洪石，吳征杰，陳元榮，陳小康，彭博

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510000；2.佛山市中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 佛山 528000)

肱骨近端骨折是老年人最常見(jiàn)的骨折之一，在65歲以上患者中占全身骨折的第三位，在上肢骨折中僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折位列第二[1]。不同于青壯年，肱骨近端骨折的發(fā)生通常與老年患者的骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，較輕的暴力就可造成明顯移位或者粉碎性骨折[2]。無(wú)移位或者輕度移位通過(guò)保守治療加功能鍛煉便可取得良好效果，但對(duì)于外科頸合并肱骨大、小結(jié)節(jié)甚至肱骨頭骨折的Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折，因其創(chuàng)傷重、骨折類型復(fù)雜，手術(shù)治療已成為共識(shí)。隨著鎖定鋼板等新型內(nèi)植物的出現(xiàn)，也大大提高了骨質(zhì)疏松患者行手術(shù)內(nèi)固定的效果。我院創(chuàng)傷骨科于2015年3月至2017年5月間采用鎖定鋼板聯(lián)合縫合錨釘治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共67例，男24例，女43例；年齡60～91歲，平均70.8歲；受傷原因：跌倒傷41例，車禍傷18例，高處墜落8例。根據(jù)Neer分型，Ⅲ型48例，3例合并肱骨頭脫位；Ⅳ型19例，5例合并有肱骨頭脫位。左側(cè)29例，右側(cè)38例，入院至手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均4.8 d，MRI提示不同程度肩袖損傷者49例，無(wú)合并血管神經(jīng)損傷及其他骨折。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮閉合性骨折，年齡大于60歲，男女不限，X線片、CT、MRI確定骨折分型為Neer Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折，合并或不合并肩袖損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱腦、脊髓損傷或其他部位骨折，合并血管神經(jīng)損傷者，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患無(wú)法手術(shù)者，開(kāi)放性肱骨近端骨折。

1.3 手術(shù)方法 患者麻醉后取沙灘椅位，沿三角肌胸大肌間溝作一長(zhǎng)約10～15 cm的弧形切口，辨明頭靜脈走行，于稍外側(cè)處鈍性分離出少量肌纖維保護(hù)頭靜脈并拉向內(nèi)側(cè)，三角肌牽向外側(cè)。切開(kāi)前方關(guān)節(jié)囊暴露骨折端，用骨膜剝離器緩緩撬撥脫位塌陷的肱骨頭，復(fù)位時(shí)避免大面積分離關(guān)節(jié)囊及周圍組織使肱骨頭完全游離。以結(jié)節(jié)間溝作為標(biāo)志復(fù)位大小結(jié)節(jié)，此處應(yīng)注意輕柔剝離以保護(hù)旋肱前動(dòng)脈前外側(cè)分支，復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定各骨塊。C型臂透視下確認(rèn)位置滿意，分別于大結(jié)節(jié)下方擰入2枚Twin Fix Ti3.5帶線縫合錨釘，將雙股縫線穿過(guò)大、小結(jié)節(jié)肌腱-骨面交界處，此時(shí)可獲得較大拉力，交叉縫合后收緊打結(jié)，同時(shí)修補(bǔ)撕裂的肩袖。選擇合適的肱骨近端鎖定鋼板，將縫線穿過(guò)鋼板微孔，鋼板置于大結(jié)節(jié)頂端下方1.5 cm、距結(jié)節(jié)間溝0.5 cm左右[3]，避免因位置過(guò)高造成肩峰下撞擊。先將肱骨近端螺釘全部置入，然后再擰緊遠(yuǎn)端拉力釘和其他鎖定螺釘，這樣可以借助鋼板糾正側(cè)方移位，擰入螺釘?shù)倪^(guò)程，助手始終拉緊縫線以防止大結(jié)節(jié)回縮。盡量保證近端螺釘尖位于肱骨頭軟骨下骨5～10 mm，此位置可以使螺釘獲得最佳把持力并防止螺釘穿出肱骨頭[4]。最后將縫線收緊打結(jié)，檢查肩關(guān)節(jié)功能及骨折端穩(wěn)定性，沖洗縫合術(shù)口，負(fù)壓引流。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后抗生素常規(guī)抗感染，術(shù)后1～2 d拔除引流管，第1天即開(kāi)始腕、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后1周即開(kāi)始肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運(yùn)動(dòng)以及被動(dòng)前屈內(nèi)外旋，2周即開(kāi)始主動(dòng)肩關(guān)節(jié)前屈外展運(yùn)動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25分析不同分型患者并發(fā)癥情況，數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均得到10～25個(gè)月(平均16.4個(gè)月)的隨訪，隨訪方式采用定期復(fù)查X線片、臨床查體、記錄并發(fā)癥情況以及填寫肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分[5]表評(píng)價(jià)患者功能情況。Neer評(píng)分包括疼痛35分，功能30分，運(yùn)動(dòng)范圍25分，解剖結(jié)構(gòu)10分，共計(jì)100分。其中，評(píng)分>90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79分為中，≤70分為差。

2.1 功能情況 本組患者Neer評(píng)分平均得分(83.9±8.9)分，優(yōu)30例，良26例，中5例，差6例，總優(yōu)良率達(dá)83.6%。其中Ⅲ型平均得分(85.7±6.4)分，優(yōu)27例，良16例，中4例，差1例，優(yōu)良率為89.6%；Ⅳ型評(píng)分(75.7±11.4)分，優(yōu)3例，良10例，中1例，差5例，優(yōu)良率為68.4%。

2.2 并發(fā)癥情況 所有患者均骨性愈合，未發(fā)生內(nèi)固定斷裂情況，共5例出現(xiàn)肱骨頭壞死(有4例術(shù)前合并肱骨頭脫位，其中1例同時(shí)伴肩關(guān)節(jié)周圍異位骨化)；3例螺釘穿出關(guān)節(jié)，患者出現(xiàn)不同程度肩關(guān)節(jié)疼痛，拆除內(nèi)固定后癥狀好轉(zhuǎn)；2例患者內(nèi)翻畸形；1例部分螺釘松動(dòng)，發(fā)生在術(shù)后第5個(gè)月內(nèi)，經(jīng)合理制動(dòng)后得到愈合。我們對(duì)比相同治療方式下Ⅲ、Ⅳ型骨折的并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 患者并發(fā)癥情況

2.3 典型病例 63歲男性患者，因摔傷致右肩關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限11 h入院，入院后結(jié)合患者X線片、CT診斷為肱骨近端骨折Neer Ⅲ型，2016年8月13日在我院臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行骨折切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板聯(lián)合縫合錨釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后4個(gè)月骨折愈合，術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)前屈上舉0°～170°，外展0°～90°，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)前后影像資料見(jiàn)圖1～2。

3 討 論

復(fù)雜肱骨近端骨折通常指Neer分型的三、四部分骨折，因其骨折類型復(fù)雜、合并有肩袖損傷或肱骨頭血運(yùn)的破壞使得治療較為棘手。而老年患者除此之外還伴有不同程度骨質(zhì)疏松，其肩袖損傷的發(fā)生率也隨年齡的增大而增加[6]。傳統(tǒng)內(nèi)固定器材(“T”型鋼板、管形鋼板、三葉草鋼板等)雖然可獲得一定的固定強(qiáng)度，但存在諸如肩峰下撞擊、軟組織剝離范圍大，進(jìn)一步損傷肩袖、螺釘松動(dòng)、骨折再移位等問(wèn)題。

圖1 術(shù)前正位X線片示肱骨近端粉碎 圖2 術(shù)后1年復(fù)查骨折愈合內(nèi)固定位置良好

通常，老年患者的復(fù)雜類型肱骨近端骨折會(huì)采用肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，而鎖定鋼板等新型內(nèi)植物的出現(xiàn)不僅彌補(bǔ)了傳統(tǒng)鋼板的不足，也降低了肩關(guān)節(jié)置換的使用率[7]。

鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)在于螺釘與鋼板是一個(gè)整體，類似一個(gè)內(nèi)固定支架，近端多個(gè)交叉螺釘具有很好的抗拔出作用，對(duì)老年伴骨質(zhì)疏松患者療效顯著。Lill等[8]使用傳統(tǒng)“T”型鋼板與鎖定鋼板行持續(xù)負(fù)荷下的靜力實(shí)驗(yàn)，結(jié)果鎖定鋼板組的固定強(qiáng)度丟失小，在骨質(zhì)疏松組的標(biāo)本中固定效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板組。Lungershausen等[9]證實(shí)，相比傳統(tǒng)內(nèi)固定方式，鎖定鋼板治療肱骨近端骨折、尤其是三部分骨折的滿意率明顯更好。對(duì)比本組患者中僅1例四部分骨折脫位患者出現(xiàn)部分螺釘松動(dòng)，其余患者均得到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，說(shuō)明鎖定鋼板在骨質(zhì)疏松患者中可得到很好的把持力。此外，鎖定鋼板體積小，無(wú)需大面積剝離軟組織；鋼板與骨面不完全貼附，減小了對(duì)骨膜的破壞；其周邊的縫合孔配合縫線還可進(jìn)行肩袖修補(bǔ)或大、小結(jié)節(jié)的輔助固定等等。肱骨近端骨折的并發(fā)癥除與內(nèi)固定方式的選擇、手術(shù)方式、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外，還與骨折復(fù)雜程度密切相關(guān)，尤其在肱骨頭壞死率方面，四部分骨折發(fā)生率很高。這也是諸多學(xué)者主張一期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換的原因之一。本組術(shù)者雖然盡量保護(hù)骨折端血運(yùn)，但四部分骨折中仍有4例發(fā)生肱骨頭壞死，發(fā)生率達(dá)21%，而三部分僅為2%。從總并發(fā)癥情況來(lái)看，患者采用相同手術(shù)和內(nèi)固定方式，但四部分骨折并發(fā)癥發(fā)生率為36.8%，三部分為8.3%，兩者對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

除了骨性結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重外，肩袖的損傷也是導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)功能障礙的一個(gè)重要因素，患者年齡越大，肩袖損傷發(fā)生率也越高。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肩袖最大收縮力約為340 N[10]，而錨釘抗拔出力為1 150 N，單根縫線的可承受拉力達(dá)到483 N[11]，足以對(duì)抗肩袖收縮力。通常，由于肩袖的牽拉，大結(jié)節(jié)會(huì)向上分離移位，而對(duì)肱骨頭有一個(gè)內(nèi)翻應(yīng)力，造成肱骨頭向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，我們的做法是把錨釘置于撕脫的大結(jié)節(jié)骨塊下方，在大結(jié)節(jié)骨面與肩袖交界處先交叉縫合，然后再修補(bǔ)損傷的肩袖，這樣做的優(yōu)點(diǎn)是可以幫助復(fù)位并固定大結(jié)節(jié)，尤其對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，單純依靠螺釘固定大結(jié)節(jié)難以維持復(fù)位，本組患者并非全部合并肩袖損傷，也是因?yàn)槔缅^釘輔助復(fù)位并固定大、小結(jié)節(jié)的作用。最后將縫線固定于鋼板的縫合孔，進(jìn)一步加強(qiáng)縫線對(duì)抗肩袖的內(nèi)翻應(yīng)力，相比傳統(tǒng)的縫合絲線固定，這種固定方式更為牢靠，可以允許患者更早進(jìn)行功能鍛煉。

總之，鎖定鋼板可以為老年肱骨近端骨折患者提供較為牢靠的固定，而縫合錨釘除修補(bǔ)肩袖損傷外，對(duì)大、小結(jié)節(jié)復(fù)位的維持以及對(duì)抗肱骨頭內(nèi)翻也有重要作用，為早期的功能鍛煉創(chuàng)造了條件，是一種有效的固定方式。