吳 玲

(上海市黃浦區(qū)順昌醫(yī)院,上海 200023)

日本是世界上最早一批進入老齡化的國家之一。日本社會福利法人旭川莊是日本最大的社會福利機構，擁有專業(yè)人才培訓機構、研修研究機關、居家援助綜合服務中心等；其服務對象涵蓋從兒童到老年人的各個年齡段人群。2018年5月，我院相關人員應邀赴日本進行了為期5天的交流學習，通過對旭川莊的考察、參觀，對日本的介護保險有了一定了解。本文基于對日本介護保險服務的分析，探討對上海長期護理保險服務的思考。

1 日本介護保險實施現(xiàn)狀

1.1 日本介護保險概況 20世紀90年代，隨著日本社會老齡化的加劇，家庭規(guī)模逐漸小型化，家庭功能弱化，老年人的照顧問題日益突出。經過長時間多方研究討論，管理層充分認識到老年人的照顧是一個需要全社會共同支持才能解決的問題，隨之逐步形成介護社會化、專業(yè)化的理念。1997年，日本建立了由全社會支撐的介護社會保險體系，將醫(yī)療服務和社會福利服務有機結合在一起，制定了《介護保險法》，并于2000年4月開始實施。

1.2 日本介護保險的實施政策

1.2.1 介護保險的籌資與支付模式 日本的介護保險實際運作是由基層的行政機構市鎮(zhèn)村(相當于中國的街道辦事處)作為保險的運行單位，政府專門設置獨立審查支付機構進行督查。介護保險籌資主要包含兩部分：國家稅收支付50%，個人支付另外50%。國家支付部分中，中央政府支付25%、省政府支付12.5%、督道府縣政府支付12.5%。個人支付部分中，65歲以上的老人(第1類保險人)支付保險費的20%，其中直接從養(yǎng)老金抵扣90%；40～64歲的老人(第2類保險人)直接從個人的社會保險金中抽離出相關費用作為長期介護保險的基金(30%)。依據《介護保險法》的規(guī)定，40歲以上人口必須人人參保，由市鎮(zhèn)村直接征收保費[1]。

1.2.2 介護保險服務的方式 老年人需要介護服務時，需向市鎮(zhèn)村提出申請，由市鎮(zhèn)村派出調查員進行項目調查錄入，經線上評估及介護等級評估審查委員會(由醫(yī)師、護士、介護福利士專業(yè)人員組成)認定，按疾病輕重分為7個等級，包括需要支援1～2等級，需要介護1～5等級[1]。原則上介護等級評估須每6個月更新1次。評定為需支援1～2等級老人的介護計劃由市鎮(zhèn)村設置的社區(qū)綜合支援中心負責制訂；評定為需介護1～5等級的居家老人，其介護計劃由介護支援專員聽取介護者的意向進行服務組合后制訂；評定為需介護1～5等級的入住相關醫(yī)療照護機構老人，其介護計劃由機構所屬的介護專員制訂，由老年福利機構或老年保健機構提供服務。

1.2.3 介護保險服務的內容 日本的介護保險服務包括3大類。一是居家服務。①上門類：包括上門介護、上門助浴、上門康復、上門護理等。②日托類：包括日托介護、日托康復、短期入住等。③其他類：包括福利設施租賃及購買、住宅改造等。二是社區(qū)服務。包括小規(guī)模多功能型居家介護、定期巡回及隨時上門介護以及癡呆癥共同生活設施服務等。三是機構服務。入住老年福利機構或者老年保健機構、療養(yǎng)型醫(yī)療機構，介護與醫(yī)療結合服務。

1.2.4 介護保險服務人員的培養(yǎng) 日本介護保險服務人員包括介護專業(yè)人員和介護支援專員。在日本要成為介護專業(yè)人員有兩種渠道：①在專業(yè)培訓學校完成為期2年，共1 800學時(其中實踐1 230學時)的學習；②實務經驗3年以上者再進行短期培訓。所有專業(yè)介護人員均需通過國家介護專業(yè)考試，并規(guī)國定機構登記注冊。介護支援專員需要5年以上的老年介護實踐經驗，并且是醫(yī)師、保健師、護士、社會福利士等醫(yī)療福利領域的專業(yè)人員，同樣需要通過國家考試[2]。

1.3 日本介護保險的特點 日本介護保險從立法、實施、改進發(fā)展至現(xiàn)在經歷了近20年，各方面比較完善，主要有以下特點。

1.3.1 介護保險具有法律效力 以法律的形式規(guī)范了享受保險的對象、服務的內容、籌資與支付方式，對服務的機構與人員作出規(guī)定，使保險資金來源、服務質量得到保證。

1.3.2 介護保險服務項目齊全 介護服務項目形式多樣，幾乎包括了老年人各種情況的護理需求，可以使因年老、疾病等原因造成日常生活困難的老人充分得到幫助，有助于其體驗有尊嚴的生活。

1.3.3 介護保險具有社會福利性質 日本介護保險非商業(yè)性質，規(guī)定服務機構不管國有、地方政府、私人企業(yè)都須以非盈利為目的服務大眾；個人只需支付很少部分費用，并能得到很好的照顧。

2 上海的長期護理保險

2.1 上海長期護理保險概況 上海是全國最早進入老齡化的城市，截至2017年，60歲以上老齡人口比例為33.2%[3]。同時，上海也是獨生子女比例較高的城市，老年人照顧已成為影響社會發(fā)展的重要問題?；诟鞣N情況，建立長期照護保險制度體系迫在眉睫。上海于2000年開始探索社會居家養(yǎng)老服務，2004年列入政府實施項目，對需要生活照顧的老人開展助餐、助浴、康復、助醫(yī)等服務。經過長期的探索與實踐，上海于2015年開始全面推行“醫(yī)養(yǎng)結合”制度，2016年起與全國其他15個城市同時開展了長期護理保險試點工作，2018年在全市范圍開展了長期護理保險試運行。

2.2 上海長期護理保險的實施政策

2.2.1 長期護理保險的籌資與支付模式 長期護理保險的實施及保費的籌資均由市人力資源社會保障局的醫(yī)療保險辦公室負責。在政策試行期間，個人不交費，單位暫時不增加交費。對第一類人員(職工醫(yī)保)，按照用人單位職工醫(yī)保繳費基數(shù)1%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調劑資金，作為長期護理保險籌資。對第二類人員(居民醫(yī)保)，根據60周歲以上居民醫(yī)保的參保人數(shù)，按照略低于第一類人員的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調劑資金作為長期護理保險籌資。對于社區(qū)居家照護的服務費用，長期護理保險基金的支付比例為90%；對于養(yǎng)老機構照護的服務費用，長期護理保險基金的支付比例為85%[4]。

2.2.2 長期護理保險的服務方式 老年人有護理需求時，需向居住地街道事務中心提出需求評估申請，由第三方社會評估機構指定評估員(醫(yī)師、護士)上門對其進行自理能力、疾病狀況等綜合評估，并按照需求情況分為照護1～6級。照護1級不享受長期護理保險。評估有效期為2年，其間，老人可申請復評。老人的護理計劃由申請人選擇的社區(qū)居家服務機構或入住的養(yǎng)老服務機構制訂，且需征詢服務對象或家屬意見，并由護理質量控制小組集體討論確定。服務機構包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(如社區(qū)衛(wèi)生服務中心、護理院、門診部、護理站等)和二級養(yǎng)老醫(yī)2.2.3 長期護理保險服務內容 長期護理保險服務內容分3類。①社區(qū)居家照護。相關專業(yè)人員通過上門或社區(qū)照護等形式，為居家參保人員提供基本生活照料(包括環(huán)境衛(wèi)生、個人護理、飲食照料等27項，由養(yǎng)老護理員提供服務)和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理服務(導尿、鼻飼、血糖測定等15項，須由執(zhí)業(yè)護士提供服務)[5]。②養(yǎng)老機構照護。為入住養(yǎng)老機構的參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理服務。③住院醫(yī)療護理(暫未實施)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構、護理院和部分承擔老年護理服務的二級及以上醫(yī)療機構為參保人員提供醫(yī)療護理服務。

2.2.4 長期護理保險的服務人員 包括實際服務人員與評估人員。服務人員包括執(zhí)業(yè)護士，經養(yǎng)老護理員(醫(yī)療照護及非醫(yī)療照護)、健康照護等職業(yè)培訓并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員。每個項目都有對應的服務人員資質要求。評估人員為經培訓、考核并取得評估員資格證書的相關人員，按照工作和專業(yè)技術背景分為A、B兩類。B類評估員為有執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生，A類評估員應具有醫(yī)療、護理、康復等相關資質[6]。

2.3 上海長期護理保險存在的問題 上海的長期護理保險于2016年開展，2018年在全市試行，整體運行時間短，整個社會養(yǎng)老服務體系還處于初創(chuàng)階段，主要有以下幾方面的問題。

2.3.1 保險資金籌資與給付不足 上海市長期護理保險雖然以獨立險形式存在，但事實上基本依賴于醫(yī)療保險。長期來看，隨著人口老齡化和高齡化趨勢加重，長期護理服務需求不斷増加，護理費用不斷增長，護理保險費用的可持續(xù)性存在一定問題。保險給付數(shù)額較低，居家養(yǎng)老平均每天最多提供1 h服務，難以滿足實際需要；機構養(yǎng)老平均每天最高補貼25.5元，遠遠低于機構收費標準，個人承擔比例較高，被保險人家庭與個人經濟負擔較大，未能很好發(fā)揮保險的作用。此外，需要生活護理為主的部分老人入住醫(yī)院，長期占據大量醫(yī)療床位，造成醫(yī)療資源的嚴重浪費。

2.3.2 服務提供與需求之間存在矛盾 按照上?！?073”養(yǎng)護計劃，以及服務機構不足的現(xiàn)狀，百分之九十的老齡人口應該選擇居家養(yǎng)老；但如此大量的居家生活照料服務需求一時難以得到滿足。隨著高齡人口比例增加，失智老人比例也逐漸增多，而長期護理保險服務機構所能提供的針對失智患者的照護較缺乏。由于失智老年人治愈的可能性低、床位周轉率低、走失風險大等， 多數(shù)養(yǎng)老機構不愿承擔風險，同時考慮到節(jié)省照護成本等因素，造成失智老年人入住養(yǎng)老機構困難。目前，上海市只有社區(qū)和養(yǎng)老機構中有少量服務于失智老年人的床位，衛(wèi)生服務機構僅提供診斷和醫(yī)療服務，因此對于失智老年人的長期護理服務嚴重不足[7]。

2.3.3 服務人員的服務能力不足 上海長期護理保險試行期間，已經建立了嚴格的護理服務機構準入制度，培訓了大量服務人員，使服務人員的素質與技能有了明顯提高；且通過建立持證上崗機制，完善了多層次的長期護理服務體系與質量標準。但由于從事照護服務的相關人員整體學歷較低(多數(shù)為初中以下學歷)、年齡偏大(多數(shù)為40歲以上外地務工婦女)，雖然經過培訓獲得了資格，但實際應用能力尚不足，護理質量難以滿足長期護理服務的要求。

3 日本介護險對于上海長期護理保險政策的借鑒之處

長期護理保險是上海新近試點的老年人專項保險，主要為失能老人提供專業(yè)的生活幫助。日本是國際上較早開展養(yǎng)老照護險的國家，相關制度有以下幾個方面值得借鑒。

3.1 保險制度方面 我國長期護理保險制度尚處于起步階段。自2016年上海等15個城市開始試點，各地紛紛出臺了各自的配套政策，但尚未形成統(tǒng)一的、規(guī)范的國家保險制度，實際操作中標準不統(tǒng)一。建議相關部門盡快形成國家層面的護理強制保險法。隨著全國老齡化趨勢的加快，迫切需要有法律支撐的養(yǎng)老服務制度，使籌資、支付、服務、保費利用等有法可依。

3.2 籌資與支付方面 根據公平與效率、權利與義務的社會保障原則，長期護理險有望成為類似于養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險的社保險種，參保人員應當為自己的護理服務承擔部分責任。用人單位可按照其他社保險種交費原則按一定比例交納。

3.3 服務項目與方式 盡可能不改變老年人長期所處的生活環(huán)境，遵循“居家護理為主，機構護理為輔”的原則[9]，充分發(fā)揮家庭和家人在護理服務中不可替代的作用。護理周期長、難度大的老年人可選擇護理機構服務。

3.4 人才培養(yǎng)方面 針對目前養(yǎng)老護理培訓機構多、標準不統(tǒng)一等現(xiàn)狀，應建立完整的老年人長期護理體系，設立統(tǒng)一的國家資格認證考試。除執(zhí)業(yè)護士外，可通過在職業(yè)學校設立老年照護專業(yè)以培養(yǎng)專業(yè)人員(學制可設為2年，并包括實踐學習)，以改變目前養(yǎng)老護理人員主要以中年低學歷女性為主的現(xiàn)狀。同時，對目前正從事相關崗位、有實踐經驗的照護人員，應繼續(xù)加強培訓，實施考試通過后上崗，進一步提升服務質量。

3.5 服務提供機構 服務機構是老年人長期護理體系中的重要組成部分。近年來，人口結構老齡化、高齡化，社會少子化等現(xiàn)狀造成老年人照顧普遍困難。但由于老年人養(yǎng)老金有限，所以應建設以國有、非盈利福利企業(yè)為主的養(yǎng)老服務機構，以保障老年人及其家庭基本需求，進一步滿足老年人護理服務需求。