脛骨慢性骨髓炎治療進(jìn)展

張震，魏屹東，季明華，范相成，汪偉基，葉斯波，高希林，盧鴻超，郭樹章*

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆軍區(qū)總醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

隨著建筑行業(yè)及交通事業(yè)的高速發(fā)展，高處墜落傷、車禍傷等高能量損傷越來越多，各種原因?qū)е碌穆怨撬柩椎陌l(fā)生率也在逐漸升高[1]。其中，脛骨為發(fā)生開放性骨折及骨感染最常見的部位之一[2]。由于脛骨中下段軟組織覆蓋少、血運(yùn)較差，一旦發(fā)生感染，病原菌易在局部長(zhǎng)時(shí)間滯留并大量繁殖導(dǎo)致慢性骨髓炎發(fā)生。脛骨慢性骨髓炎病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，治療困難，目前治療方法有多種，但每種方法都各有優(yōu)缺點(diǎn)。本文將對(duì)脛骨慢性骨髓炎的治療現(xiàn)狀做一綜述。

1 治療原則

脛骨骨髓炎一旦發(fā)生，應(yīng)早期徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，針對(duì)病原菌應(yīng)用敏感抗生素[3]。

手術(shù)治療是主要手段，其目的是徹底清除病變組織，消滅死腔，修復(fù)骨缺損[4]，閉合創(chuàng)面，恢復(fù)病變區(qū)域血供[5]，為治愈慢性骨髓炎提供適宜的環(huán)境。聯(lián)合使用抗生素可提高殺菌的效果。對(duì)于局部軟組織缺損患者來說，修復(fù)軟組織缺損是慢性骨髓炎清創(chuàng)后進(jìn)一步治療的關(guān)鍵[6]。

2 常用治療方法

2.1 手術(shù)治療

2.1.1 徹底清創(chuàng) 徹底清除感染及病變組織包括骨組織及周圍軟組織是治療慢性骨髓炎的關(guān)鍵，術(shù)中未能徹底清除病骨及周圍病變組織是導(dǎo)致慢性骨髓炎復(fù)發(fā)的重要因素。Lazzarini認(rèn)為，清創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)是去除病骨至健康的骨組織，截骨范圍應(yīng)達(dá)到截骨面出現(xiàn)點(diǎn)狀出血為止[4]，髓腔滲血活躍，髓腔內(nèi)的骨髓質(zhì)地松軟，骨皮質(zhì)質(zhì)地均勻，骨膜無膿點(diǎn)及壞死組織殘留。然后進(jìn)行充分沖洗，去除殘留的骨碎屑、脂肪粒和殘余感染組織等。

2.1.2 修復(fù)骨缺損 徹底清創(chuàng)后通常會(huì)遺留較大范圍的骨缺損及軟組織缺損，較大范圍的骨缺損不利于骨髓炎的治療，并且易導(dǎo)致感染擴(kuò)散，目前常用的消滅死腔的方法有Papineau技術(shù)[7]、肌皮瓣移植術(shù)[8]、Masquelet技術(shù)[9]、Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)[10]。

2.1.2.1 Papineau技術(shù)[7]即擴(kuò)創(chuàng)后開放植骨術(shù)，擴(kuò)創(chuàng)后開放植骨術(shù)由Papineau首先提出，該方法為先清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)，徹底清除病變及壞死組織，可通過環(huán)形外固定架維持骨折端的穩(wěn)定，維持肢體長(zhǎng)度及力線，便于術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉，待創(chuàng)面生長(zhǎng)肉芽組織，確認(rèn)無感染后，開放植骨，較小范圍的骨缺損可單純通過自體松質(zhì)骨(顆粒)移植，如缺損范圍較大需添加異體骨移植，因存在骨質(zhì)吸收及所植骨質(zhì)不能完全存活可能，植骨范圍至少需略高于創(chuàng)面[11]，再通過開放換藥，待植骨區(qū)表面被肉芽組織覆蓋后行植皮術(shù)或讓創(chuàng)面周圍皮緣緩慢爬行，自行愈合[12]。目前國(guó)內(nèi)外[13-14]均有應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)聯(lián)合Papineau技術(shù)治療慢性骨髓炎的報(bào)道，既能充分引流創(chuàng)面滲出物又能促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，有恢復(fù)創(chuàng)面血運(yùn)的作用[15]，將VSD技術(shù)與Papineau技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可以在有效清創(chuàng)的同時(shí)提高植骨的成活率，降低慢性骨髓炎的復(fù)發(fā)率。

Papineau技術(shù)通過開放植骨能夠同時(shí)解決骨缺損及軟組織缺損的情況，避免再通過皮瓣覆蓋創(chuàng)面，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，治療費(fèi)用較低，但是該技術(shù)在判斷擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面有無感染存在一定誤差，可能造成多次清創(chuàng)、植骨可能。對(duì)較大的骨缺損，所需自體骨及異體骨骨量較大，導(dǎo)致排異反應(yīng)及植骨成活率降低可能。因此，該方法治療小范圍組織缺損有一定優(yōu)勢(shì)，在治療較大范圍組織缺損時(shí)需聯(lián)合其他方法加強(qiáng)控制感染及提高植骨的成功率。

2.1.2.2 肌皮瓣移植術(shù) 該治療方法在術(shù)前應(yīng)常規(guī)行下肢血管彩色多普勒超聲或動(dòng)脈造影檢查，確定受區(qū)血管的通暢程度，確保受區(qū)有可供使用的血管與肌皮瓣血管相吻合[8]。目前常用的肌皮瓣包括：股外側(cè)肌皮瓣、腓腸肌皮瓣，還有報(bào)道使用背闊肌游離肌皮瓣和腹直肌游離肌皮瓣等[16]。此手術(shù)應(yīng)徹底清創(chuàng)，保證接收區(qū)域血管及周圍組織都為正常結(jié)構(gòu)以增加皮瓣成活率，在吻合血管的同時(shí)應(yīng)將骨缺損部位填滿肌肉組織[17]，并與周圍組織縫合固定，防止滑脫。肌肉組織的變形能力強(qiáng)，血運(yùn)豐富，既能充分填充骨缺損處腔隙又能為病變區(qū)域提供較好的組織生長(zhǎng)環(huán)境[18]。使用抗生素時(shí)，良好的局部血運(yùn)也能夠增加局部抗生素濃度，增強(qiáng)療效[18]。

游離肌皮瓣移植技術(shù)既可以封閉創(chuàng)面又能夠充分填充骨與軟組織缺損區(qū)，在病變區(qū)域建立豐富的血供，促進(jìn)愈合。但是該技術(shù)需行血管吻合術(shù)，手術(shù)難度較大。同時(shí)，該方法對(duì)于接受區(qū)血管要求高，盡管目前可通過彩色多普勒超聲確定血管通暢情況，但仍存在一定誤差，造成吻合失敗[19]。術(shù)后再灌注損傷或炎癥刺激也可能導(dǎo)致吻合的血管發(fā)生栓塞[20]。

2.1.2.3 Masquelet技術(shù)[9]即誘導(dǎo)膜技術(shù)，該技術(shù)是徹底清創(chuàng)后先在骨缺損處填充抗生素骨水泥，形成誘導(dǎo)膜結(jié)構(gòu)，然后取出骨水泥，植入自體松質(zhì)骨或自體異體骨混合物，從而達(dá)到治療骨缺損的目的。該手術(shù)在徹底清創(chuàng)后，應(yīng)恢復(fù)骨缺損兩端正常的力位、力線，然后選擇鎖定鋼板或髓內(nèi)釘相對(duì)穩(wěn)定地固定骨缺損的兩端，骨水泥塑形后填入骨缺損部位，連接兩端。也可將抗生素混入骨水泥中，增加局部藥物濃度，緩慢釋放，達(dá)到有效殺菌的目的。6～8周后，在骨缺損部位有膜結(jié)構(gòu)沿骨水泥表面形成，即為誘導(dǎo)膜，誘導(dǎo)膜外層為膠原纖維細(xì)胞層，含豐富微血管，內(nèi)層為滑膜樣上皮細(xì)胞層，含大量血管及上皮樣細(xì)胞，誘導(dǎo)膜內(nèi)豐富的微血管可分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial groxth factor，VEGF)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(bone morphogenetic protein2，BMP2)，啟動(dòng)成骨細(xì)胞的增殖與分化，促進(jìn)骨的再生及修復(fù)[21]，取出骨水泥后將松質(zhì)骨顆粒填入缺損部位。誘導(dǎo)膜既可以提供密閉的環(huán)境，避免周圍軟組織長(zhǎng)入，又能夠發(fā)揮骨誘導(dǎo)的作用；誘導(dǎo)膜表面的微血管可促進(jìn)骨缺損區(qū)的血管化，產(chǎn)生一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的骨誘導(dǎo)空間，同時(shí)又可充分保留骨祖細(xì)胞及相關(guān)生長(zhǎng)因子，增加植骨成功的概率[22]。

該技術(shù)通過誘導(dǎo)膜結(jié)構(gòu)不僅可以誘導(dǎo)成骨，有效抗感染，又能夠有效減少骨質(zhì)吸收，但該技術(shù)對(duì)于局部軟組織條件要求較高，同時(shí)該技術(shù)二期植骨的最佳材料為自體松質(zhì)骨，由于大段骨缺損需要骨量較大，而自體骨量有限，需混合異體骨材料進(jìn)行植骨，目前對(duì)于最佳植骨量及最佳混合比例仍不明確，仍需進(jìn)一步研究。

2.1.2.4 Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)[10]Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)是前蘇聯(lián)骨科醫(yī)生Ilizarov提出的，同時(shí)他提出了與其相關(guān)的生物力學(xué)理論—張力-應(yīng)力法則，其內(nèi)涵是對(duì)有活力的組織進(jìn)行持續(xù)穩(wěn)定的緩慢牽張，激活并維持組織細(xì)胞的增殖和生長(zhǎng)[23]，由于骨骼的再生能力及可塑能力強(qiáng)，因此維持合適的牽拉張力及應(yīng)力會(huì)刺激骨細(xì)胞的增生，可逐漸刺激骨與周圍軟組織的同步再生，這稱為牽拉組織再生技術(shù)[24]。Ilizarov環(huán)形外固定架從多個(gè)方位固定，固定牢靠，可全方位調(diào)節(jié)，具有去旋轉(zhuǎn)、去側(cè)方、去成角移位的特點(diǎn)，同時(shí)在骨搬運(yùn)時(shí)可維持力線，在對(duì)斷端搬運(yùn)時(shí)能夠發(fā)揮其牽張及軸向加壓的生物力學(xué)作用，可促進(jìn)骨的愈合。在進(jìn)行骨搬運(yùn)的同時(shí)，對(duì)肌肉、筋膜、神經(jīng)血管也持續(xù)牽引，能夠刺激細(xì)胞分裂，促進(jìn)創(chuàng)面周圍組織生長(zhǎng)。

該手術(shù)在徹底清創(chuàng)后，應(yīng)將缺損部位的兩端修理平整，安裝可延長(zhǎng)的單臂雙軌或環(huán)形外固定架，將搬移的骨塊同滑動(dòng)裝置連接，應(yīng)選擇軟組織及骨膜損傷程度較輕的一端截骨，確認(rèn)截?cái)嗪髮⒐菈K向截骨面加壓，1周后開始向?qū)?cè)搬移，每天1 mm[23]，直至骨缺損的兩端對(duì)接。

Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)不但可以有效治療慢性骨髓炎造成的大段骨缺損，同時(shí)，還可避免多次手術(shù)，對(duì)皮膚軟組織的創(chuàng)傷小，可以簡(jiǎn)化治療過程。

雖然骨搬運(yùn)技術(shù)對(duì)于治療大段骨缺損具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但該技術(shù)目前仍存在一些問題，比如斷端易被軟組織填充，骨折端嵌插軟組織，影響骨折愈合；周圍軟組織堆積，骨段偏移；斷端接觸后仍需要較長(zhǎng)骨愈合時(shí)間等。

2.1.3 修復(fù)軟組織缺損 骨髓炎患者經(jīng)徹底清創(chuàng)后，多伴有不同程度軟組織缺損。對(duì)缺損區(qū)域進(jìn)行軟組織覆蓋能夠填充死腔，改善局部血供，促進(jìn)骨髓炎愈合并減少?gòu)?fù)發(fā)。目前局部軟組織覆蓋的方法包括游離皮片移植、筋膜皮瓣、肌皮瓣、游離皮瓣等組織瓣填塞等。若缺損面積較小，局部軟組織條件較好，可等待二期修復(fù)或肉芽創(chuàng)面游離皮片移植。皮片移植對(duì)于供區(qū)影響小，但抗感染能力較差。若缺損面積大，創(chuàng)面難以自行愈合，局部條件不允許進(jìn)行植皮，可采用周圍組織瓣關(guān)閉創(chuàng)面，也可采用一期軟組織填充后行VSD改善局部軟組織情況，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，二期行組織瓣移植[6]。其中肌皮瓣抗感染能力較強(qiáng)，并能夠改善病變區(qū)域的血供，同時(shí)消除死腔。而游離皮瓣不受病變位置的限制，但需要吻合血管，手術(shù)復(fù)雜，受區(qū)的功能有一定損失。因此，針對(duì)病變情況，應(yīng)選擇合適的治療方法，閉合創(chuàng)面對(duì)治療慢性骨髓炎，保留肢體功能也十分重要。

2.2 抗生素治療 與其他長(zhǎng)骨相比，脛骨中下段骨折易損傷滋養(yǎng)動(dòng)脈，同時(shí)脛骨前方軟組織覆蓋少，下三分之一段幾乎無肌肉附著，局部血運(yùn)差，因此常規(guī)使用抗生素治療很難在局部達(dá)到有效殺菌濃度。

但是敏感抗生素的使用對(duì)于控制感染仍十分重要，目前我國(guó)慢性骨髓炎病原菌主要分為革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌，革蘭陽(yáng)性菌中較常見的有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌等；革蘭陰性菌較常見的有銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌敏感性較高的抗生素有萬古霉素、替考拉寧、亞胺培南、多粘菌素等，而耐藥性較高的抗生素有青霉素、阿莫西林、氨芐西林、頭孢唑林等。對(duì)革蘭陰性菌敏感性高的抗生素主要為亞胺培南，敏感性低的抗生素為頭孢他啶、克拉維酸等。同時(shí)，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，混合感染的發(fā)生率逐漸增高。因此，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果使用敏感抗生素，以增加抗感染的效果并減少細(xì)菌耐藥性及混合感染的發(fā)生率[25-26]。

目前抗生素的使用包括全身用藥與局部用藥，局部用藥包括抗生素液灌洗引流[27]，局部抗生素泵入[28]，應(yīng)用抗生素緩釋載體。

2.2.1 全身使用抗生素 應(yīng)在創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的指導(dǎo)下選擇敏感抗生素。由于藥物在骨內(nèi)的濃度遠(yuǎn)低于血液中的濃度，因此，為保證髓腔內(nèi)的藥物濃度能夠起到有效抑菌或殺菌的作用，就需要長(zhǎng)時(shí)間使用足量抗生素，這就容易造成病原菌產(chǎn)生耐藥性及其他全身不良反應(yīng)。因此，目前很少單獨(dú)通過靜脈應(yīng)用抗生素來治療慢性骨髓炎。

2.2.2 局部應(yīng)用抗生素 局部應(yīng)用抗生素可增加局部有效藥物濃度，提高療效，避免或減少全身毒副作用。局部應(yīng)用抗生素包括以下幾種方法。

2.2.2.1 抗生素液灌洗引流 徹底清創(chuàng)后，在創(chuàng)面高位與低位各留置1根引流管，高位灌洗，低位引流。此方法可有效增加局部藥物濃度達(dá)到治療目的，同時(shí)可引流創(chuàng)面滲出液，減小復(fù)發(fā)的可能性。但是，在術(shù)后遺留的部分腔隙中，藥物無法達(dá)到有效聚集，且在沖洗過程中，軟組織可能會(huì)長(zhǎng)入引流管造成管腔堵塞[29]，需多次放置引流管。

2.2.2.2 局部抗生素泵入 抗生素局部泵入也可增加局部藥物濃度，與抗生素液灌洗相比，此方法可有效延長(zhǎng)抗生素作用時(shí)間，同時(shí)可減少醫(yī)務(wù)人員換藥次數(shù)[28]，避免因多次換藥造成的交叉感染。但缺點(diǎn)同樣為部分腔隙中藥物無法達(dá)到有效聚集及管腔堵塞問題。

2.2.2.3 抗生素緩釋載體應(yīng)用 利用緩釋載體包裹抗生素，通過緩慢的釋放，可實(shí)現(xiàn)有效殺菌及減少蓄積的雙重目標(biāo)，有效減少全身并發(fā)癥的發(fā)生。目前常用的緩釋載體包括聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)釋放系統(tǒng)、聚交脂與聚乙交酯共聚物釋放系統(tǒng)、硫酸鈣釋放系統(tǒng)。PMMA緩釋系統(tǒng)在局部可釋放高濃度抗生素且藥效維持時(shí)間長(zhǎng)，釋放抗生素治療感染的同時(shí)可以維持肢體長(zhǎng)度和關(guān)節(jié)間隙[30]，但此種材料不可降解，需手術(shù)取出[31]。而聚交脂與聚乙交酯共聚物、硫酸鈣釋放抗生素后可在體內(nèi)降解，其分解產(chǎn)物還可以促進(jìn)骨愈合[32]，避免了二次手術(shù)，但在分解過程中，內(nèi)植物的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化[30]，不能有效支撐缺損區(qū)域。

目前常用的形式為抗生素骨水泥珠鏈填充技術(shù)及抗生素骨水泥塊填充技術(shù)?？股毓撬嘀殒溙畛浼夹g(shù)為術(shù)中徹底清創(chuàng)后，將抗生素骨水泥制作成0.5 cm×0.5 cm的骨水泥珠，并以絲線連接成珠鏈填充在組織缺損處，后期逐漸取出，并二期植骨?？股毓撬嘀殒溇哂锌沙浞痔畛涔侨睋p區(qū)域及部分軟組織缺損區(qū)域，局部持續(xù)釋放高濃度抗生素等優(yōu)點(diǎn)。抗生素骨水泥塊填充技術(shù)同樣為徹底清創(chuàng)后將抗生素骨水泥制作為柱狀填充在骨缺損處，連接骨折兩端，二期取出并植骨，該技術(shù)除上述優(yōu)點(diǎn)外還可以形成誘導(dǎo)膜結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)成骨，促進(jìn)骨缺損區(qū)域血管化，增加植骨的成功率。但以上兩種方法均需二次或多次手術(shù)[33]。

根據(jù)以上描述，抗生素液灌洗引流及局部泵入抗生素在增加局部藥物濃度的同時(shí)可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及藥敏試驗(yàn)靈活調(diào)整，而抗生素緩釋載體在增加局部藥物濃度的同時(shí)可提供一定的支撐，但上述方法皆存在各自的不足。因此，局部應(yīng)用抗生素的給藥方式應(yīng)靈活選擇，依據(jù)患者的病情，選擇一種或多種給藥方式聯(lián)合治療，達(dá)到有效殺菌并降低復(fù)發(fā)率的效果。

綜上所述，脛骨慢性骨髓炎有多種治療方法，但單一使用某一種方法，效果不確定且并發(fā)癥多。因此針對(duì)脛骨慢性骨髓炎的特點(diǎn)，應(yīng)多方面綜合治療，術(shù)前靜脈應(yīng)用敏感抗生素抑制細(xì)菌，術(shù)中徹底清創(chuàng)，填充死腔，修復(fù)骨及軟組織缺損，術(shù)后局部及靜脈應(yīng)用敏感抗生素殺菌、抑菌，多種治療措施并舉是提高骨髓炎治愈率并降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵[31]。

目前，脛骨慢性骨髓炎仍是臨床上較常見的一種感染性疾病，該疾病具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、致殘率高等特點(diǎn)，因此，如何徹底地控制感染并縮短治療周期，減少?gòu)?fù)發(fā)率有待進(jìn)一步研究。