楊家林 王世鑫 朱紹瓊

（江西省興國(guó)縣中醫(yī)院 興國(guó)342400）

股骨頭缺血性壞死（ANFH）是一種由于多因素導(dǎo)致滋養(yǎng)股骨頭的血管受損，進(jìn)而引起骨髓成分死亡和骨細(xì)胞死亡，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，引起股骨頭塌陷和關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀的疾病[1～2]。該疾病通常發(fā)生于年齡20～40 歲的患者中，而早期治療該疾病的關(guān)鍵在于預(yù)防股骨頭塌陷和解除關(guān)節(jié)疼痛[3]。

1 非手術(shù)治療

1.1 制動(dòng)和避免負(fù)重 對(duì)于股骨頭缺血性壞死的患者采取早期適當(dāng)制動(dòng)，減少運(yùn)動(dòng)量。另一方面避免完全負(fù)重以減輕股骨頭局部受力來(lái)改善血供；或者不負(fù)重，即要求患者絕對(duì)臥床休息。但對(duì)于股骨頭壞死局部已經(jīng)出現(xiàn)塌陷的患者來(lái)說(shuō)，僅采用制動(dòng)和避免負(fù)重的方式治療是效果不佳的，且治療的成功概率很低。

1.2 藥物治療 根據(jù)血管內(nèi)凝血和脂肪代謝紊亂等病因?qū)W說(shuō)，對(duì)激素性股骨頭壞死患者采取抗凝藥物和降脂藥物治療，能夠起到預(yù)防疾病和治療疾病的作用。對(duì)于單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)治療的患者來(lái)說(shuō)，采用降脂藥物治療效果十分顯著，但單獨(dú)采用激素治療無(wú)法達(dá)到顯著的治療效果，將激素和洛伐他汀聯(lián)合治療，能夠有效保護(hù)患者的骨質(zhì)，且能夠降低骨壞死概率[4]。由此提示，采用聯(lián)合用藥的方式能夠避免患者股骨頭壞死，有效保護(hù)患者骨質(zhì)。對(duì)于需要采用激素藥物治療的患者來(lái)說(shuō)，在其開(kāi)始治療大量使用激素的同時(shí)，服用阿托伐他汀、洛伐他汀或氟伐他汀等他汀類藥物治療，通過(guò)對(duì)其隨訪發(fā)現(xiàn)，僅有少部分患者發(fā)生骨壞死現(xiàn)象，由此可見(jiàn)，采用他汀類藥物治療能夠避免患者發(fā)生骨壞死現(xiàn)象[5～6]。目前，臨床上預(yù)防激素性股骨頭壞死的抗凝藥物主要以低分子右旋糖酐、阿司匹林或蚓激酶等為主，研究顯示，在使用激素藥物的同時(shí)給予其阿司匹林和蚓激酶等藥物，能夠使激素性股骨頭壞死的進(jìn)程延緩，并能夠預(yù)防激素性股骨頭壞死[7]。

1.3 介入治療 該療法主要是在C 臂機(jī)的透視下將抗凝、血管擴(kuò)張藥物、中成藥和溶栓藥物等直接注入股骨頭供血?jiǎng)用}中，例如外動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈和旋股（股）內(nèi)等，以達(dá)到擴(kuò)張患者股骨頭區(qū)血管的目的，并溶解脂肪栓子，疏通股骨頭微循環(huán)，進(jìn)而有效改善患者局部血液循環(huán)，促進(jìn)新骨生長(zhǎng)，使壞死股骨頭的微循環(huán)環(huán)境得以修復(fù)[8～9]。還有研究顯示，多數(shù)患者采用復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐、尿激酶等介入治療，治療效果十分顯著，且能夠促進(jìn)患者股骨頭內(nèi)間充質(zhì)增生和部分壞死的骨小梁吸收，而多數(shù)未能被吸收的骨小梁成為新骨再生沉積的骨架，使新生骨能夠沉積在骨架上，有利于骨小梁的增多和增粗[10]。X線片顯示，患者骨密度發(fā)生明顯硬化和增高，透亮區(qū)大大縮小，由此證實(shí)，介入治療對(duì)于股骨頭壞死的發(fā)展具有延緩作用，并能促進(jìn)骨修復(fù)。

1.4 物理治療 物理治療的方式較多，比如超短波、電刺激、電磁場(chǎng)刺激、沖擊波和分米波等，其主要是通過(guò)機(jī)械應(yīng)力和熱效應(yīng)直接作用于患者的細(xì)胞或骨組織內(nèi)，進(jìn)而發(fā)生空化效應(yīng)和電位變化，使組織和細(xì)胞得以活化，激活細(xì)胞增殖，有利于組織的生長(zhǎng)，進(jìn)而使局部血液循環(huán)得到改善[11]。采用沖擊波治療股骨頭壞死，隨訪結(jié)果顯示，其治療效果與外科手術(shù)治療結(jié)果十分相似，能夠延緩全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時(shí)間；但采用體外沖擊波治療股骨頭缺血性壞死的作用機(jī)制尚未明確，需進(jìn)一步研究和探討。有學(xué)者分別采用分米波和超短波對(duì)骨頭缺血性壞死患者進(jìn)行早期治療，該法能夠降低患者血液黏度和血脂，使其股骨頭血液供應(yīng)得到改善，以延緩股骨頭缺血性壞死的病情進(jìn)展[12～13]。而采用電刺激治療股骨頭壞死，也具有十分顯著的治療效果，但在臨床上使用率較低，對(duì)于該治療方式的使用方法、治療時(shí)間和最佳電量，臨床尚未有研究報(bào)道。從上述內(nèi)容可見(jiàn)，將物理療法應(yīng)用于股骨頭缺血性壞死的治療中，可取得滿意的治療效果，且能夠促進(jìn)患者早期康復(fù)[14]。

1.5 高壓氧治療 高壓氧能夠使患者缺血部位的血液循環(huán)得到改善，并使其氧代謝大大提高，對(duì)患者全身各個(gè)組織均具有獨(dú)特的治療效果[15]。有研究顯示，采用高壓氧治療股骨頭壞死患者，平均吸氧次數(shù)為100 次，其治療總有效率高達(dá)82%，由此可見(jiàn)，高壓氧治療能夠促進(jìn)惡化的血液流變好轉(zhuǎn)，并能夠有效治療股骨頭壞死。而臨床上對(duì)于高壓氧的治療機(jī)制、治療方案和遠(yuǎn)期療效尚無(wú)明確報(bào)道[16]。

2 手術(shù)治療

2.1 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療具有較多的分化能力，能夠分化成脂肪細(xì)胞、纖維細(xì)胞和骨細(xì)胞等，且在一定條件下還能向成血管和成骨方向分化。股骨頭缺血性壞死發(fā)生后，易導(dǎo)致人體股骨頭內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞水腫，進(jìn)而堵塞毛細(xì)血管，使股骨頭內(nèi)壓升高[17]。而采用髓芯鉆孔減壓方式，能夠使其髓內(nèi)壓下降，緩解細(xì)胞水腫狀態(tài)，與此同時(shí)將骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞植入，能夠利用其成血管特性，促進(jìn)股骨頭的修復(fù)。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞沿髓芯減壓孔注入骨壞死區(qū)域后，能夠在局部微循環(huán)機(jī)械負(fù)荷的影響下，定向地向骨細(xì)胞分化，進(jìn)而修復(fù)骨壞死。臨床可行的方案包括：轉(zhuǎn)基因間充質(zhì)干細(xì)胞移植、骨髓細(xì)胞移植、間充質(zhì)干細(xì)胞和生物活性物質(zhì)共移植[18]等。

2.2 截骨術(shù) 該種治療方式主要是通過(guò)改變患者股骨頸的角度，進(jìn)而使壞死區(qū)能夠偏離負(fù)重區(qū)，使髖關(guān)節(jié)應(yīng)力重新分布于有活力的區(qū)域中，讓健康骨承受負(fù)荷[19]。手術(shù)指征主要是未接受激素治療且年齡在45 歲以內(nèi)人群、ANFH 病變范圍＜30%和髖關(guān)節(jié)能夠屈曲90°以上者。截骨術(shù)分為兩種，即粗隆間的成角截骨術(shù)和經(jīng)粗隆間旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，臨床應(yīng)根據(jù)患者骨折類型和骨折程度選擇適宜的手術(shù)方案[20]。

2.3 骨移植術(shù) 該種方式主要是通過(guò)在股骨頭頸交界部位開(kāi)窗，并在患者股骨頭壞死區(qū)域內(nèi)注入富含脫鈣骨基質(zhì)的同種異體。該法治療結(jié)果顯示，所有患者均獲得了滿意的治療效果[21～22]。但臨床上對(duì)于該種治療方式尚未明確機(jī)制，且多數(shù)學(xué)者對(duì)于非血管化骨移植的手術(shù)指征尚未統(tǒng)一意見(jiàn)。

2.4 股骨頭內(nèi)血管束植入術(shù) 相關(guān)研究報(bào)道將股骨頭內(nèi)血管束植入術(shù)應(yīng)用于股骨頭缺血性壞死患者的治療中，能夠促進(jìn)患者新生骨的形成，其主要優(yōu)勢(shì)包括以下幾點(diǎn)：（1）能夠促進(jìn)患者股骨頭血運(yùn)得到改善或部分重建；（2）通過(guò)血管束移植，可充分改善股骨頭內(nèi)微循環(huán)狀況，緩解因骨內(nèi)靜脈淤滯所導(dǎo)致的骨內(nèi)高壓狀態(tài)，進(jìn)而能夠使患者骨內(nèi)靜脈血流得到改善[23～24]。用彩色多普勒超聲對(duì)采用股骨頭內(nèi)血管束植入術(shù)的股骨頭壞死患者行股骨頭的血管蒂進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，其血管較為通暢，且能夠促進(jìn)新骨的生成，在股骨頭外周部位出現(xiàn)明顯的再血管化表現(xiàn)，股骨頭塌陷情況得到改善[25]。

3 討論

雖然臨床較多學(xué)者對(duì)股骨頭缺血性壞死進(jìn)行了深入的研究，但臨床上對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確。因此，在不斷探索該病治療方式的同時(shí)，對(duì)疾病的發(fā)生因素和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究有利于在早期階段使股骨頭缺血性壞死得到有效的預(yù)防和治療。股骨頭缺血性壞死的治療方法較多，但由于臨床缺乏長(zhǎng)期隨訪和大型試驗(yàn)，導(dǎo)致多種治療方式無(wú)法得到應(yīng)用。我們認(rèn)為對(duì)于早期股骨頭缺血性壞死患者，在對(duì)其治療方案的選擇中，應(yīng)以改善功能和緩解癥狀為主，同時(shí)需盡量避免延遲關(guān)節(jié)置換時(shí)間。髓芯減壓術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)囊內(nèi)減壓和髓芯減壓術(shù)合并多孔鉭金屬植入可能被臨床接受，但如何早期判斷疾病受累范圍和早期診斷疾病，如何將各種治療方案協(xié)同使用，進(jìn)而阻止病情發(fā)展是臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題和首要任務(wù)。