吳一鳴,謝鵬程

在硬膜外麻醉穿刺時，當(dāng)硬膜外導(dǎo)管準(zhǔn)確置入硬膜外腔后用無菌注射器回抽，由于機(jī)體內(nèi)與外部環(huán)境的溫差原因可引起導(dǎo)管內(nèi)壁近皮膚段出現(xiàn)水汽凝集呈毛玻璃樣改變的現(xiàn)象稱之為霧氣現(xiàn)象(全身麻醉氣管插管完成后，在呼氣相導(dǎo)管內(nèi)壁由于相同的原因也會產(chǎn)生霧氣現(xiàn)象)[1]，而硬膜外導(dǎo)管誤入其他部位時卻不能觀察到此改變。既往霧氣現(xiàn)象研究均以臨床觀察為主，未見動物實(shí)驗。本研究于2015年4月至2016年5月通過實(shí)驗犬證實(shí)硬膜外腔霧氣現(xiàn)象具有導(dǎo)管定位的特異性，可作為判斷硬膜外腔穿刺置管成功與否的重要標(biāo)準(zhǔn)。

1 材料與方法

1.1實(shí)驗動物實(shí)驗用成年雄性比格犬8只，體質(zhì)量15～18 kg，均為健康犬，購自上海市農(nóng)學(xué)院動物實(shí)驗中心。本動物實(shí)驗已通過上海市浦東醫(yī)院倫理委員會審查，動物實(shí)驗處置符合倫理學(xué)原則。實(shí)驗動物合格證號：SCXK(滬)2012-0005，實(shí)驗動物使用許可證號：SYXK(滬)2015-0001。

1.2實(shí)驗器械和藥物器械：一次性硬膜外穿刺包(型號：AS-E，駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司)、Vivid i便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用電氣公司，)、 InfinityKappa型醫(yī)療監(jiān)護(hù)儀(Drager醫(yī)療設(shè)備有限公司)。藥品：無水硫酸銅粉末(亞泰聯(lián)合化工,規(guī)格:按硫酸銅計算500 g，批號：20140829)、鹽酸利多卡因注射液(迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格:5 mL∶0.1 g，批號：14122702)、鹽酸氯胺酮注射液(恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格:2 ml∶0.1 g,批號：KH071001)。

1.3實(shí)驗方法無水硫酸銅粉末涂抹硬膜外導(dǎo)管內(nèi)壁，根據(jù)無水硫酸銅具有遇水變藍(lán)的特性，判斷有無霧氣現(xiàn)象。實(shí)驗犬入室后常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈通路,氯胺酮1 mg/kg靜脈推注，待實(shí)驗犬停止掙扎后將其取弓背左側(cè)臥位。常規(guī)消毒鋪巾，2%鹽酸利多卡因3 mL局部皮膚浸潤麻醉。超聲探頭為：頻率12 MHz，類型凸陣。超聲引導(dǎo)下在L7-S1間隙行硬膜外穿刺。硬膜外導(dǎo)管依次置入低回聲的皮下脂肪、中等回聲的肌肉層、高回聲的韌帶層和低回聲的硬膜外腔，依據(jù)超聲圖像的不同顯像分別加以識別。皮下脂肪層：緊貼完整的皮膚線以下，厚約1 cm低回聲均勻分布的組織；肌肉層：為中等回聲分布，切換縱軸和橫軸，可見成束的肌肉結(jié)構(gòu)；韌帶層：呈現(xiàn)稍高回聲厚約0.5 cm的薄層組織，其上下端均附著于高回聲的骨組織；硬膜外腔：為一管狀中空低回聲圖像，四周均被高回聲的骨性結(jié)構(gòu)環(huán)繞。穿刺針每進(jìn)入一層組織，均嘗試置入硬膜外導(dǎo)管1 cm并同時用無菌注射器回抽觀察導(dǎo)管內(nèi)壁近皮膚段有無變色。待回抽無菌注射器觀察到導(dǎo)管變色后，提示硬膜外導(dǎo)管已進(jìn)入硬膜外腔，超聲定位再次確認(rèn)位置后置入硬膜外導(dǎo)管4 cm并固定。待實(shí)驗犬四肢恢復(fù)自主活動后通過留置硬膜外導(dǎo)管注入1%鹽酸利多卡因3 mL，5 min之后確定無腰麻征象時追加3 mL，10 min后根據(jù)是否出現(xiàn)硬膜外阻滯效果來最終確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管是否位于硬膜外腔。

2 結(jié)果

8條實(shí)驗犬在硬膜外穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后置管并回抽，導(dǎo)管內(nèi)的指示劑全部變成藍(lán)色。注入局麻藥10 min后后肢出現(xiàn)硬膜外阻滯效果，提示通過指示劑變色能夠確定硬膜外導(dǎo)管已經(jīng)成功置入硬膜外腔。在超聲的定位下，硬膜外導(dǎo)管置入皮下脂肪、肌肉層和韌帶層注射器回抽指示劑均未變色，提示當(dāng)指示劑未變色時，導(dǎo)管則未到達(dá)硬膜外腔。

3 討論

臨床上硬膜外麻醉穿刺置管成功后，注射器導(dǎo)管回抽會觀察到導(dǎo)管內(nèi)壁近皮膚段出現(xiàn)霧氣現(xiàn)象。有學(xué)者曾報道臨床工作中觀察到的霧氣現(xiàn)象[2-4],但對霧氣現(xiàn)象是否是導(dǎo)管置入硬膜外腔的獨(dú)特現(xiàn)象，或者導(dǎo)管置入其他部位有無可能也會產(chǎn)生霧氣現(xiàn)象并沒有做進(jìn)一步研究。由于人體研究的局限性，動物實(shí)驗已成為臨床研究的重要補(bǔ)充和條件[5]。

本實(shí)驗在B超引導(dǎo)下對實(shí)驗犬實(shí)施硬膜外穿刺置管，能夠準(zhǔn)確定位穿刺針依次通過皮下脂肪層、肌肉層、韌帶層和硬膜外腔[6-7]。因硬膜外導(dǎo)管內(nèi)壁已涂抹顯色劑，通過回抽無菌注射器可直觀地觀察到導(dǎo)管內(nèi)壁無水硫酸銅粉末是否產(chǎn)生遇水變藍(lán)現(xiàn)象，明確判斷有無霧氣現(xiàn)象。通過超聲精準(zhǔn)定位，當(dāng)硬膜外導(dǎo)管置入皮下脂肪層、肌肉層和韌帶層時，使用無菌注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)壁顯色劑沒有變色，提示無霧氣現(xiàn)象產(chǎn)生。當(dāng)超聲定位硬膜外導(dǎo)管已成功置入到硬膜外腔后回抽，均觀察到導(dǎo)管內(nèi)壁顯色劑由白色變成藍(lán)色，提示有霧氣現(xiàn)象產(chǎn)生。硬膜外腔是由一層致密的纖維組織膜組成的一個容量約為100 mL的潛在腔隙，硬膜外腔呈負(fù)壓狀態(tài)[8]，當(dāng)硬膜外穿刺針穿破硬脊膜與外界相通后外界空氣被吸入硬膜外腔，由于硬膜外腔的致密結(jié)構(gòu)導(dǎo)致吸入的空氣短時間內(nèi)變暖但不能被機(jī)體組織吸收[9]。硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外腔后將熱空氣回抽入導(dǎo)管時被壓縮和冷卻，在導(dǎo)管內(nèi)壁凝集成水汽產(chǎn)生霧氣現(xiàn)象[10]。本實(shí)驗中在穿刺路徑中的其他部位之所以沒觀察到霧氣現(xiàn)象，原因就是這些組織均不存在處于負(fù)壓狀態(tài)下的腔隙,外界空氣無法被吸入體內(nèi)[11]。本實(shí)驗通過霧氣現(xiàn)象判斷導(dǎo)管位于硬膜外腔后，又通過硬膜外導(dǎo)管注入局麻藥均出現(xiàn)硬膜外麻醉的阻滯效果，進(jìn)一步證實(shí)了硬膜外導(dǎo)管位于硬膜外腔，且硬膜外腔霧氣現(xiàn)象具有特異性，可作為判斷硬膜外導(dǎo)管位置的重要標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，“霧氣現(xiàn)象”引起的顯色劑變色在判斷硬膜外穿刺成功與否的過程中比較直觀明確。但目前市場上并無涂抹顯色劑的硬膜外導(dǎo)管產(chǎn)品，今后是否可以找到一種安全無毒的遇水變色的顯色劑涂抹在硬膜外導(dǎo)管中，可以更方便地觀察霧氣現(xiàn)象，還需要做進(jìn)一步的研究。