于10月5日拔除導(dǎo)尿管后未再出現(xiàn)排尿困難。

3 小結(jié)

笑氣作為吸入性麻醉劑，在一定范圍內(nèi)可治療疾病、減輕患者痛苦；但若管理使用不當(dāng)，造成此類毒品上癮則會(huì)發(fā)生危害，嚴(yán)重者將危害生命健康及社會(huì)治安[11]。青少年這一特殊的群體，往往容易盲目追求刺激，同時(shí)由于國(guó)內(nèi)外均缺乏針對(duì)性的有效管理，使青少年笑氣濫用現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。對(duì)于濫用笑氣中毒防重于治，因此除了通過科普提高青少年對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率，更應(yīng)注重于糾正他們的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，樹立正確的規(guī)范[12]。