【作 者】岳艷麗 ，李文卓，柴永生，李 巖，牟玲龍，王 琦，劉希寬，殷守民

1 煙臺大學機電汽車工程學院，煙臺市，264005

2 海軍航空大學航空基礎(chǔ)學院，煙臺市，264001

0 引言

腹腔鏡手術(shù)是一門新興的微創(chuàng)手術(shù)，其操作方法是在病人腹部作3個1 cm的小切口，各插入一個"trocar"管狀工作通道，利用手術(shù)器械通過這三個通道在電視監(jiān)視下完成手術(shù)，從而達到與開腹手術(shù)相同的治療效果，如圖1所示。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院時間較短、手術(shù)后遺癥少并且較美觀。隨著科學技術(shù)的進步，手術(shù)器械改進創(chuàng)新，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍也越來越廣。

圖1 腹部“trocar”通道Fig.1 Abdominal “trocar” channel

1 電動肌瘤粉碎器的使用

腹腔鏡手術(shù)中腹部切口小，能夠減少病人的痛苦，利于術(shù)后身體的恢復(fù)，但如何通過腹部微小切口取出大的組織物，卻一直是困擾臨床醫(yī)生的難題。1991年SEMM曾嘗試將標本組織粉碎后取出，1993年STEINER等報道了首例腹腔鏡下電動粉碎器的使用，隨后美國食品與藥品管理局（U.S. Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）于1995年批準腹腔鏡電動肌瘤粉碎器應(yīng)用于臨床[1]。

電動肌瘤粉碎器是一種帶有管狀刀片的能量器械，并配備各種附件，如圖2所示。在工作時，高速旋轉(zhuǎn)的刀片把組織標本切割成碎塊，借此縮減標本體積，而后經(jīng)腹部切口取出，真正達到了微創(chuàng)的目的。據(jù)調(diào)查，美國每年實施子宮切除術(shù)約有60萬例，其中子宮肌瘤剔除術(shù)占6.2%，在這些病例中使用子宮肌瘤粉碎器的手術(shù)占8.3%[2]。

2 電動肌瘤粉碎器相關(guān)并發(fā)癥

然而FDA于2014年4月和11月又分別發(fā)出了兩項通告，提出了使用肌瘤粉碎器的禁忌癥，不建議繼續(xù)使用肌瘤粉碎器，倡議醫(yī)患雙方應(yīng)充分考慮其他治療方案。于是，是否使用肌瘤粉碎器成為近年來婦產(chǎn)科討論最為激烈的熱點問題之一[3]。那么，在過去的20年到底發(fā)生了什么，讓FDA接連發(fā)出兩項關(guān)于慎重使用肌瘤粉碎器的通告。針對諸多腹腔鏡下應(yīng)用肌瘤粉碎器的案例進行分析，得知應(yīng)用肌瘤粉碎器存在以下風險以及相關(guān)并發(fā)癥。

圖2 電動肌瘤粉碎器Fig.2 Electric fibroid morcellator

2.1 物理損傷

肌瘤粉碎器多為帶有鋸齒狀頭部管狀刀具。在手術(shù)過程中，直流電機轉(zhuǎn)動通過傳動裝置帶動管狀刀具高速旋轉(zhuǎn)，從而切除組織。但如果術(shù)中切割組織物過大導致視野不清晰或者醫(yī)生經(jīng)驗不足、技術(shù)不熟練，則非常容易造成對周圍器官的損傷，此發(fā)生率估計在0.007%～0.02%，損傷部位包括血管、膀胱、子宮等多種臟器及組織[4]。

2.2 良性病變組織播散

在手術(shù)過程中，粉碎器高速旋轉(zhuǎn)切割，致使切除下來的組織碎片向四周播散，容易種植于腹腔或子宮內(nèi)，如果是良性病變組織，則會導致一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，需要再次進行手術(shù)探查。在使用粉碎器后發(fā)病的案例報道中，腹膜播散性平滑肌瘤就是一種常見的并發(fā)癥。目前，子宮肌瘤播散的機理仍不清楚。這些播散的肌瘤組織極大可能來源于被粉碎的子宮肌瘤，它們可能定植于腹部、盆腔以及脈管系統(tǒng)[5-6]。有國外學者說，是周圍組織的血供為播散的肌瘤碎片提供定植條件[7-8]。

2.3 隱匿性惡性腫瘤的播散

一旦是術(shù)前沒有評估出來的惡性腫瘤，則會人為造成癌細胞的擴散，對病人的身心將造成巨大的傷害。國內(nèi)專家認為早期子宮肉瘤與良性子宮腫瘤非常相似，難以進行有效的鑒別，如果對子宮肉瘤患者使用了粉碎器，將會導致醫(yī)源性的肉瘤在腹腔內(nèi)播散、種植[9]。PARK[10]等發(fā)現(xiàn)患有子宮肉瘤的病人在使用粉碎器旋切之后，加速了腫瘤細胞在腹腔中的播散，病人無瘤生存期和總生存期都縮短。除此之外，盆腹腔中有未清除干凈的組織碎片，也會引起膈下膿腫、腸梗阻以及膿毒癥等相關(guān)并發(fā)癥[11-13]。

3 腹腔鏡取物袋的應(yīng)用

肌瘤粉碎器使用不當，的確會對病人的身體帶來一定的損害，但其對于腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢也是不言而喻的，為解決通過小切口而安全地取出切除的大塊生物組織這一制約腹腔鏡手術(shù)發(fā)展的技術(shù)難題，國內(nèi)外研制了各種用于取出生物組織的取物袋。腹腔鏡取物袋是用于微創(chuàng)手術(shù)中的醫(yī)療裝置，其臨床用途為在腹腔鏡手術(shù)中方便、安全地收集并取出人體組織標本、腫瘤等廢棄物。

1990年，美國Barnes醫(yī)院泌尿科醫(yī)生CLAYMAN R，在一次腹腔鏡切除腎臟的手術(shù)中，用一個尼龍袋來裝切下的組織物，并用粉碎器進行旋切，最終從5 mm大的腹部小切口取出組織，這就是第一個腹腔鏡取物袋的雛形。后續(xù)也曾有人用塑料袋[14]、橡膠手套[15]或陶氏保險袋[16]等作為取物袋來裝剝離下來的腫瘤。RIMBACH等[17]對腹腔鏡下豬的子宮切除手術(shù)設(shè)置了對照試驗，試驗分為兩組，一組在體內(nèi)直接進行子宮切除，另外一組是在取物袋內(nèi)進行，結(jié)果證明了在手術(shù)中取物袋的可行性以及保護作用。GREENE等[18]對兩例需要進行脾臟手術(shù)的患者進行了腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中利用粉碎器將切除下來的大塊脾臟在取物袋內(nèi)進行粉碎切割，結(jié)果：兩例操作均完成手術(shù)，且無并發(fā)癥，證明取物袋適用于腹腔鏡下脾臟切除手術(shù)。SERUR等[19]回顧性地分析了2010年—2014年行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的病例，患者共104例，平均年齡為48.1歲（范圍，34～69歲），體重指數(shù)中位數(shù)為31 kg/m2（范圍，19.1～56.7 kg/m2）。平均失血量和標本重量分別為200 mL（范圍，20～1 200 mL）和741.5 g（范圍，500～1 930 g），術(shù)中均采用取物袋取出標本組織，分析結(jié)果認為密閉型標本袋內(nèi)手工粉碎組織方法是安全可行的。CAMPO[20]在一項試驗中證明，在使用腹腔鏡取物袋取出腫瘤時，能夠使其溢漏率下降40%左右。研究指出，在無菌密閉袋內(nèi)進行組織粉碎與開放性粉碎術(shù)相比，雖然手術(shù)時間長，但兩者在術(shù)中失血量、粉碎標本重量、住院時間以及圍手術(shù)期并發(fā)癥方面差異均無統(tǒng)計學意義，并且前者可以減少潛在惡性腫瘤組織播散的風險。

4 腹腔鏡取物袋的分類

目前，臨床上所使用的取物袋種類不一，在國內(nèi)外專利和文獻中也有很多研究者對取物袋的形態(tài)和功能進行了設(shè)計和改進，根據(jù)取物袋在使用前的存在狀態(tài)，將其分為兩大類：疊卷式取物袋和非疊卷式取物袋。

（1）疊卷式取物袋

疊卷式袋體在出廠前已經(jīng)貯存于套管內(nèi)，手術(shù)時醫(yī)生無需手動疊卷，只需把套管從切口插入體內(nèi)，直接推開或通過手柄打開袋體，并在袋口處安裝彈性板，以打開或關(guān)閉取物袋口，方便了手術(shù)操作。在袋體的設(shè)計上，并非一定要用密閉袋，可以嘗試網(wǎng)籃結(jié)構(gòu)[21]，網(wǎng)籃的細密網(wǎng)眼設(shè)計，既能將手術(shù)標本臨近的臟器有效地阻隔，避免了膀胱和腸管等周圍臟器的損傷，同時又能夠避免將網(wǎng)籃吸入粉碎器刀頭，加大了適用性。疊卷式取物袋的使用能夠縮短手術(shù)時間，但也存在一定的不足。通常疊卷式取物袋都帶有管狀手柄，因此術(shù)中需要為手柄提供一個切口通道，而在微創(chuàng)手術(shù)中，多一個切口就意味著病人多一分痛苦。針對這一問題，不占用孔道可重復(fù)開啟的取物袋應(yīng)運而生，該取物袋從套管系統(tǒng)進入手術(shù)部位后，在自身彈力的作用下，取物袋袋口自動張開。然后切斷套管，通過旋轉(zhuǎn)拉線，便可實現(xiàn)對取物袋開口的定位，若在手術(shù)過程中需要多次重復(fù)開啟取物袋，只需通過拉緊和釋放拉線即可。

（2）非疊卷式取物袋

目前使用比較多的非疊卷式取物袋設(shè)計是一個主袋口，2～3個輔袋口，切下來的組織從主袋口放入袋內(nèi)，將各個袋口從不同的腹部切口拉出體外，從輔袋口中置入腹腔鏡和手術(shù)鉗，主袋口置入粉碎器，使袋內(nèi)的組織物在可視、固定的情況下粉碎，取出手術(shù)器械，將各個袋口扎緊，從腹部切口取出袋體。非疊卷式取物袋在袋口設(shè)計上多采用沖氣囊，通過充放氣來控制袋口的打開和閉合，但是將組織物裝入取物袋時，手術(shù)鉗容易使沖氣囊出現(xiàn)爆破或漏氣的情況，給手術(shù)帶來一定的風險。因此，ARVIND等[22]改進了袋口設(shè)計，通過設(shè)置弧形金屬絲和細繩使袋口可以折疊成條狀放置在腹腔內(nèi)，打開折疊，使彈性金屬絲恢復(fù)為自然弧形狀態(tài)，關(guān)閉袋口時只需要拉動金屬絲，與金屬絲相連的細繩便會將袋口收緊，結(jié)構(gòu)簡單，操作較為方便。

但是臨床手術(shù)中，往往忽視了那些對腹腔有污染的手術(shù)，如化膿性闌尾炎，其組織標本周圍本身就是感染區(qū)域，取物袋在這一區(qū)域進行操作，難免會使袋外表面被污染，通過切口拉出體外時，就加大了腹部切口感染的可能性。針對此類手術(shù)，可以使用剝脫式標本取出袋[23]，該取物袋由緊密結(jié)合又易于分離的內(nèi)外兩層組成，兩層間涂有潤滑油，當標本粉碎結(jié)束后，將取物袋兩層分離，已被污染的外層由“trocar”工作通道取出，裝有標本碎片的、未被污染的內(nèi)層則由腹部切口拖出來，從理論上做到絕對無菌，大大減少切口感染的可能性。在取物袋內(nèi)用旋切器粉碎組織標本需要在腹腔鏡可視情況下進行，然而粉碎器與腹腔鏡在同一空間內(nèi)，容易使散落的組織碎屑污染腹腔鏡，當粉碎腫瘤完成后，往往還需要用腹腔鏡繼續(xù)觀察腹腔情況，為遵循無瘤原則，必須更換新的腹腔鏡，這樣就會延長手術(shù)時間，增加醫(yī)療成本。經(jīng)內(nèi)隱式透明窗隔離移動窺視的取物袋[24]，術(shù)中腹腔鏡能夠與腫瘤組織的粉碎過程隔離起來，并且可以自由伸縮移動調(diào)整手術(shù)視野，方便獲取清晰的手術(shù)圖像。

5 總結(jié)與展望

盡管不同種類的腹腔鏡取物袋在形態(tài)和功能上有不同的特點，操作起來也大有不同，但為了減少組織標本周圍臟器的損傷以及降低惡性病變組織播散的風險，肌瘤粉碎器在旋切組織標本時，應(yīng)該在取物袋內(nèi)進行，即使取物袋在臨床使用上仍然存在各種各樣的問題，如取物袋不小心被劃破、組織碎屑從袋內(nèi)溢出或者操作使用中過于復(fù)雜、延長手術(shù)時間等。因此要把重點放在技術(shù)的創(chuàng)新和器械的改進上，雖然國內(nèi)外專利中已經(jīng)設(shè)計發(fā)明了多種新型取物袋，但大多也停留在試驗階段，其遠期效果有待擴大樣本量及長期隨訪后進一步觀察。