方素珠 劉芳 沈翠玲

[摘要]目的 采用Meta分析方法評價強化軀干肌訓練對腦卒中偏癱患者平衡功能的影響。方法 嚴格按照循證醫(yī)學系統(tǒng)評價方法，采用計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library、Medline數(shù)據(jù)庫。檢索時限均為從建庫至2018年12月。檢索所有軀干肌訓練對腦卒中偏癱患者平衡功能影響的臨床隨機對照試驗文獻。根據(jù)資料提取表提取的數(shù)據(jù)，按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊中的文獻質(zhì)量評價標準對納入的文獻進行評價，采用Rev Man 5.0軟件進行Meta分析。結(jié)果 最終納入文獻16篇，共1208例研究對象。Meta分析結(jié)果顯示，Berg平衡量表（BBS）平衡功能結(jié)局指標中，試驗組的強化軀干肌懸吊訓練法、軀干肌強化訓練法、核心肌群訓練法改善腦卒中偏癱患者平衡功能的效果顯著高于對照組[強化軀干肌懸吊訓練法：WMD=8.92，95%CI（6.38，11.45），Z=6.90，P<0.000 01;軀干肌強化訓練法：WMD=2.23，95%CI（1.33，3.12），Z=4.88，P<0.000 01;核心肌群訓練法：WMD=5.57，95%CI（2.60，8.55），Z=3.67，P=0.0002]。Fugl-Meyer軀體評定量表中的平衡量表（MPP）平衡功能結(jié)局指標中，試驗組的強化軀干肌訓練法改善腦卒中偏癱患者平衡功能的效果高于對照組[軀干肌訓練：WMD=2.24，95%CI（0.50，3.98），Z=2.52，P=0.01]。結(jié)論 強化軀干肌懸吊訓練法、軀干肌強化訓練法、核心肌群訓練法均可改善腦卒中偏癱患者的平衡功能。

[關(guān)鍵詞]軀干肌訓練;腦卒中;偏癱;平衡功能;Meta分析

[中圖分類號] R743.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（a）-0008-05

[Abtract] Objective ?To use Meta analysis method evaluate the effect of strengthening trunk muscle training on balance function in hemiplegic patients with stroke. Methods In strict accordance with the evaluation method of evidence-based medicine system， the computer retrieval of CNKI database， Wanfang database， China Biology Medicine disc （CBMdisc）， VIP database， PubMed， Cochrane Library and Medline database was used. The retrieval time limit was from the establishment of the database to December 2018. All the clinical randomized controlled trials about the influence of trunk muscle training on the balance function of stroke patients with hemiplegic were searched. According to the data extracted from the data extraction table， the included literature was evaluated of the literature quality evaluation standard in Cochrane system evaluation manual， and the Meta analysis was carried out with Rev Man 5.0 software. Results Finally， 16 articles were included， including 1208 subjects. The results of Meta-analysis showed that in the outcome indexes of balance function of berg balance scale （BBS）， the effects of improving the balance function of stroke patients with hemiplegic in strengthening trunk muscle suspension training， trunk muscle strengthening training and core muscle group training in the experimental group were significantly higher than those in the control group （strengthening trunk muscle suspension training， WMD=8.92， 95%CI [6.38， 11.45]， Z=6.90， P<0.000 01; trunk muscle strengthening training， WMD =2.23， 95%CI [1.33， 3.12]， Z=4.88， P<0.000 01; core group training method， WMD=5.57， 95%CI[2.60， 8.55]， Z=3.67， P=0.0002）. In the balance function outcome index of the balance scale （MPP） in the Fugl Meyer body assessment scale， the effect of improving the balance function of stroke patients with hemiplegic in strengthening trunk muscle training of the experimental group was higher than that in the control group （trunk muscle training， WMD=2.24， 95%CI [0.50， 3.98]， Z=2.52， P=0.01）. Conclusion Strengthening trunk muscle suspension training， trunk muscle strengthening training and core muscle group training can improve the balance function of stroke patients with hemiplegic.

[Key words] Trunk muscle training; Stroke; Hemiplegic; Balance function; Meta analysis

腦卒中偏癱患者由于患側(cè)軀干肌張力較健側(cè)顯著降低，導致一些與重力相關(guān)的姿勢出現(xiàn)左右不對稱的現(xiàn)象，從而出現(xiàn)平衡功能障礙，平衡功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，常增加患者跌倒和墜床的風險、移動能力減弱、生活質(zhì)量下降，甚至危及患者的生命[1-2]。研究顯示，人體軀干控制能力與平衡功能密切相關(guān)[3-4]。腦卒中偏癱患者強化軀干肌訓練是指通過各種訓練刺激偏癱患者的軀干肌肉，從而增加軀干側(cè)屈肌、腹肌、腰肌等軀干各部分肌肉的力量[1]，改善腦卒中偏癱患者的平衡功能。由于該方法簡便易行、效果顯著，易被患者接受，臨床應(yīng)用廣泛。本研究采用Meta分析方法評價強化軀干肌訓練對腦卒中偏癱患者平衡功能的影響，為腦卒中平衡功能的康復治療提供循證醫(yī)學證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（China biology medicine disc，CBM）、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library、Medline數(shù)據(jù)庫。檢索時限均為從建庫至2018年12月。①中文數(shù)據(jù)庫檢索詞為“卒中”“腦血管疾病”“腦血管病”“腦血管意外”“腦缺血”“腦梗死”“軀干肌訓練”“核心肌群訓練”“軀體肌訓練”“軀干穩(wěn)定”“偏癱”“輕偏癱”“平衡”“平衡功能”“軀干控制”“跌倒墜床”。②英文數(shù)據(jù)庫檢索詞為“stroke”“CVA”“cerebrovascular accident”“cerebrovascular disease”“cerebrovascular”“Hemiplegia”“Post Ictal”“Post-Ictal Hemiplegia”“Crossed Hemiplegia”“ventral trunk muscle”“l(fā)ateral trunk muscle”“dorsal trunk muscles”“Trunk Stabilization Exercises”“Trunk Muscle”“Trunk control ability”“Balance function”“Balance”“fall”。

1.2文獻納入及排除標準

納入標準：①以強化軀干肌訓練為主要手段干預(yù)腦卒中偏癱患者平衡功能的隨機對照試驗;②強化軀干肌訓練的具體方法包括強化軀干肌懸吊訓練法、核心肌群訓練法及借助各種康復儀器進行軀干肌訓練方法的文獻;③語言僅限于中文和英文。排除標準：①綜述類文獻;②缺乏原始數(shù)據(jù)且索取無果的文獻;③試驗組的干預(yù)措施在對照組的基礎(chǔ)上除強化軀干肌訓練以外合并其他訓練方法的文獻。

1.3研究對象及干預(yù)措施

符合全國第四屆腦血管病會議診斷標準并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）確診[5]，同時存在偏癱的腦卒中患者?；颊呱w征平穩(wěn)、意識清晰、無認知障礙、可進行強化軀干肌訓練，年齡、性別、病程不限。對照組的訓練方法包括常規(guī)康復治療或常規(guī)平衡功能訓練和（或）常規(guī)藥物治療。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上增加強化軀干肌訓練。

1.4主要結(jié)局指標

采用Berg平衡量表（berg balance scale，BBS）評估患者的強化軀干肌懸吊訓練法、軀干肌強化訓練法、核心肌群訓練法在試驗組和對照組中的應(yīng)用效果;采用Fugl-Meyer軀體評定量表中的平衡量表（mesurement of physical performance，MPP）評估患者的強化軀干肌訓練效果。

1.5文獻的篩選

去重后根據(jù)納入標準與排除標準對題目和摘要進行初步篩選。初篩后納入的文獻由兩位研究者分別獨立閱讀全文，進一步篩選出符合納入標準的文獻。如果兩位研究者對是否納入該文獻存在分歧，則通過與第3位研究者進行討論和評價后決定是否納入該文獻。

1.6資料的提取

對符合納入標準的文獻先進行編號，然后進行資料提取，包括題名、作者、發(fā)表年限、診斷、診斷標準、病例數(shù)、年齡、分組方法、干預(yù)組及對照組干預(yù)措施、干預(yù)時間、主要結(jié)局指標、附屬指標、隨訪及不良反應(yīng)等。

1.7質(zhì)量評價

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風險評估方法對文獻進行質(zhì)量評價，由兩位研究者對符合標準的文獻進行以下幾個方面評價：①隨機分配方案的產(chǎn)生;②對分配方案的隱藏操作;③對參與者或研究者的盲法操作;④結(jié)局評價指標評估者的盲法操作;⑤數(shù)據(jù)結(jié)果是否具有完整性;⑥是否對結(jié)果進行選擇性報告;⑦其他方面的偏倚。用“是”表示低偏倚風險，“否”表示高偏倚風險，“不清楚”表示文獻未提供足夠的信息進行偏倚分析。如果評價過程中兩位研究者存在分歧，則通過與第3位研究者的討論和評估后決定。

1.8統(tǒng)計學方法

采用Rev Man 5.0軟件對提取的數(shù)據(jù)進行Meta分析，納入研究結(jié)果的異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗和I2檢驗，若P≥0.05，I2≤50%，表示納入各研究間無異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進行分析;若P<0.05，I2>50%，表示納入各研究間存在異質(zhì)性，則分析異質(zhì)性來源，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。各效應(yīng)量采用均數(shù)差（MD）及95%可信區(qū)間（CI）表示。

2結(jié)果

2.1檢索及文獻篩選情況

通過電子數(shù)據(jù)庫的初步檢索得到307篇，其中英文文獻16篇，中文文獻291篇。剔除重復文獻102篇。通過閱讀題目和摘要，排除與主題不符的、非隨機對照試驗的以及綜述類文獻174篇，納入隨機對照試驗文獻31篇，最后納入文獻16篇，均為中文（圖1）。

2.2納入文獻的基本情況

共納入16篇文獻，1208例腦卒中偏癱患者。各項研究的干預(yù)時間不等，其中1項研究[4]為2周，7項研究[3，9-13，16]為4周，2項研究[1，14]為6周，1項研究[7]為8周，1項研究[15]為10周，4項研究[2，5-6，8]未提及具體干預(yù)周期（表1）。

2.3納入文獻質(zhì)量評價

通過詳細閱讀16篇文獻，對納入研究進行偏倚風險評估。其中有1項研究[1]采用出入院序列進行隨機分配，根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風險評估方法屬于不嚴格的隨機對照試驗，質(zhì)量評價為高風險，其余15項均對觀察對象進行了隨機化分配。僅1項研究[11]提及分配隱藏方案，其余15項研究未具體描述分配隱藏方案。所有研究均未提及對研究者和受試者盲法。有4項研究[3，11，14，16]對結(jié)局指標采用評價者盲法。所有納入文獻均對所有的結(jié)局指標進行了報道，無選擇性報告（表2）。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 BBS ?共納入11項研究[1，3，6-8，10-14，16]采用BBS評分法評價強化軀干肌訓練對腦卒中偏癱患者平衡功能的影響，其中4項研究[2，5-6，8]訓練時間不詳，其余訓練時間為4～8周。由于本組文獻較多，故根據(jù)軀干肌訓練具體訓練方法進行亞組分析，其中懸吊訓練2篇[6，10]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，不同研究之間無統(tǒng)計學差異（P=0.92，I2=0%），采取固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組強化軀干肌懸吊訓練法改善腦卒中偏癱患者平衡功能的效果顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=8.92，95%CI（6.38，11.45），Z=6.90，P<0.000 01]（圖2A）;強化訓練法3篇[1，7，16]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，不同研究之間無統(tǒng)計學差異（P=0.37，I2=0%），采取固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組軀干肌強化訓練法改善腦卒中偏癱患者平衡功能的效果顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=2.23，95%CI（1.33，3.12），Z=4.88，P<0.000 01]（圖2B）;核心肌群訓練法6篇[3，8，11-14]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，不同研究之間存在著明顯的統(tǒng)計學差異（P<0.000 01，I2=97%），采取隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組核心肌群訓練法改善腦卒中偏癱患者平衡功能的效果高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=5.57，95%CI（2.60，8.55），Z=3.67，P=0.0002]（圖2C）。

2.4.2 MPP ?3項研究[7，10，15]采用MPP評分法評價強化軀干肌訓練對腦卒中偏癱患者平衡功能的影響，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，不同研究之間存在著明顯的統(tǒng)計學差異（P<0.000 01，I2=93%），采取隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組強化軀干肌訓練改善腦卒中偏癱患者平衡功能的效果高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=2.24，95%CI（0.50，3.98），Z=2.52，P=0.01]（圖3）。

2.4.3描述性分析 ?納入的研究中，結(jié)局評價指標采用BBS[2]、Semans平衡障礙量表[4]、跌倒墜床率[5]、腦卒中姿勢評定量表[9]的研究均僅有1項，無法進行指標合并，但各結(jié)局指標均顯示，試驗組強化軀干肌訓練改善腦卒中偏癱患者平衡功能的效果高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

腦卒中是當前重要的社會問題，有15%～30%的患者患有終身殘疾，有效地改善腦卒中患者康復的研究具有重要社會意義[17]。研究顯示，腦卒中后幸存的偏癱患者大部分存在軀干肌控制肌力下降的情況，軀干肌控制能力是影響患者平衡功能的先決條件，因此，平衡功能下降是腦卒中偏癱患者常見的功能障礙之一[18-19]。通過對軀干肌肉進行各項有效訓練，可以刺激軀干肌群的肌細胞產(chǎn)生更多的肌動蛋白和肌漿球蛋白，以修復和改善軀干肌肉的運動單位，最終有效促進其功能的恢復，改善腦卒中后偏癱患者的肢體活動和平衡能力[20-23]。目前關(guān)于軀干肌訓練對腦卒中偏癱患者平衡功能影響的系統(tǒng)評價和Meta分析尚無報道，近年關(guān)于軀干肌訓練在腦卒中偏癱患者的臨床運用越來多，亟需循證醫(yī)學提供相關(guān)證據(jù)。本研究選取腦卒中偏癱患者軀干肌訓練對平衡功能影響的臨床報道做循證醫(yī)學分析。

本研究采用嚴格的電子數(shù)據(jù)庫檢索，納入當前國內(nèi)外的所有軀干肌訓練改善腦卒中偏癱患者平衡功能的隨機對照試驗進行Meta分析，增大樣本量，減少隨機誤差，加強統(tǒng)計效能，從而更加有力地論證強化軀干肌訓練對腦卒中偏癱患者平衡功能具有顯著的效果。臨床中強化軀干肌訓練的方法、時間、療程、頻次等不同，目前尚無統(tǒng)一標準，這些可能是導致部分研究Meta分析存在一定異質(zhì)性的原因。部分研究隨機方法不正確，未做到分配隱藏，也未采用盲法，方法學質(zhì)量不高，也可能是導致Meta分析存在一定異質(zhì)性的原因。在評價指標方面，對于平衡功能的評價指標也不相同。同時由于語言能力有限，僅納入中英文文獻，且納入的文獻缺乏大樣本，多中心的隨機對照實驗來證明治療效果，對結(jié)果的可信度造成一定影響。

綜上所述，強化軀干肌懸吊訓練法、軀干肌強化訓練法、核心肌群訓練法均可改善腦卒中偏癱患者的平衡功能。在今后的研究中，對腦卒中偏癱患者平衡功能強化軀干肌訓練的操作方法進行規(guī)范化研究，制定相對一致的操作標準與實施辦法，同時對腦卒中偏癱患者平衡功能的評價指標進行研究，尋找最佳評價標準。在方法學方面設(shè)計更加嚴謹?shù)呐R床隨機對照試驗，開展多中心、多樣本的研究，為強化軀干肌訓練在腦卒中偏癱患者平衡功能中的臨床應(yīng)用和推廣提供依據(jù)。

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（收稿日期：2019-07-24 ?本文編輯：劉克明）