孫德州，趙萬(wàn)勇，徐書(shū)剛，申斌，王岷，李鴻源，郭運(yùn)林

(德州市人民醫(yī)院，山東德州253004)

創(chuàng)傷性后顱窩硬膜外血腫(PFEDHs)是神經(jīng)外科較為少見(jiàn)的疾病，占所有硬膜外血腫的1.2%～15%，其在兒童中的發(fā)病率可能略高[1.2]。隨著CT技術(shù)的廣泛應(yīng)用，PFEDHs的檢出率增加，預(yù)后得以改善[3]。為了進(jìn)一步探討兒童創(chuàng)傷性PFEDHs的臨床特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后，現(xiàn)對(duì)57例PFEDHs患兒的臨床資料回顧報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月～2018年12月在德州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科行手術(shù)或藥物保守治療的創(chuàng)傷性PFEDHs患兒57例，其中男22例，女35例；年齡1～14歲，平均6.7歲。受傷原因：跌落或墜落傷46例，交通事故傷11例。受傷至入院時(shí)間：傷后24 h內(nèi)43例，24～48 h 11例，>48 h 3例。入院時(shí)GCS評(píng)分：15分39例，14分9例，13分5例，11、10、9、8分各1例。入院時(shí)臨床表現(xiàn)：頭痛哭鬧34例，惡心嘔吐21例，枕部腫脹28例，小腦共濟(jì)失調(diào)16例，短暫性意識(shí)喪失11例，嗜睡6例。入院時(shí)行頭顱CT檢查：患兒硬膜外血腫主體均位于幕下，其中31例跨橫竇；血腫量5～30 mL，其中≤10 mL 36例；血腫厚度2～25 mm，其中≤10 mm 46例?；純赫砉蔷€性骨折45例，第四腦室受壓移位或消失3例(伴有側(cè)腦室擴(kuò)張及間質(zhì)性水腫2例)。

1.2 治療方法 3例患兒因硬膜外血腫量>20 mL、血腫厚度>15 mm、第四腦室嚴(yán)重受壓甚至消失并伴有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓癥狀、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，于急癥全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。其余54例因神志清楚、生命體征穩(wěn)定、無(wú)明顯高顱壓癥狀，或硬膜外血腫量≤20 mL、血腫厚度≤15 mm、第四腦室無(wú)明顯受壓移位征象，先予以脫水降顱壓、止血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥保守治療；治療過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患兒意識(shí)及生命體征變化，并分別于入院后24、48、72 h行頭顱CT監(jiān)測(cè)。其中，9例患兒保守治療2～3 d后復(fù)查CT提示血腫量增加，并出現(xiàn)嚴(yán)重高顱壓癥狀，血腫以高密度為主的2例實(shí)施開(kāi)顱血腫清除術(shù)、血腫以低密度或等低密度為主的7例實(shí)施顱骨鉆孔血腫引流術(shù)。術(shù)中嚴(yán)格止血操作，無(wú)活動(dòng)性出血后常規(guī)關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo) 12例手術(shù)患兒均于術(shù)后6 h復(fù)查頭顱CT。所有患兒于入院后24、48、72 h行頭顱CT監(jiān)測(cè)。記錄患兒住院時(shí)間，出院時(shí)均行GOS評(píng)分。同時(shí)常規(guī)門診或電話進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為1年。

2 結(jié)果

45例保守治療患兒按時(shí)復(fù)查頭顱CT，均在高顱壓癥狀完全緩解后出院；手術(shù)治療患兒手術(shù)過(guò)程均順利，術(shù)后6 h復(fù)查頭顱CT均無(wú)血腫殘余，擴(kuò)張的腦室系統(tǒng)得到恢復(fù)，高顱壓癥狀明顯改善后出院。本組患兒平均住院13.5 d，其中保守治療者6～11 d、手術(shù)治療者9～17 d?；純撼鲈簳r(shí)GOS評(píng)分5分(恢復(fù)良好)47例，GOS評(píng)分4分(輕度殘疾)6例，GOS評(píng)分3分(重度殘疾)4例。出院后隨訪1年，3例失訪；GOS評(píng)分5分48例、GOS評(píng)分4分5例、GOS評(píng)分3分1例，無(wú)植物生存狀態(tài)及死亡病例。

3 討論

PFEDHs臨床比較少見(jiàn)，占所有兒童創(chuàng)傷性硬膜外血腫的9%～20%，在成人中僅為2%～11%。由于兒童創(chuàng)傷性PFEDHs是一種少見(jiàn)臨床疾病，在文獻(xiàn)報(bào)道中僅見(jiàn)于病例報(bào)告或小樣本病例[3,4]。本院神經(jīng)外科每年收治約900例顱腦創(chuàng)傷患者，兒童創(chuàng)傷性PFEDHs占所有患者的6.3%。PFEDHs最常見(jiàn)于<30歲的男性，大多數(shù)研究認(rèn)為5～10歲人群發(fā)病率較高。本組資料顯示，患兒男女比例為3∶5，中位年齡為6.7歲，與相關(guān)研究結(jié)果一致。由于兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，其解剖及生理特點(diǎn)與成人存在差異，其臨床表現(xiàn)也具有一定特殊性。

不同于成人主要因交通事故傷所致，兒童PFEDHs的主要致傷原因?yàn)榈够驂嬄?，類似于該年齡段患兒其他形式的顱腦創(chuàng)傷[5,6]。成人PFEDHs臨床表現(xiàn)較為典型，但兒童受年齡、認(rèn)知及自我表達(dá)的影響，多不能描述不適癥狀；兒童PFEDHs最常見(jiàn)的臨床癥狀為哭鬧，有的患兒表現(xiàn)為惡心、嘔吐，造成臨床診斷及病情評(píng)估困難，致使部分患兒入院時(shí)間較晚。本研究中，81%的患兒是由于不慎摔傷并撞擊枕部導(dǎo)致硬膜外血腫，3例患兒于傷后3 d入院。由此可見(jiàn)，兒童創(chuàng)傷性PFEDHs多由輕至中度腦外傷引起，以低能量損傷為主[7]，臨床表現(xiàn)不典型，幕上硬膜外血腫的中間清醒期不易見(jiàn)到，早期意識(shí)障礙少，無(wú)特殊的定位體征，病情隱匿但可能會(huì)迅速進(jìn)展[8]。本研究患兒入院時(shí)雖使用GCS評(píng)分評(píng)估受傷嚴(yán)重程度，但作為單一的評(píng)價(jià)指標(biāo)，我們認(rèn)為其具有一定的偏倚。CT檢查的廣泛使用提高了該病診斷的準(zhǔn)確性，可直觀反映病情的發(fā)展演變過(guò)程。鑒于患兒臨床表現(xiàn)缺乏特異性，即使在懷疑最輕微的腦外傷情況下也建議行CT檢查，盡可能早期診斷和處理。此外，對(duì)采取非手術(shù)治療的患兒均在入院后24、48、72 h行頭顱CT監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察病情變化。結(jié)果顯示，本組傷后48、72 h分別有4例和5例患兒血腫量明顯增多，中轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。因此，頭顱CT監(jiān)測(cè)雖然不能降低患兒的就醫(yī)成本，但可為病情的評(píng)估提供參考。

目前對(duì)于兒童創(chuàng)傷性PFEDHs行手術(shù)治療或保守治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9]，神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果、入院時(shí)GCS評(píng)分、血腫量、血腫厚度、是否伴有第四腦室受壓移位及腦室擴(kuò)張等對(duì)治療方式的選擇起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，血腫量和血腫厚度是兒童PFEDHs手術(shù)治療的獨(dú)立影響因素[10]，合理把握手術(shù)指征是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。我們認(rèn)為，手術(shù)指征應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT征象進(jìn)行綜合判斷。對(duì)于血腫量≥20 mL或血腫厚度≥15 mm、血腫存在明顯占位效應(yīng)的患兒應(yīng)該積極手術(shù)干預(yù)。創(chuàng)傷性PFEDHs患兒入院時(shí)如無(wú)明顯神經(jīng)功能缺失癥狀，CT檢查顯示無(wú)明顯占位效應(yīng)，無(wú)第四腦室受壓及腦室擴(kuò)張跡象，多數(shù)在發(fā)病早期可先保守治療。這是因?yàn)榛純貉[可能因靜脈竇或板障縫隙慢性滲血所致，與成人幕上腦膜中動(dòng)脈破裂引起的急性兇猛性出血所致臨床癥狀相比較輕，但應(yīng)密切觀察患兒意識(shí)狀態(tài)和臨床表現(xiàn)，及時(shí)跟蹤C(jī)T影像學(xué)表現(xiàn)。本組54例保守治療患兒中，3例患兒CT檢查示血腫以高密度為主，血腫量≥20 mL或血腫厚度≥15 mm，并出現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)，于急癥全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)；9例患兒隨訪CT檢查示血腫量增加，并出現(xiàn)嚴(yán)重的高顱壓癥狀，因此中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。因兒童枕部肌肉薄弱，骨窗開(kāi)顱后顱骨缺損對(duì)其生理、心理有一定的影響[11]，故對(duì)CT檢查示血腫以低密度或等密度為主的患兒行顱骨鉆孔血腫引流術(shù)。由此可見(jiàn)，兒童PFEDHs病情變化快，對(duì)于遲發(fā)性或進(jìn)展性血腫患兒，早期診斷并及時(shí)采取針對(duì)性治療，有利于改善臨床預(yù)后[12]。保守治療期間連續(xù)的CT掃描檢查，可指導(dǎo)臨床醫(yī)生判斷有無(wú)手術(shù)指征，避免延誤手術(shù)治療時(shí)機(jī)。

綜上所述，兒童是創(chuàng)傷性PFEDHs的好發(fā)人群，病情進(jìn)展快，危險(xiǎn)性高，早期臨床缺乏特異性表現(xiàn)，外科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情以避免漏診和誤診?；純罕Ｊ刂委熎陂g一旦出現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT，手術(shù)指征的把握需結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT征象。對(duì)于符合手術(shù)指征的患兒行積極有效的處理是挽救患兒生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵。