2017年全球60歲以上人口約9.62億,占全球人口13%[1],全球已進入老齡化社會。我國第六次人口普查數據顯示，我國60歲及以上的人口總數為1.79億,占總人口的13.26%[2],預計到2025年,該年齡人群將達到3億,我國將成為超老年型國家。體質量指數(body mass index,BMI)是評價人體營養(yǎng)健康狀況的一個重要指標,對常見慢性疾病有預測及指導作用[4-5]。WHO規(guī)定成年人BMI正常范圍為18.5～24.9,中國標準為18.5～23.9,目前還未為老年人群單獨制定BMI標準。隨著年齡變化,老年人的生理也發(fā)生一系列變化,其BMI變化比中青年人變化差異更大,更易肥胖或消瘦。隨著老年人BMI的變化,肥胖老年病人被發(fā)現更易發(fā)生慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)[6],同時其BMI也隨之影響CKD發(fā)生、發(fā)展及預后的全過程。

我們綜述了國內外有關老年人BMI與CKD相關研究的文獻,以期為未來老年人預防CKD的發(fā)生、延緩發(fā)展、改善預后,合理控制老年CKD人群的BMI范圍提供參考,為老年肥胖人群或低體質量人群相關臨床干預提供依據。

1 老年人群BMI與CKD的關系

一般人群BMI與腎臟病的關系研究目前較多。一項納入25篇隊列研究的系統(tǒng)評價.[7],將腎病定義為包括CKD、終末期腎臟病、腎結石、腎腫瘤和腎細胞癌,結果顯示與正常體質量人群(18.5

隨著老齡化的加重,老年人群的健康得到更多關注。一項流行病學研究發(fā)現，在年齡較大的人群中,CKD的患病率呈分級上升趨勢,且年齡每增加10歲,發(fā)生CKD的風險增加2.56倍(OR=2.56;95%CI:2.18～2.99)[6]。Kao等[9]招募了3334名年齡在65歲以上的參與者定期隨訪6年,結果發(fā)現糖尿病和非糖尿病病人的CKD患病率分別為19.7%和10.5%;老年糖尿病病人的BMI和CKD之間存在負相關關系;與體質量正常的非糖尿病受試者相比,低體質量、正常、超重和肥胖的糖尿病受試者發(fā)生CKD的風險分別為3.71、2.32、2.12和1.31倍。一項中國中老年社區(qū)人群關于肥胖與CKD患病風險之間的相關性研究,共納入社區(qū)人群10 306例,平均年齡為(58.5±9.7)歲,結果發(fā)現CKD患病率為7.25%, BMI每增加1個單位,CKD的患病風險增加9%(OR=1.09);以正常體質量組為對照,校正多種因素后,超重組及肥胖組 CKD 的患病風險顯著升高,OR值分別為 1.51和 2.81,同時多元 Logistic 回歸分析結果還顯示超重組及肥胖組較正常體質量組出現蛋白尿的風險均明顯升高,OR值分別為1.53和2.87[10]。

就目前的相關研究來看,對老年人群BMI與CKD的發(fā)生相關性研究較少,其中高BMI與老年人群CKD 研究較多,低BMI與CKD的發(fā)生相關性研究更少,且缺乏大樣本、高質量的隊列研究。多數研究認為BMI與老年人群的CKD發(fā)生相關,老年人群比一般人群更易患CKD,同時超重和肥胖在一定程度上增加老年人群患CKD的風險,提示我們需要更關注老年人群的BMI,越高的BMI可能預示CKD的高發(fā)生。通過早期發(fā)現超重或肥胖,早期調整、控制老年人群BMI可能會大大降低CKD的發(fā)生率。

2 老年人群BMI與CKD腎功能進展的關系

Othman等[11]回顧性分析125例已隨訪10年左右的CKD病人的臨床資料,參與者被分為正常體質量組、超重組和肥胖組。以每年e-GFR基線下降的CKD進展頻率[>1 mL/(min·1.73 m2)]在超重病人中為62.5%,在肥胖病人中為79.5%,而在正常體質量的CKD病人中為44.7%,但3組間進展率差異無統(tǒng)計學意義。

Garland等[12]對125名3～5期透析前的CKD病人進行前瞻性隊列研究,基線測量BMI和腎功能,將腎功能下降定義為隨訪1年后e-GFR下降5%,結果提示e-GFR在1年后下降5%的個體與無腎功能下降的受試者相比,有較高的基線BMI(33.5±8.3比28.4±4.9)。

Russo等[13]對471例腎病科住院未行透析的CKD病人進行前瞻性隊列研究,將病人分為正常BMI和高BMI組,評估心血管事件(CVEs)、開始進入透析、冠脈鈣化的情況(CAC)。結果發(fā)現,無論單變量分析(HR=0.96;95%CI:0.58～1.60)還是多變量分析(HR=1.77;95%CI:0.82～3.81),高BMI沒有增加CKD病人進入透析的風險,但在模型中加入相互作用項(即BMI與腎小球濾過率)時,高BMI病人進入透析的風險顯著增加(HR=3.06,95%CI:1.31～7.18)。

一項包括3933例慢性腎功能不全隊列(CRIC)和1067例非裔美國人的大型隊列研究[14],評估其e-GFR變化和CKD期間的體質量變化的關系。結果發(fā)現在隨訪5.7 年期間, 體質量變化不是線性的。體質量一般會維持穩(wěn)定直到基于胱抑素估算的e-GFR減少到35 mL/(min·1.73m2);此后,體質量以1.45 kg(95%CI,1.19～1.70) 的平均速率遞減, e-GFR 以每10 mL/(min·1.73m2)下降。在隨訪期間開始血液透析或腹膜透析治療的參與者中,與體質量較穩(wěn)定的病人(年化體質量變化在基線的5%以內)相比,e-GFR下降至<35 mL/(min·1.73m2)(年均體質量減輕> 5%)的病人于透析治療后死亡風險增加54%,最后得出結論認為，明顯的體質量減輕在CKD過程中相對較早開始,并且與透析治療開始后死亡風險顯著增高相關。

還有一些學者對減肥與腎功能的關系做了研究。Kanda等[15]對8447例非糖尿病健康人進行前瞻性研究,采用經基線特征調整的3D散點圖、樣條曲線和廣義相加模型(GAMs)評估e-GFR變化、BMI和e-GFR變化之間的關系,結果顯示,在偏重的男性中(2225),BMI下降小于2個單位,e-GFR增加;體質量偏輕的女性(BMI<18.5),BMI隨e-GFR的降低而下降。Hou等[16]對233例重度肥胖病人在減肥手術前及術后12個月進行e-GFR測定。將病人分為4組:高灌注[e-GFR>125 mL/(min·1.73m2)]、正常[125

以上研究說明，BMI與CKD 進展相關,高BMI即超重和肥胖病人的腎功能下降發(fā)生率會更高,BMI的下降可能與腎功能下降也相關。有研究認為BMI下降會加重腎功能的下降,但有研究卻發(fā)現極重度肥胖病人行減肥手術可能保護腎功能。目前BMI下降與CKD進展關系可能仍存在爭議,且缺乏對老年人群BMI與CKD進展的相關研究,需要學者進一步發(fā)現。

3 BMI與老年CKD預后的關系

Huang等[17]從臺灣招募了3320例CKD 3～5期病人(男1938例,女1382例),其BMI范圍為15.0～35.0。在平均2.9年的隨訪中,男性病人中發(fā)生328例(16.9%)全因死亡和319例(16.5%)心血管事件,女性病人中發(fā)生213例(15.4%)全因死亡和224例(16.2%)心血管事件。多因素Cox回歸模型結果顯示,與BMI為27.6～30.0病人相比,BMI較低的男性(15.0

Mafra等[18]做了一項為期5年的回顧性觀察研究,研究對象是187例血液透析病人(平均54.9±15.6歲,54%為男性,46%患有糖尿病)。采用Cox模型檢驗血清白蛋白水平和BMI(每3個月測定1次)對全因死亡率的影響,而相同因素對全因死亡率的影響通過Logistic回歸模型進行建模。最后Cox模型分析表明,低血清白蛋白和低BMI是死亡率的重要預測因子,BMI越高,血液透析病人的全因死亡風險越低(HR=0.92,P=0.035)。但高BMI(>30)與心血管事件死亡率升高顯著相關(OR=1.22,P=0.03)。

Rahimlu等[19]采用早期血液透析和腹膜透析相結合的方法,對CKD病人BMI與全因及疾病特異性死亡率之間的關系進行劑量反應分析,結果顯示,當透析和非透析同時進行分析時,CKD病人的BMI越高,死亡率越高。然而,當對血液透析和腹膜透析病人分別進行分析時,死亡風險與BMI水平之間存在非線性逆相關關系,全因死亡率在BMI為30的人群中陡然下降,這些結果提示高BMI可能對透析病人的死亡率有保護作用。

Lu等[20]對年齡、BMI與美國退伍軍人腎功能及死亡率的關系進行了大型隊列研究。通過對337,6187例[e-GFR超過 60 mL/(min·1.73m2)]美國退伍軍人,采用經調整后的Logistic回歸模型和全因死亡率Cox比例風險模型評估了年齡(范圍在40～80歲)和BMI與腎臟功能喪失的關系。結果顯示,337,6187例退伍軍人中有27,4764例(8.1%)腎功能迅速下降[坡度下降>5 mL/(min·1.73m2)]。BMI范圍在25～30的病人腎功能喪失的風險最低。BMI與腎功能快速喪失之間存在普遍一致的U型關聯,并隨著年齡增加,關聯更突出。說明BMI與死亡率呈U型關系,這種關系所有年齡組都是相似的。

就目前關于BMI與CKD病人預后的研究來看,BMI與CKD的預后是相關的,多數研究認為透析病人BMI越高,死亡率越低,預后越好,但同時還受性別、年齡及透析方式的影響,這與目前“肥胖悖論”[21]觀點一致,但目前缺少老年人群BMI與CKD的預后關系的研究。高BMI保護CKD病人的預后應該有一個范圍值,特別對老年人群這種特殊人群,適宜的BMI值目前尚不明確,這些問題還需要進一步探索。

4 總結

目前研究表明,BMI與老年人群的CKD發(fā)生相關,老年人群比一般人群更易患CKD,超重和肥胖會增加老年人群患CKD的風險,低BMI是否引起CKD發(fā)生尚不明確;BMI與CKD 進展有關聯,高BMI病人的腎功能下降發(fā)生率更高,另外BMI下降可能與腎功下降相關,但BMI下降是加快還是減慢CKD進展仍存在爭議;BMI與CKD的預后相關,多數研究認為高BMI的透析病人,死亡率更低,預后更好,但同時受性別、年齡及透析方式的影響。當下探討特殊人群-老年人群BMI與CKD相關性的研究較少,尤其缺乏對老年人群BMI與CKD進展的相關性研究,早期預防老年人群CKD發(fā)生及老年CKD人群不同時期下最適宜的BMI范圍尚不清楚,我們需要更加關注老年人群的BMI,需要更多前瞻性試驗來研究探索。