金慧瑜，嚴 濤

0引言

角膜上皮損傷常見的病因有機械性擦傷、角膜淺層異物、角膜接觸鏡、暴露性角膜炎、電光性眼炎、化學物質(zhì)(眼部美容、頭發(fā)染色時)對角膜上皮的損傷是臨床常見的眼表疾病[1]。角膜上皮層是角膜組織結(jié)構(gòu)的最外層，最易受到來自外界因素的損傷，及時修復損傷的角膜上皮，可以避免創(chuàng)面往深層的進展，減少感染的幾率，減輕患者的角膜刺激癥狀。臨床常用的是以抗感染的眼液和眼膏聯(lián)合使用，往往療效慢，愈合時間長[2]。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠與天然淚膜十分接近，可以完全補充淚膜中的黏蛋白層、脂質(zhì)層和水層，與生理淚液相當，真正接近人體生理狀態(tài)下淚膜的質(zhì)和量，從而使形成的淚膜達到正常和穩(wěn)定，促進和維持眼表上皮結(jié)構(gòu)和功能的正?；?，因此維生素A制劑在眼科應(yīng)用日益增多，也成為越來越多疾病的選擇[3-4]。本試驗的目的就是觀察維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液治療角膜上皮損傷的臨床療效。

1對象和方法

1.1對象選擇2015-05/2016-03來我院就診的角膜上皮損傷患者80例100眼，根據(jù)病史、體征進行熒光染色和裂隙燈檢查而確診的角膜上皮損傷患者。隨機將患者分為治療組和對照組，治療組40例50眼采用維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液治療，其中男22例28眼，女18例22眼，年齡18～68歲，角膜上皮損傷時間為11.6±1.74h，損傷面積占角膜的31%±0.76%。對照組40例50眼，僅應(yīng)用妥布霉素眼液治療，其中男24例30眼，女16例20眼，年齡20～65歲，角膜上皮缺損時間為11.47±2.15h，損傷面積占角膜的30%±0.94%。兩組患者年齡、性別、角膜上皮損傷時間及損傷面積等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。試驗方案經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署了書面知情同意書。入選條件：(1)所有患者均有畏光、流淚伴有異物感；(2)部分患者有視力下降；(3)未出現(xiàn)角膜炎癥反應(yīng)；(4)未接受正規(guī)治療。排除標準：瞼內(nèi)翻所致倒睫、沙眼、手術(shù)及合并自身免疫性疾病及內(nèi)分泌性疾病的患者。

1.2方法對角膜淺層異物的患者，先進行眼表面麻醉后，在裂隙燈下用異物針取出異物后隨機分兩組。治療組每天給予妥布霉素眼液點眼，4次/d，2滴/次，維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠點眼3次/d，2滴/次，早中晚使用。對照組妥布霉素眼液點眼4次/d，2滴/次。兩組患者均連續(xù)用藥4wk。觀察兩組患者用藥治療前和用藥治療后2、4wk時患者角膜上皮損傷癥狀主觀體征積分、淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)、淚膜破裂時間(break up time，BUT)[5]。

療效評分標準：觀察記錄患者治療前以及治療后2、4wk SⅠt、BUT以及癥狀體征情況。SⅠt試驗：15～30mm/5min為正常；<10mm/5min為分泌物減少。BUT：15～35s為正常，<10s為淚膜不穩(wěn)定。癥狀體征評分標準見表1[6]。根據(jù)癥狀體征評分標準，對每只眼的病征體征評分進行相加，用療效改善百分比判斷療效，即療效改善百分比=(治療前癥狀體征總分-治療后癥狀體征總分)/治療前癥狀體征總分×100%。痊愈：癥狀顯著減輕或完全消失，上皮損傷痊愈，熒光素染色陰性，癥狀體征療效改善百分比≥90%；顯效：病征明顯好轉(zhuǎn)，上皮損傷有愈合跡象，熒光素染色陰性，60%≤癥狀體征療效改善百分比<90%；好轉(zhuǎn)：病征好轉(zhuǎn)，30%≤癥狀體征療效改善百分比<60%；無效：病情無好轉(zhuǎn)，熒光素染色陽性，上皮損傷無明顯愈合跡象，癥狀體征療效改善百分比<30%。痊愈和顯效病例為有效病例。

表1角膜上皮損傷癥狀體征評分標準

項目0分1分2分3分疼痛無輕度中度重度畏光無偶爾畏強光不能睜眼流淚無輕度睜眼流淚眼瞼痙攣伴流淚異物感無偶爾明顯睜眼困難上皮缺損度無<1/31/3～2/3>2/3

表2 兩組患者治療2wk后療效分析 眼(%)

注：治療組：采用維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液治療；對照組：僅應(yīng)用妥布霉素眼液治療。

組別眼數(shù)SⅠt(mm/5min)BUT(s)治療組5010.31±2.1311.06±2.54對照組507.58±2.346.69±2.18 t6.2509.266P<0.01<0.01

注：治療組：采用維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液治療；對照組：僅應(yīng)用妥布霉素眼液治療。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療2wk后療效分析治療組痊愈40眼，顯效7眼，痊愈率為80%，有效率為94%。對照組痊愈35眼，顯效4眼，痊愈率為70%，有效率為78%，兩組之間有效率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.316，P=0.021)，見表2。

2.2兩組患者治療2wk后干眼檢測治療組干眼試驗檢測SⅠt以及BUT試驗結(jié)果相比對照組有顯著延長，且兩組之間有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

2.3兩組患者治療前后癥狀體征評分比較兩組患者治療前后體征癥狀體征評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(F時間=703.642，P時間<0.01；F組間=15.271，P組間<0.01；F時間×組間=34.978，P時間×組間<0.01)。與對照組比較，治療組的患者治療2wk后的癥狀體征評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，但治療4wk后，兩組的癥狀體征評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療組和對照組治療2wk后的的癥狀體征評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療4wk改善效果更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

3討論

角膜是眼前節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，角膜上皮細胞層是角膜最外層，一旦受到損傷，則會出現(xiàn)三叉神經(jīng)末梢裸露，角膜上皮下神經(jīng)纖維叢與淚液的基礎(chǔ)分泌，瞬目反射等密切相關(guān)，導致患者出現(xiàn)眼部疼痛、畏光、流淚癥狀，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[6-7]。眼表損傷是臨床常見的眼表面疾病之一，若不能得到有效的治療，角膜上皮愈合時間延長，重者會形成角膜上皮持續(xù)缺損狀態(tài)，會增加感染和病變向角膜深層進展的機率，出現(xiàn)瘢痕及新生血管的并發(fā)癥，導致視功能的下降。因此對角膜上皮的損傷，應(yīng)采取措施促進愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保持良好的視功能[8-9]。有研究證實，人眼球表面角結(jié)膜上皮細胞的發(fā)育、增殖、分化都需要充足的維生素A的參與[10]。維生素A能有效地阻止角結(jié)膜上皮細胞的角化[11]，加強缺損角、 結(jié)膜上皮細胞修復，提高眼表自我修復能力和防御能力[12]，本試驗所選擇角膜上皮損傷病因雖然不相同，但治療原則是促進角膜上皮的修復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保護好視功能。

表4 兩組患者治療前后癥狀體征評分比較 分)

注：治療組：采用維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液治療；對照組：僅應(yīng)用妥布霉素眼液治療。bP<0.01vs對照組治療2wk；dP<0.01vs同組治療前；fP<0.01vs同組治療2wk。

正常的眼表結(jié)構(gòu)與功能是獲得清晰視覺的前提條件。它包括角膜上皮和結(jié)膜上皮以及穩(wěn)定的淚膜。正常及穩(wěn)定的淚膜是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)及功能的基礎(chǔ)，這二者相互依賴，相互影響。任何一者的改變都將導致眼表功能的不穩(wěn)定，甚至進入一個惡性的病理循環(huán)，發(fā)生角膜感染、瘢痕過度增生、甚至出現(xiàn)更加嚴重的并發(fā)癥[13-15]。所以淚膜穩(wěn)定性及時有效的增強，角結(jié)膜上皮屏障功能的快速恢復，是眼表形成良性循環(huán)，維持正常視功能的關(guān)鍵[16]。

維生素A的代謝對眼表上皮細胞的生長分化，淚膜的穩(wěn)定以及創(chuàng)傷修復都有重要作用，常被用于眼外傷或眼化學傷后眼表上皮創(chuàng)傷修復中，能促進角結(jié)膜上皮細胞生長分化，抑制新生血管長入[17]，對維持正常視功能起到非常重要的作用，但維生素A單獨存在不穩(wěn)定，且不溶于水，易溶于脂肪及油性溶劑中，藥物實驗證明，維生素A與棕櫚酸成酯后可穩(wěn)定存在，能對淚膜的脂質(zhì)層有很好的補充作用。妥布霉素屬于氨基糖苷類抗生素，研究表明妥布霉素眼液在敏感細菌所致的外眼疾病臨床治療方面被廣泛使用[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)治療組痊愈40眼，顯效7眼，痊愈率為80%，有效率為94%。對照組痊愈35眼，顯效4眼，痊愈率為70%，有效率為78%，兩組之間有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液能促進角膜上皮損傷治愈效果。干眼試驗檢測SⅠt以及BUT試驗結(jié)果顯示，相比對照組，治療組的試驗結(jié)果時間有顯著延長，且兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液能明顯改善干眼癥狀。治療組的患者治療2wk后的癥狀體征評分明顯低于對照組(P<0.01)，但治療4wk后，兩組患者的癥狀體征評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液能明顯縮短角膜上皮愈合時間。

綜上所述，維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液對角膜上皮損傷的治療效果顯著，能夠迅速修復眼表上皮和恢復淚膜的穩(wěn)定，無不良反應(yīng)，利于患者快速地恢復良好的視功能。