黎朝良，童慶華，黃 鵬

(武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院，華中科技大學(xué)協(xié)和江南醫(yī)院，湖北 武漢，430200)

膽囊管的分離解剖是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的關(guān)鍵步驟，其離斷通常是手術(shù)操作取得突破性進(jìn)展的標(biāo)志。雖然LC已成熟并廣泛應(yīng)用，但術(shù)后膽囊管殘端過長、膽囊管殘端結(jié)石等情況仍時有發(fā)生[1-2]，尤其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。膽囊管殘端結(jié)石可直接影響手術(shù)的有效性及術(shù)后患者生活質(zhì)量[3]。因此術(shù)中通過切開膽囊管探查，及時主動地發(fā)現(xiàn)與處理可能存在的膽囊管結(jié)石具有現(xiàn)實(shí)意義。雖然曾有腹腔鏡下探查膽囊管的相關(guān)報道[4]，但對于探查的方法與技巧尚缺乏系統(tǒng)性的分析與評價。本研究回顧性分析197例LC術(shù)中行膽囊管切開探查患者的臨床資料，結(jié)合手術(shù)錄像等，對比分析術(shù)中膽囊管切開探查的方法與技巧，以進(jìn)一步提高LC的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石膽囊炎；術(shù)中行LC及膽囊管切開探查；術(shù)后病理診斷為膽囊良性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹部手術(shù)史或肝硬化；術(shù)中經(jīng)膽囊管行膽總管探查；術(shù)中膽總管切開探查；術(shù)后病理為膽囊惡性腫瘤性病變。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，回顧分析2017年4月至2019年2月共197例LC術(shù)中行膽囊管切開探查患者的臨床資料。術(shù)前患者均有右上腹部疼痛史，術(shù)前均經(jīng)腹部彩超檢查診斷為膽囊結(jié)石膽囊炎。根據(jù)膽囊管切開方法分為膽囊管橫向切開組(n=100例，橫向組)與膽囊管T形切開探查組(n=97，T形組)，兩組患者臨床資料見表1。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)三孔法操作，必要時加做第四孔(手術(shù)均由同一術(shù)者操作)。(1)膽囊三角較清晰時，先以Rouviere溝為解剖參照，在其平面以上游離膽囊后三角漿膜[5]，再解剖膽囊前三角，充分敞開膽囊前后三角，明確其內(nèi)有無膽管、血管等結(jié)構(gòu)解剖變異(期間遇膽囊血管用Hem-o-lok夾閉，夾閉前將膽囊動脈適當(dāng)向近心端分離，以利后期精細(xì)化處理膽囊管)。分離鉗結(jié)合電鉤電凝，進(jìn)一步精細(xì)化清理膽囊管表面的脂肪組織、纖維條索或粘連帶。確認(rèn)膽囊三角各組成結(jié)構(gòu)無誤后，靠近膽囊頸側(cè)用Hem-o-lok夾閉膽囊管。盡量充分顯露膽囊管全程，距匯合部1.5～2.0 cm橫向剪開膽囊管，剪開幅度視術(shù)中膽囊管具體情況而定(圖1)，如實(shí)施T形切開，則再經(jīng)膽囊管橫向切開部向膽囊管匯合部方向縱向剪開5～10 mm，具體剪開長度依據(jù)術(shù)中膽囊管實(shí)際情況而定(圖2)。用分離鉗由膽囊管與膽總管匯合部開始向膽囊頸方向輕柔擠壓，結(jié)石或粘稠膽泥可隨膽汁一同被擠出，結(jié)石較大或嵌頓時，進(jìn)一步縱向切開膽囊管后可將結(jié)石擠出(圖3)，反復(fù)推擠膽囊管2～3次，膽汁自膽囊管切開處自然順暢流出，提示膽囊管通暢，讓膽汁自行外流至小紗布1 min左右，以充分沖刷膽囊管，距匯合部約5 mm處用Hem-o-lok夾閉膽囊管后剪斷。(2)膽囊壺腹部不能提起，其形態(tài)位置明顯改變，膽囊三角粘連致解剖結(jié)構(gòu)不易辨別或顯露時，可逆行或順逆結(jié)合游離膽囊直至膽囊三角，鈍銳結(jié)合法松解膽囊三角粘連，直至膽囊三角可完整顯露[6]，然后按上述方法精細(xì)化游離并探查膽囊管；如遇膽囊炎癥改變顯著、膽囊三角致密粘連、膽囊壺腹結(jié)石嵌頓等，上述方法仍不能使膽囊管顯露，可直接切開膽囊壺腹近端，以切開的膽囊壺腹內(nèi)壁為解剖參照，尋找并游離膽囊管，再切開膽囊管探查(圖4)。(3)分離解剖過程中高度懷疑膽囊管存在變異時，切開膽囊管前需確認(rèn)膽囊管為膽囊與膽總管之間相連的唯一結(jié)構(gòu)，如上述方法均未能辨清膽囊管走行，可逆行游離膽囊，辨清膽囊管匯合部位后再實(shí)施膽囊管切開探查。膽囊管匯合至膽總管左側(cè)時無需完全分離至其匯合部，可先夾閉膽囊頸側(cè)膽囊管，切開膽囊管，用分離鉗由匯合部或膽總管開始向膽囊管切開部位試夾，無結(jié)石擠出，無張力狀態(tài)下可見膽汁由切開部位流出，確認(rèn)膽囊管內(nèi)無結(jié)石殘留，即可夾閉膽囊管[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 膽囊分離解剖順序，術(shù)中膽囊減壓例數(shù)，膽囊破裂例數(shù)(不含膽囊減壓病例及主動切開膽囊壺腹病例)，術(shù)中并發(fā)癥(膽囊動脈出血、膽囊管表面出血)，膽囊管解剖變異情況，膽囊管探查結(jié)果，手術(shù)時間，術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后病理等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組計量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，兩組計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

197例均完成腹腔鏡膽囊管切開探查與膽囊切除術(shù)，其中經(jīng)膽囊壺腹切開探查膽囊管分別有5例、6例(P>0.05)，兩組術(shù)中膽囊分離解剖順序的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中膽囊動脈出血分別有6例、5例(P>0.05)，膽囊管表面出血分別有7例、8例(P>0.05)，術(shù)中均無膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)中膽囊管與膽囊動脈均分別用Hem-o-lok夾閉。橫向切開組與T形切開組中膽囊管與肝總管大致正常匯合分別有98例與94例。橫向組與T形組術(shù)中探查陽性率、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、胃腸功能恢復(fù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。橫向組術(shù)后戳孔感染1例，T形組肺部感染2例，兩組術(shù)后均無黃疸、膽漏、膽囊管殘端結(jié)石發(fā)生，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間、術(shù)后膽囊病理結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組腹腔引流管均于術(shù)后1～2 d拔除。兩組術(shù)中解剖情況、探查結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病理及恢復(fù)指標(biāo)見表2。

組別性別(n)男女年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)合并基礎(chǔ)疾病(n)慢性支氣管炎2型糖尿病高血壓冠心病陳舊性腦梗塞合并急性胰腺炎(n)橫向組435750.0±23.426.7±4.54910718T形組395855.6±21.827.8±3.71108529t/χ2值0.161.701.870.420.09P值0.690.090.060.520.77

組別經(jīng)膽囊壺腹切開探查(n)膽囊壺腹結(jié)石嵌頓(n)膽囊分離解剖順序(n)逆行游離順逆結(jié)合游離順行游離術(shù)中膽囊穿刺減壓(n)術(shù)中膽囊發(fā)生破裂(n)橫向組5181835471511T形組6213048192013t/χ2值0.130.414.474.2416.611.060.27P值0.720.520.040.04<0.0010.300.61

續(xù)表2

續(xù)表2

組別術(shù)中失血量(mL)手術(shù)時間(min)術(shù)后并發(fā)癥(n)戳孔感染肺部感染胃腸功能恢復(fù)時間(h)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后病理(n)急性膽囊炎慢性膽囊炎急性發(fā)作慢性膽囊炎橫向組15.50±10.3063.50±16.801022.51±7.234.38±1.05201961T形組18.10±11.2065.6±18.500220.82±5.544.25±0.78262546t/χ2值1.700.830.371.840.982.451.303.86P值0.090.410.540.060.330.120.250.06

3 討 論

膽囊管內(nèi)的Heister瓣分布在其管腔內(nèi)并呈傾斜狀態(tài)[7]，結(jié)石容易滯留此處且不易被發(fā)現(xiàn)。術(shù)前無MRCP等影像檢查提示存在膽囊管結(jié)石時，LC術(shù)中操作重點(diǎn)往往主要集中在膽囊管的安全離斷，而對其內(nèi)可能存在的結(jié)石關(guān)注較少，尤其初學(xué)者、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。LC術(shù)中膽管損傷的預(yù)防與處理一直是關(guān)注的焦點(diǎn)[8-9]，為預(yù)防膽管損傷，有時靠近膽囊頸離斷膽囊管。然而，此舉可能導(dǎo)致膽囊管殘端結(jié)石、膽囊管殘端過長。在理想的情況下，膽囊管殘端不應(yīng)超過0.5 cm[1]，殘留長度≥1 cm時被認(rèn)為膽囊管殘端過長[1,10]。有研究報道，膽囊結(jié)石患者行LC時，術(shù)中膽囊管探查發(fā)現(xiàn)有約15%的病例存在膽囊管結(jié)石[3,11]，30%的膽囊切除術(shù)后綜合征患者存在殘留膽囊管結(jié)石[10]，膽囊管殘端結(jié)石可導(dǎo)致術(shù)后反復(fù)腹痛、胰腺炎、殘端癌變等[12-13]。因此，加強(qiáng)對膽囊管的分離解剖，術(shù)中常規(guī)實(shí)施膽囊管切開探查是十分必要的。膽囊三角的安全解剖是腹腔鏡膽囊管切開探查的前提，預(yù)防與避免膽管損傷貫穿手術(shù)操作的全過程。橫向切開組主要先順行解剖膽囊三角并游離膽囊管至匯合部，而T形切開組則主要以逆行與順逆結(jié)合的順序游離膽囊，兩組分離解剖順序的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這可能與T形切開更強(qiáng)調(diào)膽囊管的全程解剖與顯露有關(guān)，同時也表明，逆行或順逆結(jié)合游離膽囊更利于安全地顯露膽囊管全程。膽囊管結(jié)石術(shù)前診斷率低[14]，且膽囊管未夾閉前，術(shù)中膽囊內(nèi)結(jié)石隨時可能進(jìn)入膽囊管。兩組術(shù)前診斷膽囊管結(jié)石僅7例(3.6%)，而術(shù)中探查共發(fā)現(xiàn)并處理膽囊管結(jié)石或膽泥26例(13.2%)，且兩組術(shù)后均無殘留膽囊管結(jié)石，這表明，發(fā)現(xiàn)與處理膽囊管結(jié)石的關(guān)鍵是術(shù)中常規(guī)切開膽囊管探查，此舉不僅可處理隱匿于膽囊管內(nèi)的結(jié)石，還可最大限度地預(yù)防結(jié)石殘留于膽囊管，進(jìn)一步提高了手術(shù)的有效性與安全性。

圖1 膽囊管橫向切開 圖2 膽囊管T形切開

圖3 T形切開后，推擠出結(jié)石 圖4 膽囊三角區(qū)域致密粘連，切開膽囊壺腹前壁，以壺腹內(nèi)壁為解剖參照，尋找、游離并探查膽囊管

膽囊動脈與膽囊管表面出血是影響膽囊三角安全解剖及膽囊管切開探查的重要因素。在膽囊管切開探查前，需適當(dāng)游離膽囊動脈并夾閉，以減少出血的發(fā)生。但膽囊管形態(tài)與走向均變化不定，切開前需進(jìn)一步精細(xì)化解剖膽囊管并顯露其全程。嘗試多種方法均未能有效顯露與分離膽囊管時，可主動切開膽囊壺腹遠(yuǎn)端，本組共9例逆行游離至膽囊壺腹后，膽囊三角仍未能完整顯露與解剖，遂切開膽囊壺腹，以壺腹管腔為解剖參照，順利找到膽囊管并將其安全地顯露與游離(圖4)。脂肪組織下方緊貼膽囊管表面常有細(xì)小動脈分支，有研究報道，膽囊管表面細(xì)小動脈分支常發(fā)自膽囊動脈[15]。因此，精細(xì)化處理膽囊管、切開膽囊管時，其表面及斷面常會出現(xiàn)不同程度的滲血，甚至活動性出血，紗布壓迫多能止血，此時不宜用電鉤電凝止血，電凝時膽囊管斷面會發(fā)生皺縮結(jié)痂而封閉其管腔。如切開斷面出現(xiàn)明顯的活動性出血，表明還有緊貼膽囊管走行的膽囊動脈分支，此時用分離鉗夾住膽囊管遠(yuǎn)端即可控制出血，小紗布清理術(shù)野后找到出血血管斷面，用電鉤尖端輕輕點(diǎn)觸血管斷端即可止血，探查結(jié)束后用Hem-o-lok將血管連同膽囊管一起夾閉，徹底止血。需要指出的是，雖然T形切開的范圍與幅度均較橫向切開大，但兩組術(shù)中膽囊動脈出血及膽囊管表面出血的發(fā)生率均無明顯差異(P>0.05)，表明T形切開并不增加術(shù)中出血的風(fēng)險，這可能主要與膽囊切開前妥善、精細(xì)化處理膽囊管有關(guān)。

膽囊管切開時，切開幅度依據(jù)術(shù)中膽囊管的具體情況而定，避免將膽囊管完全剪斷。膽囊管粗短或膽囊管全程顯露困難時，優(yōu)先考慮橫向切開探查，而T形切開主要適于較長的膽囊管或膽囊管結(jié)石嵌頓，結(jié)石不易擠出時，或橫向切開后，膽囊管膽汁流出不暢或結(jié)石仍推擠困難。橫向切開組與T形切開組膽囊管切開探查陽性率無明顯差別(P>0.05)，術(shù)中均無膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)后均無膽囊管殘端結(jié)石，表明橫向切開與T形切開探查膽囊管對于預(yù)防與處理術(shù)中膽囊管可能存在的結(jié)石均是安全、有效的。兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能提示只要充分的精細(xì)化游離解剖膽囊管，T形切開并未明顯增加手術(shù)時間，反而將不易取出的膽囊管結(jié)石可能變得相對容易取出，從而縮短了手術(shù)時間。切開前適當(dāng)調(diào)整膽囊位置，以免膽囊管扭轉(zhuǎn)。剪開時左手需控制好牽拉的張力，防止膽囊管撕脫，同時剪開方向應(yīng)注意盡量與膽囊管長軸保持一致，以利膽汁排出。

總之，無論是膽囊管橫向切開抑或T形切開探查，其目的均是確保膽囊管殘端內(nèi)無結(jié)石殘留。因此，兩種探查方法的應(yīng)用并無嚴(yán)格區(qū)別，其應(yīng)用應(yīng)依據(jù)術(shù)中膽囊管的具體情況而定。