鄒璐雯，徐銘軍，王天龍

(1首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京100053；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)

腰-硬聯(lián)合麻醉具有用藥量小、起效快、阻滯完善且利于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。低血壓是腰-硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)最常見的一種并發(fā)癥，嚴(yán)重的低血壓可造成產(chǎn)婦惡心嘔吐甚至意識(shí)喪失，同時(shí)也造成胎盤灌注減低，引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生不良影響。液體治療是防治低血壓的重要手段之一，在麻醉前進(jìn)行一定量的液體預(yù)注，可降低產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床常用乳酸鈉林格注射液等晶體液進(jìn)行液體治療預(yù)防低血壓。但有研究[1]認(rèn)為，預(yù)負(fù)荷輸入大量晶體液時(shí)，不但不會(huì)減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率，反而會(huì)因快速大量輸注后引發(fā)血液稀釋性貧血，導(dǎo)致氧輸送障礙、血漿膠體滲透壓降低，還可能誘發(fā)肺水腫等不良反應(yīng)。近年來，羥乙基淀粉膠體液廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，如羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，預(yù)防產(chǎn)婦出現(xiàn)術(shù)中低血壓。研究[2]顯示，羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液為代表的新一代羥乙基淀粉膠體液具有獨(dú)特的理化特性、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特征，含有與血漿電解質(zhì)成分相似的載體溶液，輸注后可最大限度地減少對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響。本研究觀察了剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉前靜脈預(yù)注羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液與羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液產(chǎn)婦血漿膠體滲透壓、電解質(zhì)濃度及胎兒氧利用度，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月～2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)足月單胎擇期腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例，身高155～170 cm，體質(zhì)量70～100 kg，年齡20～40歲，血紅蛋白≥110 g/L，紅細(xì)胞壓積35%～40%。排除合并重要臟器功能不全、妊娠期高血壓疾病、原發(fā)性高血壓、妊娠期糖尿病、羥乙基淀粉過敏、胎盤異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水異常、胎頭取出困難、術(shù)前仰臥位低血壓綜合征、有椎管內(nèi)麻醉相對(duì)和絕對(duì)禁忌證、任何原因不能配合的產(chǎn)婦。60例產(chǎn)婦隨機(jī)分為羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液組(A組)、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液組(B組)和乳酸鈉林格注射液組(C組)，每組20例。A組產(chǎn)婦年齡(33.4±3.7)歲，身高(161.8±4.2)cm，體質(zhì)量(68.2±9.3)kg；B組產(chǎn)婦年齡(32.3±3.1)歲，身高(161.5±4.2)cm，體質(zhì)量(74.5±7.3)kg；C組產(chǎn)婦年齡(33.1±2.4)歲，身高(162.8±3.9)cm，體質(zhì)量(73.8±9.5)kg；三組產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量等臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 液體預(yù)注及腰-硬聯(lián)合麻醉方法 三組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉前分別進(jìn)行液體預(yù)注，A組預(yù)注500 mL羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液，B組預(yù)注500 mL羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，C組預(yù)注500 mL乳酸鈉林格注射液。液體預(yù)注后，三組產(chǎn)婦產(chǎn)婦均于L2～L3間隙穿刺，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔向頭端勻速注入等比重0.5%鹽酸羅哌卡因12 mg，注射完畢后產(chǎn)婦改為平臥位，子宮左傾10 °。術(shù)中均使用乳酸鈉林格注射液維持至術(shù)畢，輸液速度為7～8 mL/(kg·h)。

1.3 三組產(chǎn)婦血漿膠體滲透壓、電解質(zhì)濃度及胎兒氧利用度觀察 分別于輸液前(T1)及術(shù)畢(T2)抽取產(chǎn)婦靜脈血，采用血漿膠體滲透壓測量儀(德國BMT公司)測量產(chǎn)婦血漿膠體滲透壓，采用血?dú)夥治鰞x(i-STAT，美國雅培公司)測定產(chǎn)婦靜脈血K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+等電解質(zhì)濃度。胎兒娩出斷臍后立即抽取臍動(dòng)脈及臍靜脈血，采用血?dú)夥治鰞x測定胎兒臍靜脈氧分壓(PvO2)、臍動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、臍靜脈氧飽和度(SvO2)、臍動(dòng)脈氧飽和度(SaO2)，計(jì)算胎兒臍動(dòng)靜脈血氧分壓差(Pa-vO2)和氧飽和度差(Sa-vO2)等胎兒氧利用度指標(biāo)。Pa-vO2=PvO2-PaO2，Sa-vO2=SvO2-SaO2。

1.4 三組產(chǎn)婦術(shù)中情況觀察 觀察并記錄三組產(chǎn)婦術(shù)中最高麻醉平面(胸段)、輸液量、出血量、尿量、低血壓發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率、去氧腎上腺素使用總量等術(shù)中情況。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦血漿膠體滲透壓、電解質(zhì)濃度及胎兒氧利用度比較 ①A、B、C組產(chǎn)婦T1時(shí)血漿膠體滲透壓分別為(19.0±1.9)、(19.2±1.2)、(18.4±3.0)mmHg，組間相比，P均>0.05；A、B、C組產(chǎn)婦T2時(shí)血漿膠體滲透壓分別為(18.9±1.7)、(18.8±1.6)、(16.9±2.3)mmHg，A、B組與C組相比，P均<0.05；同組內(nèi)T1、T2時(shí)相比，P均>0.05。②A組產(chǎn)婦T1時(shí)K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+濃度分別為(4.3±0.5)、(136.3±2.7)、(106.4±2.3)、(2.2±0.1)、(0.82±0.07)mmol/L，T2時(shí)分別為(3.9±0.2)、(136.0±2.0)、(107.5±1.8)、(2.1±0.1)、(0.77±0.05)mmol/L；B組產(chǎn)婦T1時(shí)K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+濃度分別為(4.1±0.4)、(135.3±1.9)、(105.9±2.4)、(2.2±0.1)、(0.84±0.06)mmol/L，T2時(shí)分別為(3.9±0.3)、(135.2±1.9)、(108.1±2.3)、(2.0±0.1)、(0.75±0.04)mmol/L；C組產(chǎn)婦T1時(shí)K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+濃度分別為(4.3±0.6)、(135.7±2.1)、(105.3±1.7)、(2.5±0.1)、(0.84±0.04)mmol/L，T2時(shí)分別為(3.9±0.2)、(135.1±1.7)、(107.2±1.5)、(2.1±0.1)、(0.76±0.03)mmol/L；組間同一時(shí)點(diǎn)電解質(zhì)濃度相比，P均>0.05；同組內(nèi)T1、T2時(shí)相比，P均>0.05。③A組胎兒Pa-vO2、Sa-vO2分別為29.8%±15.3%、(12.8±6.6)mmHg，B組胎兒Pa-vO2、Sa-vO2分別為28.9%±12.4%、(12.1±5.0)mmHg，C組胎兒Pa-vO2、Sa-vO2分別為26.0%±11.4%、(10.6±5.3)mmHg，A、B組與C組相比，P均<0.05。

2.2 三組產(chǎn)婦術(shù)中情況比較 A組產(chǎn)婦最高麻醉平面(胸段)、輸液量、出血量、尿量、低血壓發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率、去氧腎上腺素使用總量分別為T(4.7±1.3)、(890.0±202.3)mL、(361.0±79.7)mL、(59.0±35.1)mL、15%、5.3%、(62.5±39.3)μg，B組分別T(4.7±1.3)、(966.7±111.0)mL、(422.4±34.3)mL、(65.9±30.8)mL、23.8%、9.5%、(68.6±56.0)μg，C組產(chǎn)婦最高麻醉平面(胸段)、輸液量、出血量、尿量分別為T(5.4±1.9)、(915.8±138.4)mL、(379.5±96.3)mL、(57.4±24.3)mL、32.1%、7.3%、(76.8±49.7)μg，組間相比，P均>0.05。

3 討論

Ueyama等[3]采用吲哚花青綠標(biāo)記的乳酸鈉林格注射液作為剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉前預(yù)輸注發(fā)現(xiàn)，輸注后液體血管的實(shí)際存留只有28%，進(jìn)一步說明了晶體液大量輸注會(huì)增加組織水腫的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，液體預(yù)注后產(chǎn)婦血漿膠體滲透壓較輸液前均下降，A組降低幅度最小，C組降低幅度最大，且A、B組與C組相比有差異，提示液體預(yù)注均使產(chǎn)婦血漿膠體滲透壓降低，但是膠體液較晶體液能減少其下降程度，可能降低肺水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前臨床常用膠體的載體溶液為0.9%氯化鈉溶液，大量輸注可能導(dǎo)致高氯性代謝性酸中毒等不良反應(yīng)，而電解質(zhì)平衡液的成分水平則與血漿相似，圍術(shù)期給予電解質(zhì)平衡液可避免高氯性代謝性酸中毒的發(fā)生。Gandhi等[5]認(rèn)為，接近血漿生理的羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液的問世解決了由氯化鈉溶液作為載體溶液大量輸注引起內(nèi)環(huán)境紊亂的問題。但在本研究中，產(chǎn)婦液體預(yù)注前后電解質(zhì)濃度變化三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并未體現(xiàn)出以電解質(zhì)為載體的膠體液較以氯化鈉為載體的膠體液對(duì)產(chǎn)婦電解質(zhì)濃度變化的影響更小。分析其原因，可能為本研究樣本量小，同時(shí)也有可能因?yàn)楸狙芯吭O(shè)計(jì)各組溶液僅輸注500 mL，與輸注量少有關(guān)。同時(shí)，本研究中的產(chǎn)婦均健康、無合并癥，對(duì)于羥乙基淀粉電解質(zhì)注射液應(yīng)用于有合并癥的高危產(chǎn)婦是否能體現(xiàn)出其優(yōu)勢，還有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)與觀察研究。

臍動(dòng)、靜脈血?dú)馐欠从城袛嗄殠疤簷C(jī)體內(nèi)的酸堿狀態(tài)的客觀指標(biāo)[6]，用于評(píng)估胎兒宮內(nèi)生存狀態(tài)，目前已作為評(píng)估圍生兒窒息的有效指標(biāo)。母體血壓下降，子宮動(dòng)脈灌注隨之下降，導(dǎo)致胎盤血流灌注減少，同時(shí)母體子宮血流速率下降使氧交換速率也下降，致胎兒臍動(dòng)靜脈血氧含量降低。臍靜脈血由胎盤流向胎兒，臍動(dòng)脈血經(jīng)過胎兒代謝后再返回胎盤，故胎兒Pa-vO2高說明胎兒氧利用度高。本研究中，A、B組Pa-vO2和Sa-vO2均高于C組，但A、B組間無差異，提示在產(chǎn)婦循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定的前提下，膠體液可增加胎兒在宮內(nèi)的氧利用度，較晶體液可能對(duì)胎兒更有利，與吳多志等[7]的研究結(jié)果一致。Gogarten等[8]研究也顯示，剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用膠體液擴(kuò)容后，胎盤絨毛間隙血量增加，胎盤交換區(qū)母體/胎兒血比率增加，從而使胎盤的氧交換更加充分。

本研究中三組產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)中輸液量、出血量、尿量以及最高麻醉平面等均無差異，基本可以排除因個(gè)體差異、麻醉和手術(shù)因素對(duì)研究結(jié)果的干擾。同時(shí)，三組間低血壓、惡心嘔吐等產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況及去氧腎上腺素使用情況無差異，基本可以認(rèn)為乳酸鈉林格注射液或羥乙基淀粉膠體液的預(yù)注對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響沒有差異，與McDonald等[9]的研究結(jié)果一致。但也有研究[10]顯示，膠體液預(yù)注較晶體液預(yù)注對(duì)預(yù)防產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生更有利。本研究與其結(jié)果有差異，可能與麻醉方式、麻醉藥物及給藥劑量不同或各實(shí)驗(yàn)間液體輸注量不同有關(guān)。本研究中，麻醉均采用小劑量羅哌卡因腰麻，同時(shí)最高麻醉平面組間無差異，與部分學(xué)者[11]認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉是血流動(dòng)力學(xué)最為主要的影響因素相符合。

綜上所述，與預(yù)注乳酸鈉林格注射液相比，羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液與羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉前靜脈預(yù)注產(chǎn)婦血漿膠體滲透壓下降程度低、電解質(zhì)濃度穩(wěn)定、胎兒氧利用度高，可能降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦肺水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。