李智，郭金娟，董潔，孫增先

隨著人們生活水平的提高、人口老齡化的加速以及人均平均壽命的延長，慢性病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，有高血脂、高血壓、高血糖的“三高”人群也在不斷增加。高血脂是由食物中脂肪、膽固醇類物質(zhì)吸收過多或排泄過少而引起的血液中血脂濃度過高，血液變黏稠的一種代謝異常綜合征[1]。我國血脂異常人群已達(dá)到1.6億，血脂控制達(dá)標(biāo)率僅為26.5%[2]。其中，高血脂引起的動(dòng)脈粥樣斑塊及血栓性并發(fā)癥是致死致殘的主要原因。因此，合理選擇降脂藥物，有效控制血脂水平，使病人以最少的費(fèi)用獲得最佳療效，已成為醫(yī)藥工作者關(guān)注的熱點(diǎn)之一。目前臨床廣泛使用的調(diào)脂藥物為阿托伐他汀，是新一代的羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，不僅能降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，減少低密度脂蛋白的生成[3]，還能縮小斑塊內(nèi)脂核，減少斑塊表面張力，增加內(nèi)皮細(xì)胞，穩(wěn)固斑塊纖維帽，最大限度地穩(wěn)定斑塊并使其退縮[4]。因此，它成為高脂血癥病人常用的降脂藥物之一。本研究通過分析連云港市第一人民醫(yī)院2016年7—12月阿托伐他汀在住院病人中的使用情況，以此了解院內(nèi)降脂藥物的使用趨勢，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料通過使用醫(yī)院信息系統(tǒng)和病例管理資料，收集 2016年7—12月連云港市第一人民醫(yī)院住院病人中應(yīng)用降脂藥阿托伐他汀的病人信息，以及阿托伐他汀的種類、規(guī)格、用法用量、藥品單價(jià)、消耗數(shù)量和療程等信息。本研究經(jīng)連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2方法利用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的限定日劑量(DDD)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。DDD值指某一特定藥物為治療主要適應(yīng)證而設(shè)定的用于成人的平均日劑量。參考《新編藥物學(xué)》(第17版)[5]及《中國藥典》(2015年版)[6]規(guī)定的日劑量來確定，文獻(xiàn)未收載藥品依據(jù)藥品說明書和臨床用藥來確定劑量。

1.2.1 用藥頻度(DDDs) 以DDD值為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算DDDs。DDDs=藥品總消耗量/該藥的DDD值，DDDs越大說明此藥品應(yīng)用頻率越高，反映臨床對(duì)該藥存在一定用藥傾向或習(xí)慣。

1.2.2 日均費(fèi)用(DDC) DDC=為某藥的總金額(元)/該藥的DDDs。DDC是從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析的藥物利用指標(biāo)，用以衡量藥物是否經(jīng)濟(jì)實(shí)用，以及該地區(qū)可接受水平。DDC越小，說明該藥越便宜，給病人造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越小；DDC越大，說明該藥越貴，給病人造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越大，可接受水平低。

2 結(jié)果

2.1一般資料的比較2016年7—12月連云港市第一人民醫(yī)院住院病人共39 327例，其中使用阿托伐他汀者2 302例(5.85%)。2 302例病人中，男性1 409例(61.21%)，女性893例(38.79%)。年齡范圍為1～98歲，年齡為(67.80±12.58)歲。其中20～40歲者49例(2.13%)，>40～60歲者548例(23.81%)，>60～80歲者1 356例(58.91%)，>80歲者349例(15.16%)。因此服用阿托伐他汀的人群主要集中在>60～80歲年齡段。

2.2疾病種類的比較應(yīng)用阿托伐他汀病人的疾病種類見表1，其中梗死包括心肌梗死、腦梗死、腦栓塞等梗塞性疾病，缺血包括后循環(huán)缺血、短暫性腦缺血、缺血性心肌病等，腎疾病包括腎功能不全、尿毒癥、腎功能衰竭等腎臟疾病，肺部疾病包括肺部感染、慢性阻塞性肺病(COPD)等。

表1 使用阿托伐他汀的病人所患疾病種類

注：梗死包括心肌梗死、腦梗死、腦栓塞等梗塞性疾病，缺血包括后循環(huán)缺血、短暫性腦缺血、缺血性心肌病等，腎疾病包括腎功能不全、尿毒癥、腎功能衰竭等腎臟疾病，肺部疾病包括肺部感染、慢性阻塞性肺病等

使用阿托伐他汀治療的病人中，所患疾病最多的是梗塞性疾病和冠心病，其次是缺血性疾病、糖尿病、肺部疾病、心絞痛、腎臟疾病和高血壓。

2.3應(yīng)用阿托伐他汀的科室分布應(yīng)用阿托伐他汀病人的科室分布見表2。使用阿托伐他汀較多的科室依次是心血管內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科，使用量較大。這與應(yīng)用阿托伐他汀病人所患的疾病種類有關(guān)。高血脂常常伴發(fā)或?qū)е碌男募」Ｋ?、冠心病、腦梗死和腦缺血等屬于心血管內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科的病種。

表2 應(yīng)用阿托伐他汀的科室分布

2.4藥物使用情況阿托伐他汀的種類有阿托伐他汀鈣片(商品名：立普妥，規(guī)格：20 mg，輝瑞制藥有限公司,批號(hào)20180730)和阿托伐他汀鈣膠囊(商品名：尤佳，規(guī)格：20 mg，河南天方藥業(yè)股份有限公司,批號(hào)180810055)。2 302例病人中，使用阿托伐他汀鈣片有2 116例(92%)，阿托伐他汀鈣膠囊有186例(8%)。

2.4.1 藥物的用法用量 阿托伐他汀的使用方法均為口服，絕大多數(shù)為1次/天使用，其中有3例3次/天使用、1例2次/天使用、1例隔日1次使用。根據(jù)阿托伐他汀的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，平均血漿消除半衰期約為14 h，因其活性代謝產(chǎn)物的作用，對(duì)HMG-CoA還原酶的半衰期約20～30 h。阿托伐他汀應(yīng)該1次/天給藥，可在一天內(nèi)的任何時(shí)間一次服用，并不受進(jìn)餐時(shí)間影響。因此，一天多次使用及隔日一次使用均為用法不合理。

阿托伐他汀的單次用藥劑量大多為10、20、40、80 mg，但在統(tǒng)計(jì)過程中，2 302例病人有2例單次用藥劑量為5 mg。按照說明書，阿托伐他汀的起始劑量為10 mg，按照血脂水平，劑量可增至每天80 mg，因此，阿托伐他汀單次劑量5 mg為用量不適宜。

2.4.2 藥物的用藥療程 阿托伐他汀鈣片用藥療程為1～151 d，平均療程為7 d。阿托伐他汀鈣膠囊用藥療程為1～69 d，平均療程為8 d。阿托伐他汀不僅控制血脂水平，還能穩(wěn)定斑塊，在病人用藥過程中，應(yīng)定期復(fù)查肝功能，若無不良反應(yīng)，應(yīng)堅(jiān)持長期服用，減少心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.5藥物利用指標(biāo)評(píng)價(jià)阿托伐他汀的總消耗量、總金額、DDD值、DDDs、DDC見表3。2016年7—12月阿托伐他汀鈣片的總消耗量和總金額都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于阿托伐他汀鈣膠囊。根據(jù)DDDs比較，阿托伐他汀鈣片的使用頻率最高。說明臨床醫(yī)生更傾向于使用阿托伐他汀鈣片，這與它的藥物療效確定、藥品安全可靠密切相關(guān)。根據(jù)DDC比較，阿托伐他汀鈣片的DDC高于阿托伐他汀鈣膠囊，表明阿托伐他汀鈣片的價(jià)格較高，但跟它的療效相比，在病人可接受的水平范圍內(nèi)，因此用藥頻度DDDs仍高，為應(yīng)用最為廣泛的藥品之一。但由于其價(jià)格一直是重點(diǎn)問題，近幾年不斷有新的降脂藥品上市，也使得其DDDs逐年下降。

表3 阿托伐他汀的藥物利用指標(biāo)比較

3 討論

本研究統(tǒng)計(jì)分析了連云港市第一人民醫(yī)院2016年7—12月住院病人中使用阿托伐他汀的病人基本情況和藥物使用情況。使用阿托伐他汀的病人年齡為(67.80±12.58)歲。肖強(qiáng)[7]研究了年齡因素對(duì)高血脂的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)60歲組和70歲組的病人更易患高血脂。隨著年齡增長，人體機(jī)能進(jìn)行性減退，在內(nèi)分泌激素影響下，人體脂肪重新分布。加上體力活動(dòng)減少、膳食結(jié)構(gòu)的不合理，導(dǎo)致60～80歲的人群更易患高脂血癥[8-9]。使用阿托伐他汀的病人中男性高于女性。這與男性的生活方式更易得高脂血癥有關(guān)。吸煙可增加血漿三酰甘油(TG)水平，與正常人平均值相比，可使血漿TG水平升高9.1%[10]。乙醇可以抑制脂肪酸氧化、增加TG的合成，導(dǎo)致TG增高[11]。

使用阿托伐他汀的病人中主要以心腦血管疾病居多，但肺部疾病、腎臟疾病也多常見。COPD病人與血脂代謝異常有一定的關(guān)聯(lián)。趙華昌等[12]研究表明COPD組較正常對(duì)照組的TG、總膽固醇(TC)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)升高。這與脂類在肺臟中可進(jìn)行氧化、酯化、貯存，并能合成磷脂、TG、脂肪酸等有關(guān)[13]。腎臟疾病病人也常伴有動(dòng)脈粥樣硬化與脂代謝紊亂。有研究表明[14]，慢性腎功能不全病人血清同型半胱氨酸(Hcy)和血脂水平明顯高于健康對(duì)照組，而Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。周春娟[15]研究表明他汀類藥物能有效降低急性冠脈綜合征并腎功能不全病人脂代謝水平，且大劑量他汀類藥物降脂效果更佳。

我院目前有兩種阿托伐他汀制劑，一種是進(jìn)口的阿托伐他汀鈣片，一種是國產(chǎn)的阿托伐他汀鈣膠囊。阿托伐他汀鈣片的用藥金額和DDDs均較高，DDC也較高。表明阿托伐他汀鈣片的療效和安全性深得臨床醫(yī)生及病人的認(rèn)同。隨著2016年藥品零差價(jià)施行后，DDC下降，使病人的接受度提高，但是建議臨床醫(yī)生在藥物療效相同的情況下考慮病人的經(jīng)濟(jì)情況，給經(jīng)濟(jì)困難的病人選用國產(chǎn)藥為佳，以降低病人用藥的DDC。

阿托伐他汀是第三代他汀類降脂藥，它的療效比瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等其他他汀類強(qiáng)。阿托伐他汀還能明顯改善內(nèi)皮脫落，平滑肌的排列、增生及壞死，斑塊內(nèi)出血、鈣化及泡沫細(xì)胞形成等[16]。在肯定療效的同時(shí)，阿托伐他汀的不良反應(yīng)也應(yīng)被重視，主要是他汀類相關(guān)肌病和肝功能異常等。肌病表現(xiàn)為肌肉疼痛或肌肉無力，伴有肌酸磷酸激酶升高，少數(shù)可發(fā)展為橫紋肌溶解癥，進(jìn)一步發(fā)生腎功能衰竭和肌紅蛋白尿。在阿托伐他汀使用過程中要監(jiān)測血肌酸激酶水平和肝功能指標(biāo)，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)減量或停藥。

綜上所述，通過對(duì)院內(nèi)阿托伐他汀的臨床應(yīng)用分析，了解阿托伐他汀的使用情況。對(duì)藥物利用指標(biāo)評(píng)價(jià)與分析，表明阿托伐他汀鈣片在院內(nèi)應(yīng)用廣泛，占據(jù)市場的主導(dǎo)地位。在本次統(tǒng)計(jì)過程中，發(fā)現(xiàn)有用法用量不適宜的情況，提醒臨床醫(yī)生在使用過程中應(yīng)注意合理用藥，防止藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。