馮小雪 燕忠生

[摘要]目前我國雖然有大腸癌中醫(yī)辨證論治的相關(guān)規(guī)范，但臨床大腸癌的辨證分型極為混亂。近年來，我國學(xué)者應(yīng)用文獻(xiàn)調(diào)查，臨床回顧性及前瞻性研究的方法，探討中醫(yī)證型、手術(shù)與放化療對(duì)大腸癌的影響，為大腸癌中醫(yī)辨證的規(guī)范提供了依據(jù)，本文就此做一綜述。

[關(guān)鍵詞]大腸癌;中醫(yī)辨證;中醫(yī)證型;綜述

[中圖分類號(hào)] R735.3+4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）12（a）-0024-04

[Abstract] At present， although there are related regulations on syndrome differentiation and treatment of colorectal cancer in China， the syndrome differentiation of clinical colorectal cancer is extremely confusing. In recent years， Chinese scholars have applied literature surveys， clinical retrospective and prospective research methods to explore the influence of traditional Chinese medicine syndrome type， operation， radiotherapy and chemotherapy on colorectal cancer， and provide guidelines for syndrome differentiation of colorectal cancer. Based on this， this article makes a review.

[Key words] Colorectal cancer; Traditional Chinese medicine syndrome differentiation; Traditional Chinese medicine syndrome type; Review

大腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球癌癥中居第3位，死亡率居第4位[1]。美國大腸癌死亡率居癌癥的第2位[2];我國大腸癌發(fā)病率居癌癥的第4位，死亡率居第5位[3]，嚴(yán)重威脅人類健康。中醫(yī)藥在大腸癌的術(shù)后調(diào)理、放化療不良反應(yīng)的防治、改善生活質(zhì)量、延長生存等方面發(fā)揮著重要作用。目前，我國不同層面制定頒發(fā)的大腸癌的中醫(yī)辨證指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)證型并未達(dá)到統(tǒng)一，治法及方藥差異性大，因此，確立公認(rèn)的大腸癌中醫(yī)辨證分型并運(yùn)用于臨床有重要意義。近年來，有學(xué)者回顧性探討中醫(yī)證型、手術(shù)與放化療對(duì)大腸癌的影響[4]，揭示了大腸癌的常見中醫(yī)證型、大腸癌手術(shù)及放化前后中醫(yī)證型的演變規(guī)律。

1大腸癌的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制

大腸癌在中醫(yī)醫(yī)學(xué)中屬于“腸覃”“下血”等范疇。古代醫(yī)家對(duì)于大腸癌的認(rèn)識(shí)最早見于《靈樞·五變》“人之善病腸中積聚者……”;《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》“多有飲食不節(jié)……久不大便，遂至陰陽不和”提出該病與飲食不節(jié)，復(fù)感外邪有關(guān);《圣濟(jì)總錄·瘦瘤門》“氣血運(yùn)行不失其?！鏊陨睆?qiáng)調(diào)氣血運(yùn)行失?？芍略摬“l(fā)生;《濟(jì)生方·積聚論治》“憂、思、喜、怒之氣……留結(jié)而為五積”說明七情對(duì)該病的影響;《金匱翼·積聚統(tǒng)論》“積聚之病，非獨(dú)痰、食、氣、血，風(fēng)寒外感，亦能成之”認(rèn)為痰、食、氣、血、復(fù)感寒濕而成此病。現(xiàn)代醫(yī)家[5-6]認(rèn)為該病病位在大腸，隨著病情進(jìn)展可累及脾胃、肝、腎;大腸癌的主要病機(jī)是“脾虛”，屬于本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虧虛、氣血不足是其本，濕熱、痰濁、瘀血為其標(biāo)。

2大腸癌的中醫(yī)辨證概況及相關(guān)規(guī)范

2.1大腸癌的中醫(yī)辨證概況

從大量臨床觀察、驗(yàn)案、有關(guān)專著看，眾多研究者及專家出于對(duì)病機(jī)側(cè)重不同，對(duì)大腸癌的中醫(yī)辯證分型各自表述，觀點(diǎn)各異。錢伯文[7]認(rèn)為大腸癌可分為脾虛濕聚證、熱毒壅滯證;郁仁存[8]將大腸癌分為三個(gè)證型：濕熱瘀毒型、脾虛濕熱型、脾腎寒濕型;李忠等[9]著寫的《臨床中醫(yī)腫瘤學(xué)》、顧興奎等[10]著寫的《惡性腫瘤中醫(yī)治療》將大腸癌辨為五型：濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、瘀毒內(nèi)阻型、氣血雙虧型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型;何立麗等[11]借鑒孫桂芝教授的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為大腸癌可分五型：濕熱蘊(yùn)結(jié)型、脾腎陽虛型、脾虛濕蘊(yùn)型、肝腎陰虛型、正虛邪實(shí)型;郭利華等[12]借鑒李斯文教授的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為大腸癌可分為脾虛濕熱證、濕熱瘀毒證、脾腎寒濕證、氣血虧虛證;屈景輝[13]借鑒楊向東教授的經(jīng)驗(yàn)將大腸癌分為氣血兩虛證、氣滯血瘀證、腎氣虛弱證;秦英剛[14]借鑒花金寶教授的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為大腸癌可分為四型，即濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣虛血瘀證、氣血虧虛證、脾腎虧虛證;周怡等[15]借鑒尤建良的經(jīng)驗(yàn)把大腸癌分為五型，即氣滯血瘀證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣虛兩虛證;薛青等[16]借鑒趙景芳教授的經(jīng)驗(yàn)主張大腸癌可分為四型，分別是濕熱蘊(yùn)結(jié)型、氣滯血瘀型、脾虛濕阻型、氣血兩虛型;鄭東京等[17]借鑒鄭偉達(dá)教授的經(jīng)驗(yàn)把大腸癌分為五型，即氣滯血瘀證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣虛兩虛證;鄭翔等[6]借鑒郭勇的經(jīng)驗(yàn)提出大腸癌分為四型：濕熱蘊(yùn)結(jié)證、脾虛濕阻證、氣陰虧虛證、陰虛內(nèi)熱證;張權(quán)等[18]借鑒張愛萍的經(jīng)驗(yàn)將大腸癌分為濕熱型、瘀毒型、脾腎虧虛型。基于以上各家觀點(diǎn)，可見大腸癌臨床辨證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)在證名混亂、證型種類差異大、單一證型和復(fù)雜證型混雜，尤其對(duì)一些病機(jī)實(shí)質(zhì)相同的證型、證名表述隨意。

2.2大腸癌中醫(yī)辨證的相關(guān)規(guī)范

2002年出版的《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[19]將大腸癌辨證分型為6種，即濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、脾腎陽虛型、脾胃虛弱型、肝郁脾虛型、陰血虧虛型、氣滯血瘀型。2003年上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織相關(guān)學(xué)科分會(huì)及50余名資深專家，修訂出版了《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》（第2版）[20]，將大腸癌分為6種，即濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、瘀毒內(nèi)阻型、脾虛氣滯型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣血兩虛型。2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《腫瘤中醫(yī)診療指南》[21]，將大腸癌分為6種證型，即脾虛氣滯型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、瘀毒內(nèi)阻型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣血兩虛型。2011年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定了《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案》（試行版）[22]，將大腸癌分為5個(gè)證型，分別是脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣血兩虛型、痰濕內(nèi)停型、瘀毒內(nèi)阻型。上述診療常規(guī)及方案，對(duì)大腸癌的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行了規(guī)范，但所確立的證型不完全相同。

3大腸癌中醫(yī)證型研究

3.1大腸癌中醫(yī)證型的文獻(xiàn)調(diào)查研究

葛青云等[23]檢索了1992～2017年來中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）及萬方數(shù)據(jù)庫中2054篇文獻(xiàn)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的137篇中665例患者有中醫(yī)證型，因證名不統(tǒng)一，作者參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[24]和《腫瘤中醫(yī)診療指南》[25]的證型標(biāo)準(zhǔn)，將疑似證進(jìn)一步規(guī)范，如將瘀毒阻滯、氣滯血瘀規(guī)范為瘀毒內(nèi)阻證，將濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕熱下注規(guī)范為濕熱蘊(yùn)結(jié)證等。通過規(guī)范疑似證、排除頻率小于1%的證型，統(tǒng)計(jì)出大腸癌常見的5種證型，依次為瘀毒內(nèi)阻證（13.65%）、脾腎陽虛證（13.08%）、濕熱蘊(yùn)結(jié)證（13.08%）、肝腎陰虛證（12.93%）、氣血兩虛證（12.63%）。邱艷艷等[26]收集1994年1月～2014年6月中國知網(wǎng)（China national knowledge infrastructure，CNKI）、萬方及維普數(shù)據(jù)庫中有明確中醫(yī)證型的大腸癌文獻(xiàn)55篇3017例患者，參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[24]的標(biāo)準(zhǔn)，合并涵義相同但證名不同的證型后，共統(tǒng)計(jì)出13種證型，前7種證型占88.8%，各證型頻率由高低依次為：濕熱內(nèi)蘊(yùn)型（24.3%）>脾腎陽虛型（15.6%）>氣血兩虛型（12.3%）>瘀毒內(nèi)阻型（11.2%）>肝腎陰虛型（10.8%）>脾氣不足型（10.5%）>脾虛氣滯型（3.9%），結(jié)果顯示，大腸癌實(shí)證以濕熱、瘀毒為主，虛證以氣血虛、脾腎肝三臟虛損為主。邵梅等[27]調(diào)查了近10年來國內(nèi)期刊公開發(fā)表的41篇文獻(xiàn)1887例大腸癌患者的中醫(yī)辨證分型顯示，文獻(xiàn)中大腸癌的中醫(yī)證型多達(dá)20余個(gè)，將籠統(tǒng)證型刪除，合并證名不同但實(shí)質(zhì)相同的證型，將少見的證型歸納為其他證后，再進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，大腸癌中醫(yī)證型由高到低依次為：濕熱蘊(yùn)結(jié)型、瘀毒內(nèi)結(jié)型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣血兩虛型、脾胃氣虛型。安振濤等[28]認(rèn)為2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頌布的大腸癌中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)缺少證型結(jié)構(gòu)層次和治法方藥權(quán)重，對(duì)大腸癌證型構(gòu)成比進(jìn)行了文獻(xiàn)調(diào)查研究。研究共納入2003年1月～2013年3月CNKI、萬方及維普數(shù)據(jù)中符合標(biāo)準(zhǔn)的38篇文獻(xiàn)4543例大腸癌病例，調(diào)查結(jié)果顯示，38篇文獻(xiàn)中共出現(xiàn)大腸癌中醫(yī)證名32種，在規(guī)范合并相似、異名同證等證型后，統(tǒng)計(jì)出大腸癌的中醫(yī)證型構(gòu)成比從高到低依次為：脾氣虛弱型（21.55%）>濕熱內(nèi)蘊(yùn)型（20.41%）>氣血兩虛型（17.15%）>肝腎陰虛型（14.90%）>氣滯血瘀型（11.40%）>脾腎陽虛型（10.06）>瘀毒內(nèi)阻型（3.15%）>其他證型（1.39%），認(rèn)為上述結(jié)果更能反映大腸癌臨床證型分類情況、大腸癌的病理過程及病機(jī)發(fā)展變化趨勢(shì)。從以上文獻(xiàn)調(diào)查的結(jié)果看，雖然各研究中證型的頻數(shù)及構(gòu)成比不完全相同，證名亦不完全相同，但所確立的大腸癌中醫(yī)證型基本一致，研究結(jié)論為大腸癌中醫(yī)證型的規(guī)范提供了有力的證據(jù)，但各研究在確立大腸中醫(yī)證型時(shí)參考證型的標(biāo)準(zhǔn)不同，且均是建立在文獻(xiàn)資料的二次研究，對(duì)原始文獻(xiàn)中的繁雜證名，研究者根據(jù)各自的理解進(jìn)行合并，這可能是導(dǎo)致結(jié)果偏倚的原因。

3.2大腸癌中醫(yī)證型的臨床調(diào)查研究

除上述基于文獻(xiàn)基礎(chǔ)上的調(diào)查研究外，有學(xué)者對(duì)大腸癌中醫(yī)證型進(jìn)行了臨床調(diào)查研究。容景瑜等[29]對(duì)383例大腸癌病例進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果顯示，按八綱辨證：實(shí)證>虛證>虛實(shí)夾雜證;按臟腑辨證：脾病最多，余依次為腎、肝、心、肺;按八綱、臟腑綜合辨證：濕熱下注多見，其次為脾胃虛弱、大腸瘀毒。林勝友等[30]將780例大腸癌患者的復(fù)合證型拆分為單一證型進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)初次入院患者的中醫(yī)證型依次為：氣虛型、脾虛型、陰虛型、血虛型、痰濕型、熱毒型、氣滯型、陽虛型、血瘀型。侯風(fēng)剛等[31]對(duì)311例大腸癌患者按《中醫(yī)診斷學(xué)》[24]的標(biāo)準(zhǔn)，采用中醫(yī)基本證型進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示，在虛性證候中，脾氣虛、脾胃虛弱、陰虛（火旺）、肝陰虛、腎陰虛、肺氣虛、腎精虧虛構(gòu)成比超過10%，其中脾氣虛、脾胃虛弱、陰虛（火旺）構(gòu)成比超過20%;在實(shí)性證候中，痰濁流注、血瘀、血熱、肝氣郁結(jié)、濕（痰）濁內(nèi)生、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、胃腸積熱構(gòu)成比超過10%，其中痰濁流注、血瘀、血熱、肝氣郁結(jié)構(gòu)成比超過20%;綜合分析結(jié)果顯示，大腸癌的基本證型為：脾氣虛、脾胃虛弱、陰虛（火旺）、肝陰虛、腎陰虛、肺氣虛、腎精虧虛、血瘀、血熱、肝氣郁結(jié)、濕（痰）濁內(nèi)生、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、胃腸積熱、痰濁流注。上述回顧性臨床調(diào)查研究多采用單一證型模式，避免采用復(fù)合證型主次不明、異名同證等不足，為大腸癌基本證型的確立提供了參考。

4手術(shù)及放化療對(duì)大腸癌中醫(yī)證型的影響

4.1手術(shù)對(duì)大腸癌中醫(yī)證型的影響

王國娟等[32]調(diào)查1979年1月～2014年7月CNKI數(shù)據(jù)庫中中醫(yī)診治大腸癌的136篇文獻(xiàn)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的75篇文獻(xiàn)中，非手術(shù)放化療大腸癌患者3642例，手術(shù)后大腸癌患者1301例。虛實(shí)證比較結(jié)果顯示，非手術(shù)放化療組實(shí)證最多，手術(shù)后組虛證最多。邱艷艷等[26]調(diào)查研究了大腸癌手術(shù)前后的中醫(yī)證型變化，文獻(xiàn)中457例患者有明確大腸癌術(shù)前辨證，364例患者有明確術(shù)后辨證。研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者雖實(shí)證較多，但相比于術(shù)前，術(shù)后實(shí)證明顯減少，虛證明顯增多。胡慧菁等[33]對(duì)經(jīng)病理檢查確診為大腸癌、擬行手術(shù)患者的中醫(yī)證型變化規(guī)律進(jìn)行了前瞻性研究，146例患者術(shù)前證候由高到低依次是濕熱內(nèi)蘊(yùn)證（56例，38.4%）、瘀毒內(nèi)阻證（43例，29.5%）、脾虛氣滯證（32例，21.9%）及氣血兩虛證（15例，10.3%）;術(shù)后中醫(yī)證型由高到低依次是脾虛氣滯證（61例，38.4%）、肝腎陰虛證（33例，29.5%）、氣血兩虛（32例，21.9%）及脾腎陽虛證（20例，10.3%）。結(jié)果顯示，術(shù)后辨證大腸癌以脾虛氣滯為最多，提示手術(shù)治療在去除部分病邪的同時(shí)，可能使患者的脾胃受到損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致證型演變。張?jiān)芠34]對(duì)159例大腸癌患者手術(shù)前后的中醫(yī)證型進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果顯示，未手術(shù)者以濕熱蘊(yùn)結(jié)型、瘀毒內(nèi)結(jié)型實(shí)證多見;術(shù)后患者虛證較術(shù)前明顯增多，且以脾腎兩虛、脾胃虛弱、氣血兩虛的虛證多見。上述研究中不論是文獻(xiàn)調(diào)查，還是臨床前瞻性研究，其結(jié)果均顯示手術(shù)可導(dǎo)致大腸癌中醫(yī)證型發(fā)生一定的變化，實(shí)證減少，虛證增多是其基本規(guī)律。

4.2放化療對(duì)大腸癌中醫(yī)證型的影響

王國娟等[32]等通過對(duì)683例大腸癌化療患者中醫(yī)證型的探討顯示，其證型比例由高到低依次為：脾氣不足、脾虛濕蘊(yùn)、脾腎氣虛、肝郁氣滯、濕熱下迫、大腸瘀毒，其中脾氣不足型最多，占36.16%;分層分析的結(jié)果顯示，實(shí)證非手術(shù)放化療組最多，化療組最少;虛實(shí)夾雜證化療后組最多，非手術(shù)非化療組中最少。邱艷艷等[26]研究了792例化療前和799例化療后大腸癌患者的中醫(yī)證型，結(jié)果顯示，相比于化療前，大腸癌患者多次化療以后，濕熱瘀毒等實(shí)證減少，脾、胃、腎等臟器虛衰的虛證增加。容景瑜等[29]報(bào)道化療后有相當(dāng)一部分濕熱下迫型及大腸瘀毒型患者轉(zhuǎn)化為脾腎虧虛型;且發(fā)現(xiàn)大腸癌中醫(yī)證型中，濕熱下迫型更能耐受化療，且治療后癌胚抗原（CEA）下降程度、預(yù)后都較脾腎虧虛型好。張煒華等[35]對(duì)487例大腸癌患者的中醫(yī)證型進(jìn)行回顧性分析，化療前后相比，濕濁內(nèi)蘊(yùn)證減少97例，脾虛肝郁證增加61例，肝郁氣滯證增加14例，脾虛濕蘊(yùn)證減少11例，肝腎陰虧證減少10例，提示化療對(duì)其證型變化有重要影響。綜上所述，化療可導(dǎo)致患者脾、胃、腎、肝等臟器虧損，易出現(xiàn)脾胃虛弱、肝腎虧虛的證候，和化療藥物易導(dǎo)致胃腸反應(yīng)、骨髓抑制的實(shí)際相符，也為臨床使用健脾和胃、補(bǔ)益肝腎等方藥防治化療不良反應(yīng)提供了依據(jù)。

5小結(jié)與展望

雖然我國從不同層面制定頒發(fā)了大腸癌中醫(yī)辨證的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)有的文獻(xiàn)調(diào)查、臨床調(diào)查研究的結(jié)論仍不相同，可見上述標(biāo)準(zhǔn)并未得到臨床廣泛應(yīng)用。近年來，文獻(xiàn)調(diào)查研究、臨床回顧性及前瞻性研究納入了數(shù)十年的文獻(xiàn)資料，建立在大樣本的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析基礎(chǔ)上，很大程度上克服了傳統(tǒng)中醫(yī)由于地域、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、專家觀點(diǎn)等差異造成的偏倚，基本上反映了大腸癌中醫(yī)證型的真實(shí)情況，其結(jié)果為證型規(guī)范的補(bǔ)充完善提供了有力證據(jù)，尤其是手術(shù)、化療對(duì)大腸癌中醫(yī)證型影響的相關(guān)研究，對(duì)臨床更有實(shí)際的指導(dǎo)價(jià)值。同時(shí)由于癥狀和體征是辨證的主要依據(jù)，而直腸癌、結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)差異較大，尤其在不同臨床分期中其差異顯著，加上手術(shù)、放化療的影響以及體質(zhì)、年齡、性別的差異均會(huì)導(dǎo)致不同的癥候，目前的研究未根據(jù)上述影響辨證的因素進(jìn)行分層，這可能是導(dǎo)致研究結(jié)論出現(xiàn)差異的重要原因。因此，今后應(yīng)采用建立在根據(jù)腫瘤部位、臨床分期、手術(shù)、放化療、年齡、性別等因素分層基礎(chǔ)上的研究，使大腸癌的中醫(yī)辨證更切合臨床實(shí)際。

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（收稿日期：2019-05-23 ?本文編輯：劉克明）