朱曉偉 王強(qiáng)

（1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)2017 級(jí)研究生 南寧530200；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 南寧530011）

心房顫動(dòng)（Atrial Fibrillation,AF）簡(jiǎn)稱房顫，是一種由心房出現(xiàn)不協(xié)調(diào)激動(dòng)所致的心房無(wú)效收縮的室上性快速性心律失常。傳統(tǒng)房顫分為首發(fā)房顫、持續(xù)性房顫、陣發(fā)性房顫、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫、永久性房顫五種。當(dāng)今，導(dǎo)管消融術(shù)、起搏器植入及各類抗心律失常的藥物被廣泛用于房顫的治療，但存在療效不確切、治療后癥狀易復(fù)發(fā)、手術(shù)并發(fā)癥及藥物副作用多等缺點(diǎn)。近年來(lái)中醫(yī)藥治療房顫已積累了較多經(jīng)驗(yàn)，在改善患者癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高綜合治療效果等方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將中醫(yī)藥治療房顫的研究進(jìn)展總結(jié)如下：

1 房顫的病因病機(jī)

董艷[1]歸納總結(jié)王階教授治療房顫的處方用藥規(guī)律，推演得出房顫病因主要為情志內(nèi)傷、藥食失宜、外邪侵襲、體虛年邁、環(huán)境失宜。陳光等認(rèn)為風(fēng)性主動(dòng)，故心房顫動(dòng)亦屬風(fēng)象，稱之為“心風(fēng)”。房顫的病理因素為風(fēng)、瘀、痰、火，且風(fēng)為百病之長(zhǎng)，故風(fēng)邪兼并瘀痰、火邪，最終導(dǎo)致了房顫的發(fā)生發(fā)展[2]。單慧娟等[3]則提出小腸的泌別清濁功能失司可導(dǎo)致房顫。心與小腸互為表里，若小腸泌別清濁功能失司，則濁氣在上，未經(jīng)調(diào)節(jié)的異常血脂等物質(zhì)輸送至心臟，清氣在下，輸送到心臟的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，最終發(fā)為虛實(shí)夾雜之病。

2 房顫的中醫(yī)辨證

謝文[4]對(duì)738 例房顫患者的中醫(yī)證型進(jìn)行分析，將其歸納為八個(gè)證型：痰濁閉阻、痰火擾心、心血瘀滯、痰瘀互結(jié)、氣虛血瘀、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽(yáng)虛證，其中痰瘀互結(jié)證最多見(jiàn)。劉泰民[5]對(duì)386 例非瓣膜性房顫患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)瘀阻心脈證患者最多，心血不足、痰火擾心、心虛膽怯證亦為常見(jiàn)證型。韓越[6]對(duì)丁書(shū)文教授治療心房顫動(dòng)醫(yī)案中的證候頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)心血瘀阻、心氣虛、熱毒內(nèi)盛證為房顫常見(jiàn)的證型。

葉雷等[7]對(duì)行射頻消融術(shù)治療房顫患者的中醫(yī)證型演變規(guī)律進(jìn)行分析，分別于患者手術(shù)前及術(shù)后1、4 周進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)證術(shù)后1 周人數(shù)較術(shù)前明顯下降，但術(shù)后4 周人數(shù)又出現(xiàn)回升；氣滯血瘀證術(shù)后1 周人數(shù)較術(shù)前明顯上升，但術(shù)后4周人數(shù)又下降；其它證型手術(shù)前后人數(shù)均未見(jiàn)明顯變化。可見(jiàn)射頻消融術(shù)對(duì)部分房顫患者的中醫(yī)證型有影響。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 中醫(yī)辨證論治

3.1.1 心陽(yáng)不振證 臨床上有不少老年患者由器質(zhì)性心臟病逐漸發(fā)展至并發(fā)心房顫動(dòng)，這主要是因心病日久，心陽(yáng)不振，心失溫煦。張仲景《傷寒論》中的桂枝甘草龍骨牡蠣湯有溫補(bǔ)心陽(yáng)、安神定悸之功效。徐晨等[8]用加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯合胺碘酮治療心陽(yáng)不振型房顫，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組在中醫(yī)證候總有效率、心電圖總有效率、平均心率改善程度方面均優(yōu)于對(duì)照組。李楠[9]觀察參桂護(hù)心湯治療冠心病房顫心陽(yáng)不振證患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)參桂護(hù)心湯能降低房顫患者心室率，改善患者中醫(yī)證候積分，提高患者生活質(zhì)量。

3.1.2 氣陰兩虛證 《內(nèi)經(jīng)》云：“年過(guò)四十而陰氣自半也?！迸R床上房顫患者由于心陰不足，陰不能斂陽(yáng)，心神受擾失卻通明之性，神不寧而悸動(dòng)不安。張蕾[10]以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清熱活血法治療氣陰兩虛證房顫患者，方選當(dāng)歸六黃湯加味，結(jié)果治療組中醫(yī)證候總療效、癥狀改善均優(yōu)于對(duì)照組，表明當(dāng)歸六黃湯加味能明顯改善氣陰兩虛房顫患者生活質(zhì)量。竇新宇等[11]將氣陰兩虛證房顫患者隨機(jī)分為采用基礎(chǔ)治療的對(duì)照組和加注射用益氣復(fù)脈（凍干）治療的治療組，對(duì)比兩組療效，結(jié)果表明注射用益氣復(fù)脈（凍干）可降低房顫患者心率，減少發(fā)作次數(shù)，治療組中醫(yī)證候療效和心電圖療效均明顯高于對(duì)照組。

3.1.3 血瘀證 房顫患者的抗凝治療尤為重要，而中醫(yī)的活血化瘀治法也日益受到重視。魏丹[12]在口服華法林抗凝基礎(chǔ)上加用活血通脈方治療房顫患者，結(jié)果顯示治療組在PT、APTT、整體癥狀改善方面優(yōu)于對(duì)照組，且未出現(xiàn)毒副反應(yīng)。于萍[13]觀察加減血府逐瘀湯聯(lián)合達(dá)比加群酯治療房顫的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩二者合用的總有效率高，且上消化道出血的發(fā)生率顯著降低，未見(jiàn)肝、腎功能明顯異常及TIA、腦栓塞等并發(fā)癥，藥物安全性較好。

3.1.4 痰火擾心證 痰易阻滯氣機(jī)，氣機(jī)郁滯而化火生熱，痰火內(nèi)伏則擾心神，故有心動(dòng)不安之癥。蘇寶連[14]予清熱復(fù)脈湯治療痰火擾心型快速型心房顫動(dòng)患者，降低了平均心室率，減少了房顫持續(xù)時(shí)間，且降低了血hs-CRP，提高了APN 水平。梁妍等[15]以清熱化痰、寧心安神為法，選用菖琥溫膽湯治療痰火擾心證房顫患者，結(jié)果顯示菖琥溫膽湯能顯著減少患者房顫發(fā)作的頻率及次數(shù)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3.2 中醫(yī)辨病論治

3.2.1 陣發(fā)性房顫 陣發(fā)性房顫的治療48 h 內(nèi)首要任務(wù)為控制心室率，再根據(jù)以往房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間再?zèng)Q定是否需要復(fù)律治療，且必要時(shí)予抗凝治療。近年來(lái)在常規(guī)西藥治療陣發(fā)性房顫的基礎(chǔ)上，加用中藥、中成藥及中藥注射劑輔助治療已成為臨床常用的治療手段。

李正蘭等[16]運(yùn)用安心方聯(lián)合美托洛爾治療陣發(fā)性房顫患者，2 個(gè)月后，患者房顫發(fā)作次數(shù)較治療前明顯減少，中醫(yī)癥狀明顯改善。楊柳[17]對(duì)加味寧心湯聯(lián)合小劑量胺碘酮與單用藥胺碘酮治療陣發(fā)性房顫患者的效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥可縮短轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間、提高房顫轉(zhuǎn)復(fù)率，減少房顫發(fā)作頻率，可逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，且未明顯延長(zhǎng)QT/QTc 間期，安全性較高。此外臨床觀察顯示，中成藥律復(fù)康膠囊及米槁膠囊均能縮小陣發(fā)性房顫的P 波最大時(shí)限及P 波離散度，延長(zhǎng)維持竇性心律的時(shí)間，從而改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量[18～19]。穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥治療陣發(fā)性房顫，均可縮短轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間，延長(zhǎng)維持竇性心律，治療總有效率高，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生[20～21]。黃瑤等[22]觀察定悸方聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療干預(yù)陣發(fā)性房顫氣陰兩虛證患者的療效與機(jī)制，結(jié)果顯示治療組治療后血清hs-CRP、IL-6 明顯減低，且治療半年后LVEF 較對(duì)照組升高更為明顯，表明定悸方聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能抑制患者炎癥因子過(guò)度表達(dá)，改善心肌纖維化與房室重構(gòu)。趙希鋒[23]探討了養(yǎng)心復(fù)脈湯對(duì)陣發(fā)性房顫患者血清hs-CRP 表達(dá)的影響，結(jié)果顯示養(yǎng)心復(fù)脈湯亦能降低房顫患者血清hs-CRP 的表達(dá)，降低房顫持續(xù)時(shí)間與心室率，改善房顫患者中醫(yī)證候積分。陳成等[24]選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀型老年陣發(fā)性房顫患者，結(jié)果治療組的血栓彈力圖各參數(shù)均有顯著改善，表明補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療可降低氣虛血瘀型房顫患者血液高凝狀態(tài)，降低房顫血栓脫落導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 持續(xù)性及永久性房顫 一項(xiàng)納入了25 項(xiàng)試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)治療持續(xù)性及永久性房顫控制節(jié)律較控制心室率策略增加了約10%的嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)，故在臨床中更多采用控制心室率的治療策略[25]。梁益輝等[26]觀察定心湯治療永久性心房顫動(dòng)的臨床療效，結(jié)果顯示定心湯能減慢患者心室率，改善患者心悸、氣短、疲倦乏力等癥狀和心功能。田曉婕等[27]觀察穩(wěn)心律合劑干預(yù)長(zhǎng)程持續(xù)性及永久性房顫患者4 周的效果，結(jié)果顯示治療組在生活質(zhì)量（癥狀、日常活動(dòng)、治療滿意度）及平均心室率的控制方面的效果較單純西醫(yī)治療對(duì)照組的佳。

3.2.3 房顫射頻消融術(shù)后 近年來(lái)，射頻消融術(shù)已被廣泛用于房顫的治療，但是患者術(shù)后易復(fù)發(fā)及出現(xiàn)并發(fā)癥。胡繼強(qiáng)等[28]回顧性分析22 例合并竇房結(jié)病變的陣發(fā)性房顫成功行射頻消融術(shù)患者的病例資料，22 例患者術(shù)后應(yīng)用益氣復(fù)脈顆粒治療8 周，隨訪1 年，治療組患者房顫復(fù)發(fā)、竇房結(jié)功能、臨床癥狀的改善均優(yōu)于對(duì)照組。

4 不足與展望

在美國(guó)，每年房顫病人的支出費(fèi)用為2 000～14 200 美元[29]，可見(jiàn)房顫給患者帶來(lái)了不可小視的負(fù)擔(dān)。目前房顫治療的難點(diǎn)在于癥狀反復(fù)，并不能總起到“藥到病除”的效果。中醫(yī)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的輔助治療手段之一，從以上各項(xiàng)研究可知，在常規(guī)西醫(yī)治療的同時(shí)予以適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)治療，在改善患者癥狀、減少治療后的復(fù)發(fā)及預(yù)防血栓等方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療。但仍急需解決以下當(dāng)前研究的難點(diǎn)、熱點(diǎn)。對(duì)于房顫的復(fù)律為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療房顫的重點(diǎn)，但西醫(yī)藥物復(fù)律的成功率有限，且副作用多，故目前已有學(xué)者考慮在應(yīng)用西藥復(fù)律的同時(shí)兼予中醫(yī)辨證治療。但目前對(duì)于中醫(yī)藥可否縮短復(fù)律的時(shí)間，提高復(fù)律的成功率，減少西醫(yī)藥物帶來(lái)的副作用等的臨床研究?jī)H停留于對(duì)藥物療效的觀察上，下一步仍需多進(jìn)行藥物的有效成分及其作用機(jī)制、靶點(diǎn)的實(shí)驗(yàn)研究。導(dǎo)管消融治療比藥物復(fù)律在維持竇性心律方面效果更優(yōu)，但單次射頻消融術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)45.9%，重復(fù)消融后房顫復(fù)發(fā)率為6.2%[30]。故是否能運(yùn)用中醫(yī)輔助治療降低消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，改善手術(shù)前后中醫(yī)證候等問(wèn)題應(yīng)成為今后研究的熱點(diǎn)。

對(duì)于持續(xù)性房顫及永久性房顫，西醫(yī)治療的重點(diǎn)在于控制患者的心室率，從而改善患者的癥狀，延緩心功能下降。中醫(yī)遵循辨證施治，治病用藥不會(huì)千篇一律，故在改善房顫患者癥狀方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但仍需完善對(duì)各類型心房顫動(dòng)的中醫(yī)證候、治法及方藥的基本共識(shí)，進(jìn)行更多嚴(yán)謹(jǐn)，多中心、大樣本的臨床研究，以進(jìn)一步提高臨床試驗(yàn)的證據(jù)級(jí)別。此外，在我國(guó)非風(fēng)濕性瓣膜病房顫引起的卒中發(fā)生率高[31]，故需堅(jiān)持抗凝治療預(yù)防卒中。而抗凝藥物的長(zhǎng)期使用又要警惕出血的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)多開(kāi)展有關(guān)驗(yàn)證應(yīng)用中醫(yī)活血化瘀的藥物及方劑改善患者的凝血功能、適當(dāng)減少西藥抗凝藥物的劑量、減少副作用及不良反應(yīng)的效果的臨床研究。