王欣欣，田紅旗

(北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院放射醫(yī)學研究所天津市放射醫(yī)學與分子核醫(yī)學重點實驗室，天津300192)

我國黑色素瘤發(fā)病率較低，但其惡性程度高，患者生存率低[1]。黑色素瘤的靶向治療是一直以來的研究熱點。在黑色素瘤的發(fā)生發(fā)展過程中，RAS/RAF/MEK/ERK信號通路異常激活起著關鍵作用，該通路相關基因也是黑色素瘤的主要突變位點，尤其是BRAF、NRAS基因[2]。抑制該通路異常激活從而誘導細胞凋亡成為黑色素瘤的主要靶向治療手段。有許多干擾腫瘤細胞信號通路的藥物應運而生。過去上市的藥物如達卡巴嗪(Dacarbazine)、替莫唑胺(Temozolomide)、易普利姆媽(Ipilimumab)、高劑量白介素2(HD-IL-2)等均有嚴重的不良反應，影響臨床應用效果。與傳統(tǒng)療法相比，激酶抑制劑(KIs)在安全性和有效性方面更有優(yōu)勢，而BRAF抑制劑由于其原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥導致后期療效的減弱甚至喪失[3]。MEK抑制劑可以抑制上游通路的突變導致的下游通路激活，從而有效的抑制腫瘤細胞增殖。MEK抑制劑單藥使用時不良反應較大，影響治療效果。隨著對MEK抑制劑的深入研究發(fā)現，MEK抑制劑與其他藥物聯合應用可減緩耐藥性的發(fā)生，減輕不良反應，提高治療效果，所以MEK抑制劑的聯合用藥成為新的研究重點。在2014年和2015年時，FDA批準了兩種聯合用藥方案(達拉非尼+曲美替尼和維莫非尼+考比替尼)用來治療進展性BRAF V600E/K突變的皮膚性黑色素瘤[4～6]。2018年美國FDA批準BRAF抑制劑Encorafenib聯合MEK抑制劑Binimetinib治療晚期BRAF V600E/K突變黑色素瘤[7]。如今納武單抗、普羅珠單抗、BRAF抑制劑等藥物與MEK抑制劑的聯合用藥相關研究也正在進行。現就MEK抑制劑與BRAF抑制劑等其他KIs聯合治療惡性黑色素瘤的相關研究進展綜述如下。

1 曲美替尼聯合用藥

1.1 曲美替尼與BRAF抑制劑聯合使用 2014年FDA批準曲美替尼和達拉非尼聯合治療BRAF V600E/K突變的黑色素瘤患者。有研究將合并BRAF V600突變的Ⅲ期黑色素瘤術后患者分為安慰劑組(432例)和達拉非尼+曲美替尼治療組(438例)，分別接受12個月的輔助治療，結果顯示達拉非尼+曲美替尼組患者3年和4年無復發(fā)生存率(RFS)分別為59%和54%，安慰劑組RFS分別為40%和38%，達拉非尼+曲美替尼聯合用藥提高了患者的無復發(fā)生存率[8，9]。在黑色素瘤治療過程中，曲美替尼和達拉非尼聯合用藥比曲美替尼單藥使用效果更明顯，聯合用藥顯著延長了患者的無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)。

有研究針對用藥安全型進行了探討，結果顯示曲美替尼與達拉非尼聯合治療組與單藥組相比，患者皮膚鱗狀細胞瘤的發(fā)生率低(2%和9%)，而聯合治療組合并發(fā)熱比例較高(6%和2%)[10]。在COMBI-Ⅴ試驗中，兩組在不良反應和治療終止率方面差異無統(tǒng)計學意義。曲美替尼與達拉非尼聯合治療組較維莫非尼單獨用藥組角膜棘皮瘤和皮膚鱗狀細胞癌發(fā)生率低(1%和18%)。停藥后曲美替尼+達拉非尼組最常見的不良反應為發(fā)熱，維莫非尼組為關節(jié)痛。曲美替尼單藥或聯合GSK2141795治療轉移性葡萄膜黑色素瘤的Ⅱ期試驗結果顯示，患者不良反應均為1級或1級以上[13]。曲美替尼單藥用藥的不良反應包括皮疹(100%，1～2級)、腹瀉(72%，1～2級)、AST和ALT升高(55%、6%，3級)和黏膜炎(50%，均為1～2級)，其中39%的患者需要減少劑量；而曲美替尼與達拉非尼聯合用藥治療的不良反應包括皮疹(81%，其中14%為3級)、惡心(67%，1～2級)、腹瀉(62%，1～2級)和AST、ALT升高(43%、14%，3級)[11]。曲美替尼與達拉非尼聯合用藥可以大大減輕曲美替尼單藥使用的不良反應。

1.2 曲美替尼與免疫治療藥物的聯合治療 相關實驗研究發(fā)現，MEK抑制劑可增強抗腫瘤T效應細胞(Teff細胞)的反應，抑制初期T細胞啟動，且抑制引導T細胞凋亡的信號。MEK抑制劑可上調腫瘤抗原的表達并有潛在的免疫敏化作用，因此免疫治療藥物與MEK抑制劑(曲美替尼)和BRAF抑制劑聯合治療成為一種潛在的治療方案[12]。一項正在進行的Ⅰ期研究顯示，每2周靜脈注射3或10 mg/kg PD-L1抑制劑聯合BRAF抑制劑(達拉非尼)、MEK抑制劑(曲美替尼)治療Ⅲ/Ⅳ期黑色素瘤患者安全性和療效較好，這種方案可繼續(xù)用于臨床Ⅱ期的相關研究。另一項Ⅰ期研究觀察了Pembrolizumab聯合達拉非尼+曲美替尼治療晚期BRAF突變型黑色素瘤患者的安全性和有效性，研究者對15例患者采用Pembrolizumab治療，每3周2 mg/kg，達拉非尼(150 mg/d，2次)150 mg+曲美替尼(2 mg/d);結果顯示,3例患者出現嚴重不良反應，最終4例患者停止三聯治療，隨訪時間內未發(fā)生遲發(fā)或意外毒性反應，客觀緩解率(ORR)為67%，其中完全緩解率(CR)為54%，部分緩解率(PR)為13%。

一項針對轉移性葡萄膜黑色素瘤(UM)外植體的相關實驗顯示，參與HGF-cMET信號轉導的靶向蛋白LY2875358和LY2801653可克服曲美替尼的耐藥性。LY2801653聯合曲美替尼可降低Akt磷酸化，促進促凋亡的PARP裂解。在Ⅱ期實驗研究中，80例晚期UM患者未進行全身治療，僅使用曲美替尼(2 mg/d或1.5 mg/d)或曲美替尼(2 mg/d或1.5 mg/d)+Akt抑制劑(GSK795，50 mg/d)，各組均有1例PR，兩組中位PFS差異無統(tǒng)計學意義，認為MEK和Akt抑制劑聯合應用療效肯定[13]，為UM患者開辟了新的治療途徑。

2 考比替尼聯合用藥

2.1 考比替尼與BRAF抑制劑聯合用藥 2015年，FDA批準了采用考比替尼和維莫非尼聯合治療合并BRAF V600E/K突變的黑色素瘤患者。在接受過BRAF抑制劑治療的患者中，ORR和中位PFS分別為15%和2.8個月。而在Ⅲ期實驗研究中，495例BRAF V600E/K突變型黑色素瘤患者使用維莫非尼+安慰劑(對照組)或考比替尼+維莫非尼聯合治療，其中單藥治療組中位PFS為6.2個月、聯合組9.9個月，聯合組ORR較高(約為68%)、對照組為45%，聯合治療組治療9個月OS率為81%、對照組為73%[13，14]，聯合用藥組患者的PFS及ORR明顯增加。

在安全性研究中，維莫非尼與考比替尼聯合的ⅠB期實驗中，大部分不良反應為1～2級[17]，4例患者發(fā)生中毒反應。1例患者出現持續(xù)7 d以上的3級疲勞。1例患者出現QTc延長。1例患者出現3級口腔黏膜炎且有嗜睡現象。1例出現關節(jié)和肌肉疼痛。所有患者主要不良反應表現為惡心、嗜睡、內分泌紊亂、光敏感、非痤瘡型瘀傷和腹瀉。該研究中3～4級重要不良反應為堿性磷酸酶增高、貧血和皮膚鱗狀細胞瘤發(fā)生率增加。在Ⅲ期研究中，維莫非尼聯合考比替尼增加了與Vemurafenib ⅠB期相關的不良反應。然而，也有研究發(fā)現維莫非尼組和安慰劑組的3級不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[10]。

2.2 考比替尼與免疫治療藥物的聯合用藥 考比替尼和維莫非尼聯合抗PD-1單克隆抗體阿特朱單抗(Atezolizumab)可增強人體的抗腫瘤活性，臨床反應更好，治療耐受性好。正在進行的ⅠB期研究的初步數據顯示，在未經治療的BRAF V600突變惡性黑色素瘤患者中，該方案具有更高安全性和良好的抗腫瘤活性，且治療后患者CD8+T細胞比例增加。三種藥物聯合應用安全性可控，不良事件發(fā)生情況與Atezolizumab+維莫非尼聯合治療時類似。一項Ⅲ期臨床試驗正在評估未經治療的BRAF V600突變、腫瘤轉移或無法切除的局部晚期黑色素瘤患者應用Atezolizumab+考比替尼+維莫非尼與安慰劑+考比替尼 +維莫非尼的療效[15]。

3 Binimetinib聯合用藥

3.1 Binimetinib與BRAF抑制劑的聯合用藥 BRAF抑制劑Encorafenib聯合MEK抑制劑Binimetinib方案于2018年6月27日獲得FDA批準，用于治療BRAF V600E或V600K突變的不可切除或轉移性黑色素瘤患者。Ⅲ期臨床試驗結果顯示，與Encorafenib、維莫非尼單藥治療相比，Encorafenib與Binimetinib聯合用藥治療晚期黑色素瘤更有效[16]。一項研究納入了921例BRAF V600突變陽性的MM患者，577例患者分別接受了Encorafenib+Binimetinib、單獨使用Encorafenib或單獨使用維莫非尼治療，結果顯示，聯合組中位PFS為14.9個月，而維莫非尼和Encorafenib單藥組中位PFS分別為7.3個月和9.6個月。PFS的改善意味著進展或死亡風險降低。接受Encorafenib+Binimetinib治療的患者ORR為63%，而接受Encorafenib和維莫非尼單藥治療的患者ORR分別為51%和40%[17]。

關于聯合用藥安全性的Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗顯示，50%以上的患者在與BRAF抑制劑和Binimetinib聯合治療時出現視網膜異常。然而，視網膜異常是可控的，且可自我恢復。在另一項研究中，20%的皮膚黑色素瘤患者和40%的轉移性葡萄膜黑色素瘤患者也出現了視覺系統(tǒng)的不適癥狀。癥狀開始的平均時間為治療后3.5 d，為暫時的，且不嚴重，與單藥應用相比，不良反應大大減輕。

鑒于其高應答率、良好的PFS和較小的毒性，Encorafenib聯合Binimetinib有望成為一種常用的BRAF抑制劑聯合MEK抑制劑的治療方案。Encorafenib的藥代動力學特點有別于其他BRAF抑制劑，可使PFS、ORR及治療耐受性得以延長。目前,尚無直接比較Encorafenib+Binimetinib與其他兩種BRAF抑制劑和MEK抑制劑療效的試驗[18]，但Encorafenib聯合Binimetinib方案仍是極具應用前景的治療方案。

3.2 Binimetinib與CDK4/6抑制劑的聯合用藥 考慮到細胞周期蛋白D1可誘導激活MAPK信號通路，研究者觀察了Binimetinib與CDK4/6抑制劑聯用治療NRAS突變黑素瘤的效果，得到了肯定的結論。

3.3 Binimetinib與PI3K抑制劑的聯合用藥 在BRAF突變的黑色素瘤中，PI3K/AKT的交替通路可誘導腫瘤細胞產生耐藥性。因此，MEK抑制劑聯合PI3K抑制劑聯合治療有望提高治療效果。實際上，在NRAS突變型黑色素瘤細胞中，MEK抑制劑和PI3K/AKT抑制劑聯合治療在臨床前試驗中取得了良好效果。盡管如此，仍需要更多的研究來評估以上治療方案的療效[19]。

4 Selumetinib聯合用藥

有研究將Selumetinib與PD-1抑制劑Durvalumab聯合使用治療黑色素瘤。Selumetinib聯合PI3K/AKT通路抑制劑用于BRAF突變黑色素瘤的治療，可通過協(xié)同作用增強Selumetinib的抗癌活性。Selumetinib和Wnt3Aas配體聯合用藥通過抑制Wnt/β-catenin通路引起黑色素瘤細胞株凋亡。值得注意的是，BRAF突變和NRAS突變的黑色素瘤細胞系可能通過sirna介導的AXIN1基因表達下調而對Selumetinib敏感[20～23]。研究報道，Selumetinib治療BRAF V600E/K突變的惡性黑色素瘤有效，使用最大耐受劑量時不良反應主要表現為痤瘡形成性皮炎(60%)和嗜睡(65.7%)，也有患者會發(fā)生視力模糊。一項關于Selumetinib的Ⅱ期研究顯示，Selumetinib的常見不良反應為痤瘡樣皮炎、腹瀉、惡心和周圍水腫[24]。

總之，黑色素瘤的靶向藥物單藥使用時都有一定的療效，但可產生耐藥及嚴重的不良反應。聯合用藥可延長耐藥出現時間、減輕不良反應。如何將靶向藥物結合起來，獲得最有效的方案來進行長期的腫瘤治療成為黑色素瘤治療的關鍵問題。近年來，黑色素瘤的免疫療法相關研究取得了重大進展。免疫治療藥物(如Ipilimumab和Nivolumab)與BRAF抑制劑(如 Dabrafenib和Vemurafenib)、MEK抑制劑(如曲美替尼和考比替尼)是聯合用藥方案的典型代表，患者總體生存率高于單藥治療。研究者在MAPK激酶通路中也發(fā)現了新的治療靶點，提供了通過克服BRAF抑制劑/MEK抑制劑原發(fā)性和獲得性耐藥來改善預后的機會。未來將研究幾種新的免疫治療和靶向治療組合，從而進一步改善晚期黑色素瘤患者的長期預后。