武全瑩

(北京醫(yī)院國家老年醫(yī)學中心, 北京, 100730)

醫(yī)用黏膠類產(chǎn)品被廣泛應用于醫(yī)療護理工作的各個環(huán)節(jié)，其導致的皮膚問題也日益凸顯。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(PICC)被廣泛應用于臨床，用于固定的醫(yī)用黏膠產(chǎn)品引起的皮膚損傷發(fā)病率越來越高，是皮膚損傷的主要類型。國外研究[1]顯示，在中心靜脈導管置入部位使用抗菌敷貼，引起局部皮膚反應的發(fā)生率高達39.53%。醫(yī)用黏膠劑相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)是指在移除黏膠產(chǎn)品后30 min甚至更長時間內(nèi)，皮膚出現(xiàn)持續(xù)性紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂傷等皮膚異常的癥狀[2]。MARSI容易引起PICC留置導管患者相關(guān)性感染、導管使用壽命縮短、導管留置舒適度差等情況，增加護理人員工作負荷，導致患者住院時間延長，經(jīng)濟費用增加。自2013年起，國內(nèi)外開始對MARSI進行研究，然而目前關(guān)于此方面的管理仍無統(tǒng)一標準和指南。臨床護理人員根據(jù)患者出現(xiàn)MARSI的原因，分別采取了不同敷料、藥物進行護理，然而效果不一。如何采取針對性措施有效預防PICC留置部位MARSI的發(fā)生，如何選擇最合適的醫(yī)用敷料及藥物治療是臨床醫(yī)護人員經(jīng)常面臨的問題。因此，本研究綜述了PICC留置部位相關(guān)MARSI的影響因素及護理干預措施效果，以期為臨床護理此類問題提供參考。

1 PICC留置部位相關(guān)MARSI的常見類型及影響因素

臨床PICC留置部位最常見的皮膚表現(xiàn)為紅斑、瘙癢、張力性水皰、皮膚層創(chuàng)傷及大面積斑丘水皰疹等，根據(jù)2013年國際護理及造口護理協(xié)會發(fā)布的共同聲明中MARSI的類型[2]可分為: 機械性皮膚損傷、接觸性皮炎、潮濕相關(guān)性皮膚損傷、其他(毛囊炎、穿刺口感染等)。

1.1 機械性皮膚損傷及影響因素

PICC留置部位黏膠相關(guān)機械性皮膚損傷常見表現(xiàn): 皮膚剝離、張力性水皰、壓力性皮膚損傷等。趙慧函等[3]報道指出, 153例留置PICC血液腫瘤患者中, MARSI總發(fā)生率高達33.99%, 而機械性皮膚損傷發(fā)生率為22.87%，是所有MARSI中最常見的損傷類型。其中壓力性損傷占15.69%, 是機械性皮膚損傷最主要的構(gòu)成。PICC導管固定方法、正確敷貼、移除及輸液接頭固定的方法、合適放置導管均與壓力性皮膚損傷有關(guān)。94%的PICC導管固定采用透明貼膜，由于皮膚與黏膠劑的附著比皮膚細胞間的附著可能更緊密，操作者在移除敷料時，采用快速大角度而不是“0”或“180”角度撕除時會導致機械性皮膚損傷，主要表現(xiàn)為皮膚表皮剝脫或皮膚撕裂傷。而粘貼透明貼膜時，非“U”型固定就會造成張力性水皰。呂友紅等[4]報道，改良固定可明顯降低其發(fā)生率。綜上所述，PICC留置部位醫(yī)用黏膠引起的皮膚機械性損傷主要與PICC維護技術(shù)操作規(guī)范有關(guān)。規(guī)范培訓后使用非張力性固定透明貼膜和“高舉平臺”方法粘貼膠布可以預防PICC留置部位機械性皮膚損傷。

1.2 接觸性皮炎及影響因素

留置PICC導管患者局部皮炎發(fā)生類型主要是刺激性接觸性皮炎(ICD)和過敏性接觸性皮炎(ACD)。刺激性接觸性皮炎主要發(fā)生于皮膚消毒劑或黏膠劑等刺激物質(zhì)與皮膚接觸引起局部有邊界的皮膚炎性反應和皮膚紅斑，最初似燙傷樣皮膚，隨后在紅斑的基底部會出現(xiàn)丘疹或者小囊皰，甚至可能會發(fā)展為滲出液和/或水腫，其嚴重程度與接觸時間、接觸物質(zhì)濃度及刺激強度有關(guān)。過敏性接觸性皮炎在膠布或敷料的接觸區(qū)域或更廣區(qū)域發(fā)生紅斑、水皰、發(fā)癢等現(xiàn)象的原因是皮膚接觸固定材料中的某些成分刺激而導致的免疫應答反應。其發(fā)生主要與患者與年齡、過敏體質(zhì)、病程等自身因素有關(guān)。有研究[5]報道，接觸性皮炎中約有80%為ICD, 僅有20%為ACD。林素蘭等[6]報道，乳腺癌留置PICC患者中，接觸性皮炎的發(fā)生率為11.80%，其中刺激性接觸性皮炎占11.24%, 過敏性接觸性皮炎0.56%。雖然文獻報道其接觸性皮炎發(fā)生率不同，但是發(fā)生后醫(yī)護人員要準確區(qū)別ICD或ACD，給予有針對性的護理措施。

1.3 潮濕相關(guān)性皮膚損傷及影響因素

留置PICC導管局部皮膚的潮濕相關(guān)性皮膚損傷(MASD)是由于長期暴露于汗液刺激或未完全干燥的消毒劑，引起皮膚炎性反應甚至侵蝕糜爛，最后導致感染[7]。臨床首先出現(xiàn)敷料下潮濕、粘貼不緊密，尤其導管與貼膜沒有貼合，局部皮膚皺縮甚至蒼白，與貼膜透氣性、季節(jié)、居室環(huán)境、著裝等有關(guān)。有研究[6]顯示，潮濕相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率分別為3.09%、0.65%[3]。其發(fā)生率雖然沒有機械性皮膚損傷高，但在維護PICC過程中，如發(fā)現(xiàn)潮濕相關(guān)性皮膚損傷，可根據(jù)原因更換透氣性好的敷料進行固定，并減少潮濕等相關(guān)因素，能達到很好的預防和治療作用，減輕患者痛苦。

1.4 其他皮膚問題及影響因素

毛囊炎和穿刺點感染在局部血管通路中較為常見，操作者反復去除貼膜的黏膠會引起局部毛發(fā)被慢性牽拉，表現(xiàn)為局部皮膚化膿或是非化膿性丘疹。乳腺癌及血液腫瘤留置PICC導管的患者中，局部毛囊炎的發(fā)生率分別為1.12%和0.65%[3, 6]。其發(fā)生與患者皮膚清潔及醫(yī)護維護無菌技術(shù)等因素相關(guān)。

2 PICC留置部位相關(guān)MARSI護理干預

2.1 選擇合適的消毒劑

PICC留置或維護過程中使用任何消毒劑都會潛在地破壞細胞間質(zhì)和皮膚的保護屏障，同時，也會在一定程度上破壞皮膚正常菌群和pH值。美國疾病預防控制中心(CDC)推薦的消毒劑葡萄糖氯已定(CHG)可局部殺菌，且有廣譜抗菌作用，效果優(yōu)于聚乙烯吡咯酮碘[8]。因此，疾病防控中心臨床實踐指南推薦，優(yōu)先選擇濃度最小的0.5%CHG乙醇溶劑作為PICC置管及維護師的皮膚消毒劑，以減少局部刺激[9]。2%的葡萄糖酸氯己定醇對于2個月以內(nèi)嬰兒慎用。國際調(diào)查研究[10]認為，局部皮膚受損時可選擇碘酊消毒劑、CHG水劑、更低濃度的CHG或更換為純乙醇或0.9%氯化鈉甚至滅菌用水等進行皮膚準備。2014年，衛(wèi)生部對靜脈治療技術(shù)護理操作規(guī)范的標準實施規(guī)定，建議使用2%葡萄糖酸氯己定消毒，其具有快干、快速起效、省時特點，能有效降低消毒劑浸漬帶來的表皮損傷。陳貴花等[11]報道，如PICC置管患者對消毒劑過敏并先后出現(xiàn)局部皮膚損傷，可使用0.1%苯扎氯銨、碘伏消毒劑或是生理鹽水處理，待干后覆蓋透明敷貼粘貼?？傊?，認真分析每位患者皮膚損傷的原因，避免過敏物質(zhì)持續(xù)作用于PICC留置處的皮膚，縮短皮膚損傷時間，提高患者PICC留置期間生活質(zhì)量。

2.2 選擇合適的敷料

臨床上常見的無菌醫(yī)用敷料有薄膜類透明敷料、水膠體類敷料、泡沫類敷料和水凝膠敷料、銀離子敷料等。使用敷料維護PICC導管時，應考慮PICC導管的材質(zhì)、類型、選用敷料黏膠的特點、患者體質(zhì)、過敏史和患者居住地域環(huán)境等綜合因素。

2.2.1 薄膜類透明敷料: 由于薄膜類敷料材質(zhì)及背后涂膠材質(zhì)不同導致其透氣性、透水性及粘貼的牢固性差異。3 M透明薄膜類敷料為半通透性，具有透氣不透水(尤其是分泌物)的特點，當患者出汗較多時，其下方經(jīng)常有體液凝集，但因下方黏膠層較多，可粘貼牢固。Ⅳ 3000是聚亞安酯薄膜，具有防水、透氣的作用，其潮氣的通透性是其他透明薄膜敷料的8～10倍，采用布丙烯K5黏膠75%矩陣方式涂抹，在減少黏膠殘留的同時可降低致敏性。曹娟妹[12]研究發(fā)現(xiàn), Ⅳ 3000透明薄膜類敷料可有效防止特殊高敏患者過敏反應。與普通薄膜類敷料相比, Ⅳ 3000透明薄膜類敷料可以有效減少PICC局部皮膚損傷，在血管通路固定時更具優(yōu)勢。所以在選用固定PICC導管的透明薄膜類敷料時，要充分考慮薄膜類敷料的透氣性、延展性、順應性及透明薄膜類敷料下黏膠的涂層厚度、方式及種類，選擇黏膠涂層少，固定效果好的透明薄膜類敷料最佳。

2.2.2 水膠體類敷料: 有研究[13]推薦采用水膠體敷料來預防血管通路相關(guān)MARSI。劉麗芳等[14]證實，水膠體敷料更適合過敏體質(zhì)患者，可防止局部感染和皮膚過敏，并建議盡早應用以提高效果。翟莉穎等[15]研究顯示, PICC置管后，采用康惠爾水膠體敷料或美皮康敷料比使用普通紗布換藥治愈率有明顯優(yōu)勢。楊慧芬等[16]研究表明，安普貼能為過敏皮膚提供微濕、微酸和低氧環(huán)境，能有效治療血管通路相關(guān)MARSI。但在導管維護過程中發(fā)現(xiàn)，安普貼邊緣易松動，導管固定欠牢固，易發(fā)生脫管意外事件，且價格相對較高。水膠體敷料比透明薄膜類敷料厚，可以吸收少量到中量滲液，因此滲出液較多的創(chuàng)面不建議使用。水膠體敷料的透明度較低，不易觀察穿刺點及皮膚變化?；颊呷敉瑫r存在多種并發(fā)癥，可以考慮使用無菌剪刀裁剪水膠體敷料以暴露穿刺點部位，結(jié)合其他敷料作用取長補短，共同發(fā)揮抗菌、固定、抗過敏等作用。

2.2.3 泡沫類敷料: 有研究[17]提出，選擇低致敏聚氨酯泡沫敷貼比紗布更有利于促進皮膚的愈合。O'Grady等[8]也證明，聚氨酯泡沫能更好吸收滲出物并蒸發(fā)多余水分，效果優(yōu)于紗布。黃麗菊等[18]選取32例PICC術(shù)后使用普通薄膜類敷料后皮膚損傷的患者，改用施樂輝痊愈妥薄片超薄泡沫合成敷料，皮膚損傷反應緩解率達87.5%。泡沫類敷料因其具有多孔性、表面張力低等特點，適用于滲出液較多的創(chuàng)面，但泡沫敷料不透明，不易觀察傷口及導管情況。另外，泡沫類敷料固定導管效果欠佳容易脫管。

2.2.4 水凝膠類敷料: 研究[19]顯示，水凝膠類敷料在血管通路局部滲血及相關(guān)MARSI的護理中效果顯著。海藻酸鹽水凝膠含有一定水分，敷貼皮膚后釋放出生物活性蛋白分子，并在創(chuàng)面形成類似凝膠的柔軟半固體物質(zhì)，局部形成一個濕潤環(huán)境，促進表皮細胞再生，加速表皮細胞移動。水凝膠類敷料比較柔軟，為半透明狀態(tài)，能夠很好地與皮膚貼合，且可以透過輔料觀察局部愈合情況，但可視度較透明薄膜類敷料差。2011年CDC指出，使用含洗必泰(CHG)的敷料是降低導管相關(guān)性血流感染方法之一，洗必泰凝膠墊含有2% CHG, 接觸PICC穿刺點后啟動抗菌作用，接觸時間越長, PICC導管下方的CHG量越多，抑菌效果越好。鄭春華[20]報道，使用CHG凝膠敷料治療PICC導管相關(guān)性局部感染效果顯著，建議用于免疫力低下或血液疾病PICC置管患者。雖然其透明程度有利于傷口情況觀察，但是不適合滲液過多的局部感染。

2.2.5 銀離子敷料: 銀離子敷料在有滲液的情況下釋放銀離子作用于創(chuàng)面，抑制并殺滅細菌，會發(fā)生耐藥性改變。其釋放的銀離子濃度低且不經(jīng)體內(nèi)代謝，無毒害作用。研究[21]表明，銀離子敷料對于血管通路相關(guān)MARSI狀況有明顯療效。但不同含銀醫(yī)用敷料的銀離子釋放速度相差極大，釋放速度快的優(yōu)點是利于前期創(chuàng)面抑菌，缺點是影響后期創(chuàng)面恢復。銀離子敷料應用于PICC留置部位滲血、滲液性感染的情況，可以吸收滲液并釋放銀離子以達到治療目的，尤其對凝血機制較差的患者，效果顯著[22]。

2.3 西藥護理干預措施

2.3.1 口服西藥護理干預措施: 置管前加強患者過敏史的評估，避免發(fā)生嚴重過敏反應。如患者為過敏體質(zhì)或合并全身皮疹者，給予西替利嗪、撲爾敏、皿治林等口服藥物進行抗過敏治療。藥物治療能夠顯著緩解過敏癥狀，縮短過敏時間，提高患者依從性以及生命質(zhì)量[23]。若患者全身過敏反應導致PICC留置部位局部皮膚過敏，可以根據(jù)醫(yī)囑使用口服抗過敏西藥進行治療。

2.3.2 外用西藥護理干預措施: ① 激素類西藥外用護理干預措施。激素類藥物具有抗炎、抗毒、抗過敏作用，涂抹在醫(yī)用黏膠劑相關(guān)皮膚損傷創(chuàng)面上，不僅能夠降低局部毛細血管的通透性，減少滲液，同時起到止痛、止癢、消疹的作用。臨床上用于治療PICC留置部位醫(yī)用黏膠劑相關(guān)皮膚損傷的激素類藥物存在膏體和液體2種性狀。余喜梅[24]、侯秀芳[25]等應用激素類軟膏局部用藥達到了較高的治愈率，同時提高了PICC患者的生活質(zhì)量及護理工作滿意度。張元[26]研究應用地塞米松2 mg液體外涂中度皮膚過敏的PICC留置部位醫(yī)用黏膠劑相關(guān)皮膚損傷創(chuàng)面，有效率達70%。總之，無論使用膏體或是液體激素，外用治療MARSI效果顯著，但是使用過程中需要避開穿刺點。由于軟膏產(chǎn)品固定欠佳，易產(chǎn)生細菌，且易發(fā)生脫管及二次感染，因此應保證其無菌性或避免使用此類產(chǎn)品。② 組合成分西藥外用的護理干預措施。王文芳[27]研究表明，PICC留置部位醫(yī)用黏膠劑相關(guān)皮膚損傷創(chuàng)面上采用薄荷爐甘石洗劑外涂具有消炎、吸濕、消腫和抗菌的作用，也能夠促進肉芽組織增生，快速恢復創(chuàng)面。趙辨[28]提出，局部皮膚有少量滲液時可用具有收斂作用的氧化鋅軟膏進行治療，但需要注意固定問題?？禈繁Ｆつw保護膜主要配方包括異丙醇、乙醇變性劑成分及合成多肽成分，涂抹在皮膚上數(shù)秒鐘后形成保護膜，而且黏合性強，還具有較好的透氣性，治療輕度皮膚過敏效果顯著，且為單個無菌包裝，價格低廉、易于操作。以上3種產(chǎn)品雖然能夠緩解癥狀，治療效果明顯，但是非單次包裝，無菌性不能保證。③聯(lián)合西藥外用護理干預措施。曲安奈德聯(lián)合氧化鋅軟膏混合使用可提高抗皮膚過敏療效，在治療重度導管PICC相關(guān)皮膚過敏時，能有效收斂滲液、止癢，從而使皮膚保持干燥、滲液范圍逐漸縮小，最終達到過敏皮膚愈合的效果[29]。研究[30-31]顯示，將激素軟膏或激素注射液與慶大霉素聯(lián)合外涂或濕敷治療穿刺濕疹樣改變具有良好效果，但因有紗布覆蓋，敷貼固定欠牢固，需每3 d更換1次，并增加患者就診次數(shù)。因此，要加強導管局部的穩(wěn)定性。

2.4 中藥外用護理干預措施

康復新液具有通利血脈、養(yǎng)陰生肌的功效，通過促進細胞增殖和組織生長，促進血管新生和創(chuàng)面愈合，縮短治愈時間。陳國焱等[32]對PICC置管過敏患者采用康復新液進行換藥，有效地控制了局部皮膚過敏現(xiàn)象，減輕了患者不適與痛苦，取得了較好效果。有研究[33-35]分別使用云南白藥改良的爐甘洗劑、如意金黃散、西瓜霜噴劑噴涂局部，患者皮膚愈合較好。中藥外用治療PICC留置處的MARSI，繼承了中國傳統(tǒng)醫(yī)療經(jīng)驗，減少了醫(yī)療費用，具有較好的效果，但使用過程中需注意預防感染。

2.5 藥物與敷料聯(lián)合護理干預措施

對于PICC導致皮膚過敏的患者，研究[36-38]分別采用百多邦聯(lián)合貼膜、皮炎平聯(lián)合Y形紗布敷料、鹵米松聯(lián)合康惠爾水膠體敷料治療PICC留置處MARSI, 在抗炎、抗過敏及抗表皮增生等方面均起到明顯療效。使用軟膏類藥物聯(lián)合各類敷貼治療時不僅要注意導管固定問題，還要保證藥物的無菌性。治療PICC導管留置處MARSI應以預防為主。甘淑貞等[39]研究表明，使用3 M無痛保護膜聯(lián)合3 M透明敷貼能有效預防局部皮膚過敏反應。3 M無痛保護膜是一種多聚溶液，可在皮膚噴灑或涂抹后(建議使用一次性涂抹型)形成膜狀保護層，對皮膚無刺激，透氣性好，皮膚無繃緊、牽拉感，且保證了創(chuàng)面治療過程的無菌性，并加速創(chuàng)面愈合。

3 小 結(jié)

PICC導管應用已得到廣泛認可，其安全性和感染預防控制是管理的重點，臨床醫(yī)護人員已認識到預防皮膚損傷作為控制感染的重要性。此綜述對國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域研究進行了整合性描述，分析結(jié)果表明PICC留置部位相關(guān)MARSI護理工作重點應以預防為主，積極開展MARSI相關(guān)專業(yè)培訓，加強PICC留置部位監(jiān)控，早發(fā)現(xiàn)、早處理，針對患者具體情況并結(jié)合上述護理干預措施進行個性化處理，嚴格遵循無菌標準化操作流程，加強心理護理和健康宣教，防止管路脫管，確保管路安全。