韓寶海

天津市西青區(qū)王穩(wěn)莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 天津市西青區(qū) 300383

腦血管病常常導(dǎo)致患者致殘、致死的情況發(fā)生，發(fā)病率近年有逐漸增加之勢(shì)，而且有趨向年輕化的傾向[1]。目前它是嚴(yán)重威脅著我們健康的主要疾病之一，有研究發(fā)現(xiàn)它的發(fā)病與患者血中同型半胱氨酸有著關(guān)聯(lián)性，同型半胱氨酸的增高同腦血管病的發(fā)生、發(fā)展、甚至預(yù)后都有著不可分割的的關(guān)系[2]。中國腦血管病的一級(jí)與二級(jí)預(yù)防主要是為了有效干預(yù)和控制高血壓、高血脂及高血糖等高危因素。在缺血性腦血管疾病中，特別是在中青年患者中，高同型半胱氨酸血癥是主要腦血管病的高危因素之一[3]。由于它是動(dòng)脈粥樣硬化、缺血性腦血管病的主要原因，又是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此當(dāng)然受到國內(nèi)外臨床醫(yī)師的高度重視。本文綜述了同型半胱氨酸與腦血管病之間關(guān)系研究進(jìn)展。

隨著我國人口老齡化趨勢(shì)的加劇，作為慢性病之一的腦血管病在城鄉(xiāng)老年人的死因排序中，城市居第一位，農(nóng)村居第二位[4；5]。近年來，每年我國腦血管病死亡人數(shù)達(dá)170余萬，即使存活大多數(shù)患者都留有殘疾，易復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作，不僅花費(fèi)大量醫(yī)藥費(fèi)還需要人照顧，它給家庭帶來困難，給社會(huì)造成負(fù)擔(dān)[6]，這不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，也不是單一的家庭問題，而是一個(gè)社會(huì)問題。最有效的預(yù)防策略是減少和控制其危險(xiǎn)因素，降低發(fā)病率[7]。

以往認(rèn)為腦血管病的發(fā)病與吸煙、肥胖、高脂血癥、高血壓、冠心病、糖尿病以及代謝綜合征等這些因素有關(guān)[1；8]，這是眾所周知的，但是，隨著有關(guān)科研的發(fā)展，近些年對(duì)腦血管病最新研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸的增高同腦血管病的形成、發(fā)展過程、復(fù)發(fā)、預(yù)期都密切相關(guān)。腦血管病的發(fā)病率、死亡率、致殘率仍然很高，同型半胱氨酸增高成為腦血管病的新病因，引起國內(nèi)外廣大醫(yī)務(wù)工作者們的廣泛興趣，已經(jīng)成為近期新的研究熱點(diǎn)之一[9；10]。

以往傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，吸煙、高血壓、高血脂、高血糖及代謝綜合征等因素，是引起動(dòng)脈粥樣硬化以及腦血管病的病因，可積極控制這些危險(xiǎn)因素同時(shí)，還是有些患者發(fā)展成腦血管病，甚至一些患者也沒有這些危險(xiǎn)因素，不但發(fā)生腦血管病而且反復(fù)發(fā)作，因此除了上述危險(xiǎn)因素之外，還另有其它病因。目前尋求的腦血管病的新危險(xiǎn)易患因素之一就是高同型半胱氨酸血癥，這有助于明確缺血性腦血管病的更多發(fā)病機(jī)制，從病因上尋找新的治療措施，達(dá)到最佳預(yù)防效果[11]。

2011年高同型半胱氨酸作為預(yù)防腦卒中的一種新的危險(xiǎn)因素被美國納入腦卒中一級(jí)預(yù)防指南中，顯示出高同型半胱氨酸致腦血管病的重要性[6]，目前，我國中大型醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科也都常規(guī)檢測血同型半胱氨酸，多數(shù)體檢中心也將其作為常規(guī)體檢項(xiàng)目檢驗(yàn)、篩查，就是為了找到一些潛在的高同型半胱氨酸血癥者，阻止或延緩它發(fā)病。

1 同型半胱氨酸的生成與代謝過程

同型半胱氨酸是一種非必需氨基酸，含巰基，是人體內(nèi)蛋氨酸代謝產(chǎn)物的中間體，它是一種氨基酸前體，通常不用于蛋白質(zhì)生物合成。高同型半胱氨酸血癥由多種原因和途徑產(chǎn)生，同型半胱氨酸升高是因其代謝過程中某些環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙而導(dǎo)致的[12]，同型半胱氨酸以體內(nèi)生成過度或者代謝紊亂的形式形成高同型半胱氨酸血癥。正常人的同型半胱氨酸濃度為5-15umol/L，輕度升高為15-30umol/L，重度升高＞100umol/L，兩者之間為中度升高。而當(dāng)血中同型半胱氨酸濃度超過400umol/L時(shí)，五分之一的患者會(huì)在30歲以前去世[4；13]。目前普遍認(rèn)識(shí)到當(dāng)同型半胱氨酸濃度≥15umol/L時(shí)，診斷為高同型半胱氨酸血癥。早在1992年Brattstrom等人即提出高同型半胱氨酸與腦血管病的密切關(guān)系，認(rèn)為高同型半胱氨酸升高是腦血管病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[14]。以后越來越多的研究和證據(jù)支持這一觀點(diǎn)。

高同型半胱氨酸血癥可由缺乏葉酸、維生素B6、維生素B12或用某些藥物而引起，因?yàn)槿~酸、維生素B6、維生素B12是同型半胱氨酸代謝過程中必不可少的輔助因子[15]，所以，缺之，它的代謝就有可能發(fā)生障礙。由于在身體的病理狀態(tài)中發(fā)生同型半胱氨酸的代謝，也可以形成高同型半胱氨酸血癥，高同型半胱氨酸又是缺血性腦血管病的獨(dú)立致病因素，兩者之間有直接關(guān)系[7]。同型半胱氨酸還受到遺傳因素、飲食因素、營養(yǎng)因素、年齡、腎功能不全等諸多因素的影響[16]。

2 同型半胱氨酸致病的機(jī)制

研究表明，由高同型半胱氨酸引起的血管病變的機(jī)制是同型半胱氨酸代謝過程中過氧化物、氧自由基的形成增多損傷了內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞選擇性通透功能障礙，造成脂蛋白和膽固醇在血管壁沉積，并使血管舒張劑失活，破壞內(nèi)皮細(xì)胞的凝血和抗凝血功能，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，增強(qiáng)血小板活性，并增加纖維蛋白原的產(chǎn)生。血液凝固狀態(tài)發(fā)生變化，導(dǎo)致血管病變和血栓形成的發(fā)生。此外，通過促進(jìn)血栓素和前列腺素形成，影響血小板聚集和凝血因子的活性，從而促使腦血管病發(fā)生、發(fā)展、急性發(fā)作[10；12；17]。

3 同型半胱氨酸與腦血管疾病發(fā)病率、預(yù)后的相關(guān)性

蘇達(dá)京等和何淼紅等分別研究結(jié)果顯示，患腦血管病者血漿同型半胱氨酸濃度比對(duì)照組（血漿同型半胱氨酸濃度正常者，以下相同）明顯增高，高同型半胱氨酸血癥的發(fā)生率比對(duì)照組也顯著增高。老年腦血管病患者與中青年患者的數(shù)據(jù)相比較，后者的血漿同型半胱氨酸濃度更高，而且高同型半胱氨酸血癥的發(fā)生率也更高。所以，當(dāng)中青年人有高同型半胱氨酸血癥或者患缺血性腦血管病時(shí)，應(yīng)該使用改善微循環(huán)和營養(yǎng)腦細(xì)胞的藥物對(duì)其全面治療，又要給予葉酸、維生素B6、維生素B12的補(bǔ)充。在中青年而非老年人中同型半胱氨酸水平升高可作為預(yù)測因素的特異性預(yù)測因子，這個(gè)預(yù)測因子對(duì)預(yù)測腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)性、預(yù)后和治療具有積極作用，特別是對(duì)于缺血性腦血管病中青年患者，這一點(diǎn)非常重要[16；18]。

宋北匯等一些研究表明，高同型半胱氨酸可導(dǎo)致心腦血管病的急性發(fā)作、病情加重、預(yù)后不良、甚至死亡。與血同型半胱氨酸水平發(fā)病前后相比，發(fā)病時(shí)明顯增高，尤其對(duì)于缺血性腦卒中急性期患者而言，增加更加顯著[19]。

王艷竹等研究顯示，給腦血管病患者適量的葉酸、維生素B族等補(bǔ)充，可使同型半胱氨酸濃度下降20%以上，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)下降25%，從而降低了腦血管病發(fā)病率，改善缺血性腦血管病預(yù)后。甲鈷胺是維生素B12的活性形式，起輔酶的作用，一些研究認(rèn)為，甲鈷胺可降低血漿同型半胱氨酸水平，而改善腦缺血狀態(tài)[6]。

余亮等研究顯示，同型半胱氨酸水平在腦出血、腦梗死組與對(duì)照組比較，前者顯著增高。TG、TC、LDL水平，前者亦顯著高于后者，HDL水平前者低于后者，血清同型半胱氨酸水平與膽固醇、三酰甘油、血壓、血糖水平無明顯聯(lián)系。從而得出同型半胱氨酸血癥是腦血管病獨(dú)立危險(xiǎn)因子的結(jié)論[20]。

郭銳等研究顯示，腦出血患者血漿Hcy水平明顯高于健康對(duì)照組，它與出血性腦卒中的發(fā)病密切相關(guān)，臨床上測定血漿Hcy水平可作為判斷病情輕重、預(yù)后的指標(biāo)[13]。

4 同型半胱氨酸干預(yù)對(duì)腦血管疾病的影響

目前，大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)初步表明，同型半胱氨酸的濃度與腦血管病的發(fā)病率及病死率呈正相關(guān)，反之亦然，因此，我們認(rèn)為，對(duì)早期動(dòng)脈硬化患者及高同型半胱氨酸危險(xiǎn)因素的人群進(jìn)行血漿同型半胱氨酸監(jiān)測，并對(duì)于同型半胱氨酸血癥人群及高危人群給予葉酸、B族維生素預(yù)防治療，可能會(huì)對(duì)腦血管病的預(yù)防起到積極作用[21]。

楊光輝等研究表明，要降低腦血管病的發(fā)病率，就要早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)治療高同型半胱氨酸血癥，這是一個(gè)重要預(yù)防、治療措施，治療上應(yīng)首先考慮給予維生素B6、維生素B12和葉酸的補(bǔ)充[15]。

目前，國內(nèi)許多醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)師常規(guī)的檢測血漿同型半胱氨酸，就高同型半胱氨酸和缺血性腦血管病的關(guān)系和預(yù)防治療吸引著眾多的業(yè)內(nèi)人員去探索，它有助于缺血性腦血管病的病因診斷和治療方案的確定[22]，出血性腦血管病亦是如此。

王艷竹等研究發(fā)現(xiàn)，除了腦血管疾病以外，高同型半胱氨酸還與其它疾病有關(guān)系，如它與急性冠脈綜合癥密切相關(guān)，與糖尿病并發(fā)癥大血管硬化有關(guān)，與老年慢性心衰相關(guān)，且是反映其嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)，還與血壓變異性呈正相關(guān)，隨著血同型半胱氨酸升高，高血壓病患者的血壓變異性亦增加，血漿同型半胱氨酸水平與斑塊穩(wěn)定性呈負(fù)相關(guān)，血漿同型半胱氨酸水平與頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性呈正相關(guān)[6]。

5 總結(jié)與展望

總之，不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的臨床醫(yī)師眾多的研究均表明，高同型半胱氨酸與腦血管病有密切關(guān)系，包括缺血性和出血性腦血管病在內(nèi)，其增高是腦血管病一個(gè)新的、重要的獨(dú)立發(fā)病因素，對(duì)于這個(gè)危險(xiǎn)因素，有必要盡早發(fā)現(xiàn)，積極干預(yù)以及預(yù)防和治療腦血管病。除此之外，其還與冠心病、動(dòng)脈硬化、妊娠糖尿病、糖尿病腎病等多種疾病或病癥有關(guān)系，隨著科學(xué)研究的發(fā)展、進(jìn)步，高同型半胱氨酸還會(huì)與其它疾病的關(guān)系被發(fā)現(xiàn)，但是其特異性有待進(jìn)一步研究。

致謝：本文的寫作過程中，得到張學(xué)武主任給予大力支持和幫助，在此深表感謝。